《邢斌医师在第二届扶阳论坛上的发言――岐黄论坛(完整版)实用资料.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《邢斌医师在第二届扶阳论坛上的发言――岐黄论坛(完整版)实用资料.doc（553页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、邢斌医师在第二届扶阳论坛上的发言岐黄论坛（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑 完整版实用资料，欢迎下载）邢斌医师在第二届扶阳论坛上的发言我在第二届扶阳论坛上的发言邢斌各位老师,下午好,刚才湛总的讲话非常热情洋溢,他其中讲到了缘分二字,我呢,也想谈谈缘分。这个缘分首先是由于中华中医药学会举办了这样一个论坛,我才有缘分和大家坐在一起交流讨论。第二个缘分是由于我在2001年的时候,开始着手研究附子,在2006年12月的时候出版了危症难病倚附子这本书,由于这本书的因缘,使得我有机会和大家坐在一起讨论关于附子的运用的一些问题。所以,我首先想谈谈我为什么会去研究附子。这里,就要着重提一下问题意识,我觉
2、得这个问题意识非常重要。但是,在我们中国的大学里,特别是中医院校的大学教育里,这个问题意识越来越没有了,现在的大学教育,我有的时候感觉似乎退化为中学教育了。中医院校的老师,照本宣科的很多,然后学生呢,被动接受的很多,他们没有自己的问题意识。比如,为什么要学中医?中医到底讲些什么东西?将来他准备怎么做中医?他没有这个想法,没有问题意识。只是一味地应付考试,这样的学生,怎么可能接中医的班?而我们的老师是这样子教学生,从书本到书本,只是记忆知识,为考试而教学,对学生的心灵毫无触动。这对我们的中医事业是非常不利的。所以问题意识,我觉得非常重要。这里,我想举大家熟悉的祝味菊先生为例子。祝味菊先生也有他的
3、问题意识。他是1884年生,1951年逝世的,主要是生活在20世纪的上半叶。当时中医是一个什么环境,什么背景?和整个中国文化一样,当时西方文化在中国日益兴盛,而中国传统文化日渐衰弱,是这样一个背景。那么,西医学也是日渐地强盛,中医学日渐衰落。作为一个中医人来说,他势必会问一问,中医到底有没有疗效?中医和西医比起来到底有些什么差别?中医今后到底应该怎么发展?其实,这些个问题是在今天我们仍然应当问的,应当想一想的。祝味菊先生由于有这样的问题意识,又经过他数十年不断求索,终于成为一代大家。所以,问题意识之所以重要,就重要在它是人们不断求索的原动力。我,除上述问题外,还有自己的问题意识。就是我一直在想
4、,从读大学的时候我就一直在想,中医到底是怎么看病的?这是我的问题意识。这个问题可以从理论上,可以从临床上,可以从文献上去研究它。这就涉及临床思维,诊法,辨证辨证当中呢,我觉得一般的辨证并不难,难就难在对于寒热的辨证上,寒热有真假,有夹杂,这个是非常难辨的接下来还有方剂,还有中药,还有医史,还有各家学说,就是历代名医他们是怎么看病的,他们的临床思维是什么?这些方面都值得去研究。我是1994年读大学,2001年毕业的,在还没毕业的时候,我就开始对附子进行研究,也对祝味菊进行研究。在2003年的时候,对方剂学的理论进行研究。方剂学的理论,其实这几十年来没有什么明显的发展,方剂怎么用,怎么创制方剂,对
5、君臣佐使怎么理解,这些问题都没有很好的发展。我从2003年开始,逐渐对方剂学理论做了一些研究。从2004年又开始对类方进行了研究,中医方剂大辞典里面就有9万多首方剂,那么多方剂,其实都是束之高阁的,我们怎么利用它,怎么学习它?9万多首,不可能一条一条地看,对吧,有什么好办法吗?其实,你如果能够抓住类方的话,也就是组成上具有相似性的方剂的话,你就是一抓一大把,把类方抓住了,肯定是一个高效的、实效的一个研究和学习。在2021年,也就是今年春夏又开始对历代名医的方证和药证进行研究。此外呢,我还临床,和大量读书。临床,从上大学的时候就开始看病,一直到现在。同时还大量读书,做读书笔记。讲这些,是因为这些
6、其实都和“中医到底是怎么看病的”是有关的。有人说我研究的东西杂,不知道我到底是研究什么的,其实我是有个问题意识在里头作为一根主线贯穿着。那么回过头来,讲一讲为什么要研究附子。其实有两方面的原因。第一,附子跟寒热的辨证有关系。你用附子,肯定要是阳虚的人用附子了。那么阳虚,典型的当然好辨识,但是不典型的,也就是真寒假热,和寒热夹杂,这种情况是比较疑难的,这就跟用附子有关系。所以,我研究附子的一个目的是为了研究寒热的辨证。第二,就是在用药上,附子肯定是一味大药。药中四维,张景岳的药中四维里面就有附子。张景岳的药中四维分别是大黄、附子、人参、熟地。陆懋修他说,中药中有四味药能够起死回生,是人参、石膏、
