食品经营许可申请表优质资料.doc

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1、食品经营许可申请表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）北京市食品药品监督管理局行政许可文书食品经营许可申请表名 称社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）主 体类 型住 所经营场所是否外设仓库是否仓库地址法定代表人(负 责 人)固定 移动 食品安全管理人员使用面积(平方米)主体业态及经营形式1. 食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商2. 餐饮服务经营者普通餐饮：（特大型餐饮 大型餐饮 中型餐饮 小型餐饮 微型餐饮) 中央厨房 集体用餐配送单位3. 单位食堂学生食堂 托幼机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂 （含集体用餐配送 含

2、中央厨房）标注：是否同时通过网络经营： 是 否 经营场所是否在食品集中交易市场内： 是 否经营项目1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品3.特殊食品销售:保健食品(委托生产保健食品)特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品4.其他类食品销售:5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕不含裱花蛋糕）9.自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）10.其他类食品制售:连锁经营是 否连锁品牌连锁方式直营 加盟总部名称总部联系人总部联系 总部E-mail总部地址提交材料清单：（一）食品经营许可

3、申请表（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（三）法定代表人(负责人)的身份证明复印件（四）经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）（五）外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件（六）食品安全管理制度：包括从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置方案从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当

4、制定食品添加剂使用公示制度（七）直接接触食品的工具、容器和包装材料具有符合食品安全标准的承诺书（八）其他材料：1.自酿酒的经营者应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告2.连锁企业门店应提交包含连锁企业及品牌名称、经营方式（加盟或直营）、联系人、联系 等内容的说明3.中央厨房还应提供食品供应商遴选制度加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度关键环节操作规程，包括采购、贮存、烹调温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等食品添加剂使用管理制度、食品检验制度4.单位食堂经营地址与主体地址不同的，应提供场所合法使用的有关证明5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应

5、当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料6.申请销售散装熟食的，提交与生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提交生产单位的食品生产许可证复印件（九）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）本单位（本人）承诺，申请食品经营许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日北京市食品药品监督管理局行政许可文书食品经营许可变更申请表项 目原许可事项申请变更许可事项名称社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）住所经营场所外设仓库地址法定代表人(负责人)

6、主体业态及经营形式1. 食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 市场内商户 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商2. 餐饮服务经营者普通餐饮(特大型餐饮 大型餐饮 中型餐饮 小型餐饮 微型餐饮) 中央厨房 集体用餐配送单位3. 单位食堂学生食堂 托幼机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂 （含集体用餐配送 含中央厨房）标注：是否通过网络经营： 是 否 经营场所是否在食品集中交易市场内： 是 否1. 食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商2. 餐饮服务经营者普通餐饮(特大型餐饮 大型餐饮 中型餐饮 小型餐饮 微型餐饮) 中央厨房 集体用餐

7、配送单位3. 单位食堂学生食堂 托幼机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂（含集体用餐配送 含中央厨房）标注：是否通过网络经营： 是 否 经营场所是否在食品集中交易市场内： 是 否经营项目1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品3.特殊食品销售:保健食品(委托生产保健食品)特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品4.其他类食品销售:5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕不含裱花蛋糕）9.自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）10.其他类食品制售:1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品不

8、含冷藏冷冻食品2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品3.特殊食品销售:保健食品(委托生产保健食品)特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品4.其他类食品销售:5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕不含裱花蛋糕）9.自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）10.其他类食品制售:备注申请变更经营场所其它信息使用面积(平方米)许可证编号其他信息许可证有效期自 年 月 日 至 年 月 日止固定 移动 E-mail邮政编码经营者名称、法定代表人（负责人）、地址门牌号改变（实际经营场所未改变）提交材料：（一）食品经营许可变更申请表（二）营

9、业执照或者其他主体资格证明文件复印件（三）食品经营许可证正本、副本原件（四）与变更食品经营许可事项有关的其他材料（五）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）许可事项、布局流程、主要设备设施提交材料：（一）食品经营许可变更申请表（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（三）食品经营许可证正本、副本原件（四）上级主管部门批准的文件或者任职证明或文件、变更后法定代表人身份证明复印件（五）变更后经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）（六）变更后外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件（七）与变更食品经营许可事项有关的其他材料（八）授权委托书（

10、申请人委托代理人提出许可申请时提交）本单位（本人）承诺，申请变更许可所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日北京市食品药品监督管理局行政许可文书食品经营许可延续申请表名 称社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）主 体类 型法定代表人（负责人）食品安全管理员住所经营场所是否外设仓库是 否仓库地址主体业态经营项目许可证编号原许可证有效期限变化情况布局流程、设施设备等有无变化无有（另附变化情况说明材料）提交材料：（一）食品经营许可延续申请表（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（三）食品经营许可证正本、副本（四）经营条