7、大黄、附子。上午吴荣祖老师说到吴佩衡先生写过中药十大主帅,这里面也有附子。我的老师颜德馨教授他曾经跟我说过,他说他年轻的时候,他的老师跟他说,你要成为一个名医你要会用四个药,犀角、羚羊角、附子、大黄。可见这些重要的中药当中,都有附子。所以附子是一味大药,一定要把它学好,把它用好。而且附子呢,还有一个特点,就是它又有毒,又有效,这也是它的魅力所在。正是因为他有毒啊,很多医生都不敢用。所以呢,我觉得这更加是激发我去研究它的一个原因。总之,我和诸位的缘分我刚才说了,一方面是要感谢中华中医药学会,另外一方面呢,跟我从2001年开始研究附子有关。附子的功效、主治和应用指征中医论坛,中医中药,中医学习,中
8、医药大学,临床医学,医案,医书* f a ( l8 I& e3 _4 m2 c1 s1 N O q- p中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书今天首先要谈的是附子的功效、主治和应用指征。这方面的内容,在大会的论文集当中,已经写的比较详细了,我想呢,就没有必要再去念,我想简要地,把一些主要的内容和大家讲一讲。中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书( L: T8 M+ 5 I( G W S& y7 A3 U8 I; s3 a9 D; 7 s中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书我觉得附子的主治,它有一些是确定无疑的,是必须要用
9、的,就是它有回阳救逆的功效,主治亡阳证;还有补火助阳的功效,主治阳虚证;有散寒的功效,主治寒邪入侵,或者是寒从中生的证候;还有呢,就是止痛的作用,对于以疼痛为主要表现的病症起到对症治疗的目的。这些是确凿无疑的,都应当要用,或者是首选,总而言之就是选用的频率是比较高的。此外,它还有祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀的功效。这个呢,在一般的中药学的教材中,或者在一般的医书当中没有提到,实际上如果翻翻古书的话,这些功效应当说也是比较确凿的。在论文集当中,我都做了说明了。比方说,燥湿的作用,附子在这方面的作用应该说也是比较确凿的,体现在两方面:一方面是间接的,在湿证当中,可以考虑用
10、附子,半夏泻心汤里面虽然是没有附子的,里面是有干姜的,但是乌梅丸里面是有附子的,乌梅丸,我也经常把它用于治疗有湿,又有虚,有热又有寒这种错杂的病症,它可以起到燥湿的作用。比方说附子化瘀的作用,也是比较确凿的,在小续命汤等续命汤的类方里面,你可以把附子理解为祛风,也可以把附子理解为化瘀,上海中医药大学的潘华信教授他就是把附子认为有化瘀的作用,他写过一篇文章叫附桂抗瘀血论。实际上在肝病当中,附子也有化瘀作用。在60年代的文献当中,就可以看到有人把附子作为一个向导的药,认为附子能够和其他的药物配合,起到化瘀、通络、入肝经的作用,能够治疗慢性肝病。当然,他不是把附子作用一种主药。7 3 f% N. d
11、( E2 8 j+ r J中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书 m a2 i K/ 6 _1 j: J那么,以上这些作用,我觉得也是比较确凿的,在很多情况下,都可以考虑用附子。第二方面,是附子用于真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚、上热下寒,有引火归原的功效。今天吴荣祖老师讲课时,我问吴老师一个问题,就是吴老师一开始没有谈到阴阳两虚的问题。我觉得,这些方面的辨证,其实是比较疑难的,如果你真的能够把真寒假热辨明白了,把寒热错杂辨明白了,把阴阳两虚辨明白了,把上热下寒都辨明白了,那绝对是一个最高明的医生,因为这是最难辨别的。那么从目前我来讲,我觉得我没有达到这种水平。我觉得很有
12、必要把古今的文献好好梳理一遍,看一看古人对于这些病是怎么看的。而从现有的研究看,我觉得还是比较的含糊,很多问题都没有讲清楚。比方说,我在论文集当中举了一个例子,通脉四逆加猪胆汁汤,其实完全可以有两种理解:你可以说此方治疗阴盛格阳,用猪胆汁,是反佐,但是你换一个角度考虑,你可以认为猪胆汁是益阴,治疗阴阳两虚,阴阳两虚当然也可以最终亡阴亡阳,这两种认识都是讲得通的,对吧?从两种角度去分析它,考虑它都可以,到底是怎么样?伤寒论原文写得比较简单,如果我们能够在临床上认认真真地去观察,古代文献认认真真地去研究,一个医案一个医案地去分析,我觉得这些问题应该能够搞清楚,只是很可惜的是什么呢?很可惜的是从解放
13、以后到现在那么多年,很多我们中医的一些基本工作,都没有好好的去做,这些其实是属于基础性的工作,并不是什么很复杂、很难的事情,但是都没有去做,相反呢,花在一些所谓的高新的实验研究上面,花了很多的精力、时间、经费,实际上这些基本的问题都没有搞清楚,你搞这些实验有什么用呢?肯定是没有用的。中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书8 D# I8 D! : ( s6 W5 , t; n8 d H- i- N t1 e8 k第三方面,是附子用于气虚证、阴虚血亏证、湿热证。它能够助补益药、清热药增效。用于气虚证增效这是肯定的,血虚阴亏证也是有用的。前面的课,吴荣祖老师也讲到的,天一生水
14、,所以阴虚的、血虚的病人也可以用附子。那么湿热证可不可以?有的临床报道当中,也有用附子,为什么呢?从正邪对立的两方面角度去看,患者为什么会生湿热证呢?其实也有他自身亏虚的一面,只是这亏虚的一面因为我们是辨证,是根据他的症状来的,他的亏虚的一面未必非常的显著。就像上午吴老师讲到有潜隐性阳虚。他表现出来的是湿热证,也许同时也有阳虚的一面,或者是正气不足的一面。那么这个时候也可以考虑用附子,所以他可以是补益药、清热药的增效药。但是,这一条并不能说是非常确凿,在什么情况下适合,要各位在临床当中去实验。岐黄中医论坛岐黄传薪火,悬壶济苍生+ S; e D& I- $ U! v+ o: r/ Y! T 第四
15、方面,是关于附子用于热证,有没有双向调节的作用。这种说法呢,我看了很多文献,只有一位老先生,叫金希聪,金先生提出来,附子有双向调节作用。他并不认为附子辛温大热,他的这种说法,可以说是和所有的老中医的观点都不一致。他认为附子并不是辛温大热,附子是双向调节的,附子本身就可以治疗热证,他举了很多例子,这在我的危症难病倚附子这本书里面有介绍,大家可以看一下。但是这种说法,只是一家之言,到底是不是?还有待于临床去检验。b- i9 z3 h9 2 i3 K7 o中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书6 B( c i( , 5 w- v# R; W那么,我们从上述几个方面对附子的功效
16、主治做了一个比较详细的讨论,我还想说一个什么呢,就是附子的应用指征。关于应用指征的问题,有的书会讲,附子的应用指征是什么?这个应用指征被讲得很简单。包括徐小圃,上海用附子的大家,民国时候的大家,他的儿子徐仲才,徐仲才也是用附子的大家,他总结他爸爸的资料,然后说用附子的指征是什么什么。吴佩衡老先生的临床经验,也是这样,他的学生总结,然后也写吴老应用附子的指征是什么什么。但是大家仔细去看一看,这些指征到底是什么呢?其实就是阳虚证的表现,实际上是这么回事吗?难道附子只能治疗阳虚证吗?经过我们前面的讨论可知,附子不仅治疗阳虚证,他还可以祛风、化瘀、行气、化湿,等待,怎么能用阳虚证的表现来代替附子应用的
17、指征呢?实际上这是缩小了附子的应用范围。所以我认为,应用的指征应该是和主治相对应的,不能够笼统地讲。经过我们的讨论,我们知道附子的指征是很广的,所以如果笼统地讲,根本不可能讲清楚。应该是在不同的主治之下,有不同的应用指征。那么这样子才扩大了附子的应用范围。或者说是还原了附子的应用范围。附子的炮制| R+ Q( w2 o. Q5 O& W岐黄中医论坛岐黄传薪火,悬壶济苍生, 3 E$ ! 1 ; f, f! 接下来再讨论一下附子的炮制。在危症难病倚附子这本书里面,关于附子的炮制,讲的很少,最多就是发了发自己的感慨。因为现在,是做临床医生,就管不了炮制。过去医药不分家,现在是医药分家。你做临床医生
18、,你做老师也好,你管不了炮制的事。所以虽然我有自己的一些观点,但是,知难而退,知其不可为也就不为了,很惭愧。后来看到了孙其新老师,他是辽宁的一位老师,写的一篇文章,他用压力锅热压处理来炮制附子,他把黑顺片拿来自己炮制,炮制成安全无毒的药品,然后,还把这个经他处理的附子打成粉,让患者吃散剂,那么这个散剂既安全无毒,又方便,因为附子要先煎,很麻烦,病人也会有疑惑,是不是有毒啊?可不可以吃啊?有很多的想法,那么如果附子是安全,然后又方便的,医生根本没有必要去跟患者说那么多话,避免了患者可能会有的不信任,所以孙其新老师这个工作,我觉得非常了不起。他有探索精神,而且,他是实实在在的去做了。- t/ r#