11、件是否发生变化的声明（五）与延续食品经营许可事项有关的其他材料（六）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）本单位（本人）承诺，申请许可延续所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日北京市食品药品监督管理局行政许可文书食品经营许可注销申请表名 称许可证编号申请人固定 移动 申请注销原 因1.食品经营许可有效期届满不再经营；2.食品经营者主体资格依法终止；3.食品经营许可依法被撤回、撤销或者食品经营许可证依法被吊销；4.因不可抗力导致食品经营许可事项无法实施；5.法律法规规定的应当注销食品经营许可的其他情形。提交材料

12、：（一）食品经营许可注销申请表（二）食品经营许可证正本、副本（三）与注销食品经营许可有关的其他材料（四）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）本单位（本人）现向许可机关申请注销食品经营许可证，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日北京市食品药品监督管理局行政许可文书食品经营许可证补办申请表名 称许可证编号原许可证颁发日期食品经营许可证种类许可证正本 许可证副本申请补办的原因遗失 损坏公告报样粘 贴 处提交材料：（一）食品经营许可证补办申请表（二）食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在区县局、直属分局网站或者其他区

13、县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件（三）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）申请人签字（盖章）： 指定代表或者委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日注：1、提交的文件、证件应当使用A4纸。2、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或者签字笔（蓝色或者黑色）。北京市食品药品监督管理局行政许可文书撤回办理食品经营许可申请表申请人联系 申请日期主体业态撤回原因本单位（本人）现向许可机关申请撤回食品经营许可申请，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日授权委托书(行

14、政审批事项)委托人：工作单位： 职 务：联系 ： 身份证件号码：被委托人：工作单位： 职 务：联系 ： 身份证件号码：兹委托向食品药品监督管理机关办理事宜。授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料、撤回申请的权利。3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。4、签收批件的权利。5、其他权利。委托期限自年月日至年月日。(委托人单位公章) 被委托人：年 月 日 年 月 日注：已授权的请在中打“”，未授权的请在中打“”。委托人、被委托人身份证明文件复印件附后。 北京市食品药品监督管理局行政许可文书受理通知书编号：（ ） 号：你（单位）申请 ，经审查，申

15、请材料齐全，符合法定形式，根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理。受理材料见申请人申请材料目录件。该申请期限（不含送达期限）为 二十个工作日，从年月日开始。行政许可决定审核通过后，凭此通知书到领取证件，特此告知。联系 ： （行政许可专用章）受理人签字： 年 月 日本通知书已于年月日时分收到。接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交申请单位（人）。申请人应对其申请材料实质内容的真实性负责。北京市食品药品监督管理局行政许可文书不予受理通知书编号：（ ） 号：你（单位）提出的申请，经审核，依据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（一）（二）的规定

16、：1、该申请事项不需行政审批；2、申请事项不属于本部门职权范围，请向申请；决定不予受理。如不服本决定，可自接到本通知书之日起60日内依法向申请行政复议或6个月内向 人民法院起诉。 也可拨打投诉 ：送达人签字： （行政许可专用章）年 月 日 年 月 日本通知书已于年月日时分收到。 接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交申请人。北京市食品药品监督管理局行政许可文书行政许可审批流程表受理编号： 名 称法定代表人（负责 人）住所经营场所主体业态经 营项 目联 系 人联系 受理人受理时间审批类型新办 变更 延续 补办 注销审核意见：签 字： 年 月 日审 核 时 间实 际 用 时年 月 日

17、至 年 月 日个（工作日）审批意见：签 字： 年 月 日审 批 时 间实 际 用 时年 月 日至 年 月 日个（工作日）其他制证件日期 年 月 日证件号注：本文书由业务处（科）打印存档北京市食品药品监督管理局行政许可文书行政许可决定书编号：（ ） 号企业名称：地址： 联系方式：法定代表人（负责人）： 职务：你（单位）申请，经依法审核，依据北京市食品经营许可管理办法（暂行）、北京市食品经营许可审查细则（暂行）的有关规定，基本符合法定条件和验收标准，现作出予以行政许可的决定。（行政许可专用章）年 月 日注：本文书为制作式一式二联，第一联存档，第二联交申请人。北京市食品药品监督管理局行政许可文书不予

18、行政许可决定书编号：（ ） 号企业名称：地址： 联系方式：法定代表人（负责人）： 职务：你（单位）申请，经依法审核，依据规定，不符合，现作出不予行政许可的决定。 如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向申请行政复议或6个月内向人民法院起诉。送达人签字： （行政许可专用章）年 月 日 年 月 日本决定书已于年月日时分收到。接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交申请人。北京市食品药品监督管理局行政许可文书补正材料通知书编号：（ ） 号许可项目名称编号申请人（单位）联 系 人电 话递交材料时间共收到你（单位）的申请材料 件 页。补正材料告知应提交材料已提交材料材料审查意见需补