19、 b: s+ r1 中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书岐黄中医论坛岐黄传薪火,悬壶济苍生1 t4 ?8 b/ 第二是杜厚毅、何家瑜两位老师的工作。这次参加会议,我看到论文集上面有他们的一篇论文,然后我PPT上面就加上去了。这两位老师我觉得也非常了不起,首先是实地调查,然后,也是自己去炮制去加工。总之,上述这三位老师我都非常钦佩。那么在这里,我想简单的介绍一下正规的附子的炮制方法,炮制的实质是什么,以及我的观点。岐黄中医论坛岐黄传薪火,悬壶济苍生. G! d h; * K. P6 y7 4 ! G, v h! d, K$ D9 f# C# o首先是附子的采集。附子在六
20、月的下旬到八月的下旬,在它的道地药材的产地,就是四川的江油,进行采集。这叫泥附子,然后在产地要进行加工,加工的目的实际上主要是一个防腐的作用。因为一下子搜集了很多,不一下子处理,肯定要腐坏。产地上加工,就有盐附子、附子瓣、黑顺片、黄附片、白附片等等。其中共同的工序,都是要把它浸到胆巴和盐巴水当中,胆巴主要是氯化镁,盐巴主要是氯化钠,都要放到这当中浸泡数日。盐附子和后面几种不一样的地方就是它浸泡了,晒干了之后,又通过再次放到盐巴的水里面,再不断地添加食盐,使它结晶,那它没有经过煮、蒸这些工序。而附子瓣也好,黑顺片、黄附片、白附片,除了刚才所说的浸胆之外,它们还都要经过煎啊,煮啊,蒸啊,还有漂啊这
21、些工序,然后还有染色。最后加工好之后呢,就运到各地。各地情况不一样,一种在各地就不再加工了,就把这些加工品直接运用了。还有一种是把这些加工品继续加工炮制,那么就有熟附片、煨附子、炒附片等等。那么,熟附片有两种情况这有不同的说法一种就是把黑顺片、黄附片、白附片都作为熟附片,还有一种是在盐附片的基础上继续加工,继续加工,加工成熟附片。中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书( X, e6 - R. R, / y* G1 r& m7 d$ b: V- C6 U那么刚才说的是现在的加工方法,实际上50年代来说,卫生部为了简化加工,据说是只剩下三种附子的炮制品,就是盐附子、黑顺片和
22、白附片。黄附片这些都没有了。但是说是这么说,我确实看到过黄附片,黄附片因为是祝味菊大家看祝味菊的书都知道祝味菊是喜欢用黄附片的。黄附片,实际上是用干姜、姜黄、红花、甘草这些药把它染色的,有的人说是用什么松花粉加工,这种说法是不对的。实际上附子炮制的方法,从古至今有很多很多,在中药炮制品古今演变评述一书当中就介绍了20余种炮制方法,辅料有40余种,很多。如果做一个简单的归类,我们以清代为划分界限,那么清代以前的炮制存在什么问题呢?就是没有用胆巴、盐水,它容易腐烂,在有些书当中,如朱丹溪的著作当中,讲到附子的特点也讲到过,就是在炮制的过程当中,要经常把腐烂的捡出来,所以当时的炮制方法使得腐烂的附子
23、很多。从清代开始,采用的胆巴、盐水浸泡的方法,一直沿用至今,它的目的就是为了防腐。. V& U. U+ Z D f现在我们来看看这些炮制的实质、炮制的目的,真正的意义是什么。盐水浸泡,刚才讲了一个是防腐,第二个呢,它也有解毒的作用。实际上你就是用清水泡附子,时间长了,它的乌头碱也会水解,本身就有水解的作用,如果用盐水作用会加快。蒸啊、煮啊、漂啊都是解毒的作用,其中现在认为蒸的方法比较好,为什么呢?因为漂啊,你是解毒了,但是你把它很多有效成分都漂走了;煮啊,煮你要加很多水,肯定也要流失;蒸的话是隔水的,所以蒸的话有效成分是最多的。所以炮制的实质呢,一是防腐,一是解毒,然后这些方法呢,各有好的地方
24、,各有不好的地方。我们再来看盐附子产地加工品,还有使用地的炮制品,我们如果比较一下就可以发现,盐附子因为它只有胆巴浸,没有其他的工序,所以它的毒性最大,那么实际上它的有效成分也最多,什么道理呢?因为它的乌头碱这些双酯型的生物碱既是毒性成分,也是有效成分,然后它的毒性成分越多,那么水解之后产生的毒性很低的乌头原碱等生物碱,它也是有效成分,所以毒性成分越高,它将来水解之后的有效成分也会越多,所以盐附子肯定是毒性最大,有效成分是最多的。而其他的加工品,产地的加工品肯定毒性成分要低,有效成分也会要少一点,那么如果在使用地继续进行炮制的话,肯定毒性更低,有效成分又进一步降低。有的书当中是这么说的每本书的
25、说法不一样黄附片它的煎煮的时间可能比较短,所以黄附片的毒性和有效成分相对白附片、黑附片要高,可能这也是“祝附子”祝味菊他为什么喜欢用黄附片的原因。# ?1 Y# y n3 & k中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书接下来一个问题是什么叫生附子?生附子,按照现在的书是这么讲的,就是盐附子,因为真正的生附子,如果是鲜的,要腐烂,不易保存,怎么可能有鲜的附子入药呢。所以现在的书当中,是把盐附子就当做生附子,所以生附子,就等于盐附子,又叫生盐附。4 m1 H6 t8 M# Y g, S/ p E3 x中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书* e7 d9
26、 z* A v岐黄中医论坛岐黄传薪火,悬壶济苍生显然,上面所讲的这些炮制的方法是不能令人满意的。所以我前面讲到解放以后,近60年,我们中医很多最基本的工作都没有做,包括炮制的方法,原先有那么多,这些炮制的方法到底好不好?也是一笔糊涂帐,也不知道。应该摸摸底啊,它到底好不好?各种方法都应当做些研究,做些比较,做些实验,然后在这个基础上才能够改进,才能够规范。% f& x$ - o6 R中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书6 c, * b( 0 H- E, V! a1 |/ d- S我认为现在至少要让临床医生能够用到两种附子。第一种就是有毒有效的附子,如果盐附子,当然可不
27、能是杜厚毅老师所说的黑加工的附子,而是认认真真按照正规的炮制方法炮制出来的盐附子,那么它应该就是生附子,它是又有毒又有效的,它虽然有毒,但是它效果肯定是好的,这种附子应该给我们用。但是在我们临床当中,药房里面没有这种附子。另外一种是无毒的,有效的附子,也就是经过加工的,这种安全的附子也要给我们用啊。所以,总之,应该让我们用到这两种附子,至于是白附片也好,黑顺片也好,黄附片也好,应该统一了,不要再搞这些无谓的名词,让大家摸不着头脑,到底这些炮制品有什么区别,有什么不同,没人能讲出个所以然来。当然这个前提是在调查摸底、文献、实验等研究基础上再进行改进、统一,那么最终就能够方便我们临床医生实际运用。
28、附子的用量与煎煮法6 W9 D. v5 a& O7 ; I7 O9 a1 M+ l E J( q( I; h下面要谈的是附子的用量和煎煮法。中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书+ _5 F; U3 3 o0 S5 J Z5 x4 u6 ( 8 K9 _. Q9 O5 E附子的用量差异非常大,没有一味药用量差异会那么大,小则0.3克,超大剂量用到600克。0.3克是李翰卿先生曾经用的。山西的李翰卿先生治疗一个心衰的病例,我不知道大家知不知道这个病案,朱进忠先生的书里面介绍过这个病案。同样是心衰的病人,超大剂量用到600克,是李可老先生用的,他的破格救心汤就是这样用的,两
29、者相差要2000倍,没有一味药剂量会相差那么大。, E B M5 b4 6 L6 C/ # R3 i中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书5 Z! i V% 0 ?* B4 j那么什么原因?这里面,我认为,这种现象产生的原因有合理的方面,也有不合理的方面。现在一般流行的观点有问题,大家可以想一想。6 4 . 8 U/ j. 4 b P+ U+ ! F6 f4 6 S+ 9 Z/ g8 q一种观点认为,患者禀赋不一样,造成附子用量的差异,这肯定是对的,从理论上讲肯定是对的,但是现实当中是不是这样呢?现实当中我们怎么知道他禀赋怎么样呢?有的人用1克就会中毒,这个报道当中有,
30、有的人用几百克不中毒,你事先不可能知道,既然给他用附子了,肯定认为他有用附子的指征啊,他不会瞎用,所以,禀赋不一,造成附子用量的差异,从理论上讲是这样,但是现实当中,我们不是这样考虑的。特别是一些善用附子的大家,他起板就是几十克,没有考虑患者的禀赋,这是他的习惯。8 F b& W+ Z j T* a S7 n, Y& 5 C z* / j$ b+ H第二种观点,认为地区差异。因为地理气候、风俗习惯的不同,造成附子用量的差异。这个观点也有一定的道理,但是,因时、因地、因人制宜,关键还是因人制宜。因时、因地制宜啊,你这个时,你这个地,有没有影响到人呢?如果没有影响到人,那你何必去考虑这个时、这个地