19、正的材料或存在的问题1、审查人签字：年 月 日2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、备注：告知人员签字告知申请人时间年 月 日申请人意见：申请人签字： 年 月 日注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交申请人。申请人应对其申请材料实质内容的真实性负责。北京市食品药品监督管理局行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号： ( ) 号：你（单位）提交的 行政许可申请及相关材料共件，本机关现已查收，特发此证明。申请材料不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内一次性告知你(单位)需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。 （行政许可专用章）年 月 日申请人签收： 年

20、 月 日备注：本通知书共两联，第一联存档，第二联交申请人。北京市食品药品监督管理局行政许可文书送达回执受送达单位（人）：送达文件名称及文件编号： 送达方式： 送达地点：送达人： 送达日期：_年_月_日时分收件人： 收件日期：年_月_日时分（行政许可专用章）年 月 日备注：注：本文书一式一联存档。北京市食品药品监督管理局行政许可文书撤回办理行政许可通知书编号：（ ） 号：你（单位）于年月日提出对撤回行政许可的申请。经审查，本机关决定同意该项行政许可撤回，申请材料予以退回。特此通知。（行政许可专用章）年 月 日送达人签字：年 月 日本通知书已于年月日时分收到。接收人签字：注：本文书一式二联，第一联

21、存档，第二联交当事人。A.1-1食品经营许可证申请书NO：食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

22、填报说明1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2. 按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 住所应当与营业执照上标注的住所一致。5. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一致。6. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。7. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量

23、安全负责人。附申报资料资料名称1. 食品经营许可证申请书；2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6. 申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件；7. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对

24、成品安全性的检验合格报告；8. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码（证件号码）住 所省市县(市/区)经营场所省市县(市/区)实体门店是，否仓库地址（如有）省市县(市/区)主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；网络销售：是，否；网络订餐：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图。2.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。3.食品销售经营者：（1）商场超市大型（2000）中型（200，2000）便利店（200连锁）；（2）食杂店（200）；（3）食

25、品批发经营者；（4）无实体门店食品经营者：4.餐饮服务经营者： 特大型餐饮（3000）大型餐饮（500，3000）中型餐饮（150，500）小型餐饮（50，150）小微餐饮（5，50）中央厨房集体用餐配送单位5.单位食堂：学校食堂托幼机构食堂建筑工地食堂机关企事业单位食堂养老机构食堂其他食堂。经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方

26、食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6 .冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售 糕点类食品制售（含裱花蛋糕） 糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）9. 自制饮品制售（普通类 自酿酒 鲜奶吧）10. 其他类食品制售申请副本数（份）有效期（年）经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月

27、 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址省市县(市/区)证件类型证件号固定 移动 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全

28、专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系 任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员1.1.11.1.21.1.31.1.4备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证

29、件号职务联系 任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：年 月 日委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其

30、他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定 移动 委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。 （委托代理人身份证明复印件粘贴处）A.1-2食品经营许可证申请审核意见表食品经营许可证申请审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（证件号码）住 所省市县(市/区)经营场所省市县(市/区)仓库地址（如有）省市县(市/区)主体业态经营项目是否举行听 证是 否听证举

31、行日 期听证结论是否现场核 查是 否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字： 年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备 注A.1-3核发食品经营许可证情况登记表核发食品经营许可证情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年 月 日领取人身份证明复印件粘贴处备注浙江省瓶装燃气经营许可申请表（综合经营）企业名称法定代表人申报日期浙江省建设厅监制燃 气 企 业 基 本 情 况企业名称电 话详细地址邮政编码建立时间批准建立部门注册资金开户银行及帐

32、号营业执照编号经营范围固定资产：原值万元，净值万元流动资金：万元职工总数人，其中管理人员数人，工程技术人员数人，其中：外聘技术人员人。年供瓶装燃气能力 吨主要设备设施情况储存能力： M3 其中球罐/个 M3 卧罐 M3/个运输能力：槽车 辆灌装能力： 瓶/小时钢瓶数量： 万个压缩机： 台烃泵： 台从 业 人 员 情 况主要管理人员职别姓名职 务文化程度职 称从业年限法定代表人技术负责人安全负责人财务负责人主要工种工种姓名颁证部门灌装工运行工检修工工程技术人员姓 名性别出生年月文化程度职称从业时间本企业申请瓶装燃气经营范围：法定代表人签字： 年 月 日（公章）燃 气主 管部 门审 批意 见 年 月 日（盖章）许可证编号：本表格一式三份 发证日期： 年 月 日