31、呢?关键是要影响到人,我们看病是看一个一个具体的人,不是抽象的人,你还是凭脉辨证,你看影响到他这个人没有?如果影响到了,你才要调整附子的剂量,如果没有影响到,你不必考虑这个问题。这里面顺便说一下,本草纲目引用琐碎录里面有一句话说是“滑台风土极寒,民啖附子如啖芋栗。此则地气使然尔”。滑台这个地方风土极寒,当地的人,吃附子好象吃芋栗。那么事实如何呢?我先咨询了一下搞历史地理学的复旦大学的老师,我让他查一查滑台这个地方在现代是什么地方?他告诉我呢,是河南滑县。然后,我检索了一下。把河南滑县作为关键词,以作者单位到维普的网站上面检索了一下。检索出来,河南滑县某某医院某些医生发表的文章,然后呢,我就给他
32、们写信,咨询一下,你们当地有没有这种风俗习惯?结果他们告诉我,没有这种风俗习惯,而且,“风土极寒”这个说法呢,也不成立,说是和周围的其他地方气候地理没有什么大的差别。那么说明,琐碎录所说的这个情况可能未必成立。4 D d4 V& g/ k中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书岐黄中医论坛岐黄传薪火,悬壶济苍生 g7 W4 u% v& b8 F后来,大概是去年,我又看到一篇文章,登在北京中医上面的,是介绍陕西周至县这个地方有吃附子的习惯,他们把附子作为一种甜点来吃。实际上,附子是很苦的,一开始吃不下,当地确实有人是一辈子也吃不下,因为太苦了,吃不下,但有的人能吃得下,能长
33、时间的吃。虽然也有中毒的,但是大多数人没有中毒。确实,这里有风俗习惯的因素,但是我想这个风俗习惯也不能说明是地理气候的关系,因为当地也有很多人是不吃附子的,而原因呢,并不是因为这些人不是阳虚,只是因为他觉得太苦了,吃不下。所以这个例子也不能来证明气候地理影响了附子的用量。第三,是附子的适应病症。症候的差异导致附子的用量不同,这从逻辑上讲肯定是正确的。不同病症,不同的症候,病情轻重不同,当然用附子的剂量是不同的,这从逻辑上讲本来就是正确的。但是,我们没有见到系统的研究,什么病用多少量,多少轻重,没有系统的研究。只有孙其新老师的一篇文章当中提到,李可老中医他是在阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂危五种情况
34、下用附子的用量不同,那么这实际上是病情的轻重不同,当然用附子的剂量肯定是不同的,确实如此。但是在什么病的情况下,什么症候的情况下,用多少附子,这还没有系统的总结。1 8 V ?$ O. U+ P# T: u5 b& l中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书, X4 g9 J5 Y! _* _6 Q1 ! $ c2 T qihuang99 第四,附子的产地、炮制的不同,它的效果和毒性不一样,造成用量的差异。这从理论上来讲肯定也是对的。但是,如果炮制不规范,各种各样的炮制品,你怎么知道哪种好,哪种不好,效果和毒性都搞不清楚,用量就很难掌握。但是,事实上不是这样,事实上我们用
35、附子的时候,特别是在大医院里面,你往往不会去问药剂科,这个附子哪里进的,是什么品种,一般不会去问,所以你在用药的时候也没有考虑这些问题。所以这些原因,我认为不是主要原因。那么我的观点是什么呢,就是一种习惯。就是开水长时间的煎煮,可能是造成大剂量用附子的主要原因。这种煎法,在云南的医家的书里特别提到,包括吴佩衡吴老,李继昌先生等等,好多云南的医生的书里提到。前几年我遇到两位云南的医生,一位是云南省中医院的,一位是云南的医生工作调动到上海的医生。我都问过他们,他们都是用开水长时间煎煮,而且都是斩钉截铁地说,附子就得这么煎煮,否则要中毒。然后呢,他们的用量也都很大。我认为这是造成大剂量用附子的主要原
36、因。什么理由呢?第一,开水直接煎煮造成蛋白质凝固和淀粉糊化。大家想一想,我们平时煎煮中药,都是用冷水先浸,其中自有它的道理在。附子为什么非得用开水煎煮?实际上它肯定会造成蛋白质的凝固和淀粉的糊化,那么其结果呢,就是导致里面的有效成分溶出受到阻碍。第二呢,是开水长时间的煎煮,开水长时间的煎煮造成的结果是什么呢?肯定是安全,乌头碱经过长时间的煎煮都水解,变成乌头原碱,它的毒性当然是很低的,但是我们要知道,我刚才也说了,乌头碱是毒性成分,也是有效成分,它是回阳救逆的有效成分,也是镇痛、镇静和抗炎的有效成分。你在回阳救逆的时候需要,在治疗痹症时也需要乌头碱,那么很可能就造成一个什么现象呢?就是我用附子
37、,为了安全,首先考虑到安全,开水长时间煎煮,效果觉得好象不太好,怎么办?加量,加量了以后你又怕中毒,又会延长附子煎煮的时间,延长了之后呢,它的毒性成分是降低了,同时有效成分也降低了,那么你这个时候,本能的反应就是剂量还不够,继续加量,那么你一加量又会觉得安全性没有保证了,你又要长时间煎煮,所以这时候大剂量附子的运用,必然是长时间的煎煮。开水煎煮,我认为实际上是没有必要的,其实是有点人为造成的因素了。 6 j, u _ D: 中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书 qihuang99 & I8 j8 ! R: h; H! X在长江医话当中有一段资料,一位云南医生叫王慕尼,
38、他说在20世纪60年代,云南从四川引种附子,炮制不规范,中毒死亡的人很多,所以当时大家就养成了一个习惯,就是开水长时间煎煮。我觉得这个信息很重要,一定程度上我觉得就反映出,为什么会大剂量用附子的原因。中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书! g5 E( c( i2 r中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书* C( r P$ , 6 K/ Y 另外,我觉得跟医生个人的偏好、医学的风尚也有一定的关系。现在的名医大家,用大剂量的附子,他有号召力,肯定会造成一些医生跟风,就是向名医学习嘛,所以加大了附子的用量,这里既有好的一方面,也有不一定好的一方面,这
39、个我觉得应当在临床当中再去体会。中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书, _3 e# H2 N5 F# I& J& h5 j& t% e: V% P7 _/ J * S D/ Y5 _中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书那么,我这本危症难病倚附子,是2006年的12月出版的,就在这个时候,在陕西中医杂志发表了一篇文章,是魏引平等发表的。这篇文章的观点是赞成热水长时间煎煮,因为他做了一个实验,认为热水长时间煎煮,结果是最安全的。有这样一篇文章。那么,我的观点呢,跟他恰恰相反,他的实验数据可以为我们所用,但是我得出的结论是和他恰恰相反,这种煎煮方法
40、是最不好的。他这篇文章是以乌头碱作为一个指标来探讨这个问题。那么我们想一想,影响乌头碱浓度的因素,一个是浸泡的时间,就像我们平时烧药一样,浸泡的时间越长,当然溶出的有效成分越多了,乌头碱肯定也是溶出的越多。但是,另外一方面,我前面也讲过了,你把乌头碱放在水里,时间长了,浸泡的时间长了,它也会自己水解。也就是说,它浸泡,既有利于它有效成分的溶出,另外一方面呢,它也会水解,要减少。那么怎么掌握这个度呢?一般呢,就是浸透心,浸到透心,因为它浸出的这个速度,要大于它水解的速度,所以把浸透心这个时间实际上作为它有效成分溶出最多的这个时间。第二个是煎煮时间。中药为什么要煎煮,不是水浸一浸就可以吃,是因为煎
41、煮了之后有效成分就溶出了嘛。另外一方面,大家也知道,煎煮之后乌头碱要水解,所以这也是一个矛盾,一方面有利于它的溶出,一方面它是要水解的。所以这里面就有两对矛盾,两个时间就是两对矛盾。那么乌头碱这个指标能够反映出什么呢?它既是毒性成分,也是有效成分。也就是说,既要它高,又要它低,它高当然好了,有效成分就多嘛,又要它低,它低当然也好了,因为就安全了。所以乌头碱既想要它高,又想要它低。第二,乌头碱的水解产物也是有效成分。刚才讲了,乌头碱水解之后,乌头原碱也是有效成分,而且毒性很低,是乌头碱毒性的两千分之一。显然,只有乌头碱的浓度越高,将来水解之后乌头碱的水解产物乌头原碱才会越高。如果一开始乌头碱就很
42、低,你怎么能指望它水解之后的水解产物能高呢?所以,从这个角度来讲,也是乌头碱的浓度越高,有效性越高。所以呢,应该是得出这样一个结论,也就是既要它高,高代表它有效,又要它低,低代表它安全。+ i+ r A% W$ r |8 y$ x中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书3 u9 j! n1 X% I现在,我们来看看这篇文章的实验数据(见下表。第一行是时间,一共测了五个时间,然后下面四行是四种煎煮方式。第一种是浸润透心,他用的是黑顺片,厚的附片和薄的附片浸润透心的时间不一样,薄的附片也要3小时,厚的呢要5小时。第二组是热水,不浸,直接煎煮。第三组是用热水浸,浸了30分钟之后
43、煎煮。第四组是冷水直接煎煮,冷水直接煎煮也是不浸,就用冷水直接煎煮。( i . K6 T中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书* ? , w8 v6 k8 ?/ c8 C不同煎煮条件、煎煮时间下乌头碱含量表(mg/g 药材岐黄中医论坛岐黄传薪火,悬壶济苍生. c X# q5 & T时间(min20 30 40 50 600 + F _4 r2 E, K8 S( K e3 D中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书浸润透心0. 7 0.0186 0.0156 0.0093 0.0077* K x8 T( c I1 k中医论坛,中医中药,中医学习,中医
44、药大学,临床医学,医案,医书热水直接煎煮0. 5 0.0276 0. 5 0.0081 0.0047中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书+ R3 h! i2 P$ h9 D: Z* K4 g热水浸30分钟0.0230 0.0110 0.0228 0.0249 0.01272 C, z1 x 8 7 & q% o冷水直接煎煮0.0250 0.0068 0.0326 0.0151 0.0121. R/ + Y! D, R i; u: J中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书岐黄中医论坛岐黄传薪火,悬壶济苍生* M% P0 e# k% - l那么大家
45、看一看这组数据,数值最高的是在第四组40分钟的时候,数值最低的是在第二组60分钟的时候。9 G. A; n: w3 c ?# J中医论坛,中医中药,中医学习,中医药大学,临床医学,医案,医书热水直接煎煮和热水浸30分钟后煎煮,都没有出现最高的数据,这是什么道理呢?因为热水直接煎煮,我刚才说了,会出现蛋白质的凝固和淀粉的糊化,所以有效成分溶出的不多,那么它在30分钟的时候达到最高值,然后呢,就单边下滑。到60分钟的时候呢,就不断的水解了,乌头碱不断地水解,就水解到是0.0047了,所以这篇原文的作者的观点就是它最安全,所以说它最好,应该如此。但是实际上,它没有出现一个最高值,我刚才讲了,乌头碱只
46、有一开始出现得越多,浓度越高,最后水解的产物也才会越高;否则一开始乌头碱就少,最后这个水解产物怎么可能多呢?不可能的。这一组它没有出现最高值,实际上可以想像,它的乌头原碱,因为原文没有去检测乌头原碱,但是可以想像,这组乌头原碱肯定也不会有最高。当然,它安全性是最高的。再看最后一组,用冷水直接煎煮的,它出现了最高值,为什么用冷水直接煎煮出现了最高值,而第一组不出现最高值呢?第一组是用冷水浸透心,要浸3个小时到5个小时,怎么可能不出现最高值呢?实际上因为他一开始就是20分钟的时候测数据,如果他在20分钟之前测数据,我估计最高值应该是第一组。你们看这组也是一个单边下滑的数据,所以我认为,最高值应该在
47、20分钟之前。所以,浸润透心,实际上它的有效成分是最高的,因为它的乌头原碱最多,然后,乌头原碱水解,乌头原碱也是最多,而它的安全性也是可以保证的,只要你煎了60分钟之后继续煎,其实煎60分钟的时候它的乌头碱已经很少了,在表中它是排第二,如果你继续煎的话,它肯定还要少,所以实际上冷水浸透心是最好的煎煮方法。$ I5 0 g- _- t o9 _- w5 V y qihuang99 0 X& N a k( w1 J; z1 N3 n. 第二组的方法其实并不好,它只是安全,但是它的有效成分并不多,那么第三、第四组的方法一般情况也不会采用。但是这里面有一个问题,就是急症,和慢性病不一样。所以我的结论是
48、:冷水浸润透心,短时间的煎煮。短时间的煎煮,它的乌头碱最多,你治疗痹症、痛症效果最好,但是由于乌头碱多,这个时候有风险。第二,冷水浸润透心,长时间的煎煮,治疗一般的其他的慢性病最有效,又安全。第三,就是冷水或者是热水,随煎随喂,治疗危急重症。两者可能都可以,李可老先生他是用热水直接煎煮,随煎随喂,治疗危急重症,他一般治病的话,也是不用热水直接煎煮的。他用热水随煎随喂是治疗危急重症的。那么,根据刚才这组数据呢,用冷水直接煎煮随煎随喂,和热水直接煎煮随煎随喂的效果可能差不多。 I& B! g# e: J5 : a岐黄中医论坛岐黄传薪火,悬壶济苍生, W- J# W7 Q& M$ s% V+ S 所以,虽然这篇文章他的结论是认为热水长时间的煎煮最好,但是从我来看,我认为这种煎煮方法是不合适的。反而说明,可能是由于这种煎煮方法造成了大剂量用附子。因为虽然满足了安全性,但是为了要提高有效性,你就不得不去加大附子的剂量,那么实际上这是没有必要的,这造成了附子的浪费。总之,我认为,好的煎煮方法是这样三条,需要根据不同情况选用,仅供大家参考。学员提问:在伤寒论里面我们大家都知道,从来没提过要先煎后煎,生附片放下去。但是,我不知道你的研究有没有顺着这个脉络,到什么时候出来说要