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1、验房表格优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）助验房表格（精装房）退一步讲，假如开发商非要业主先签收的话，且当初购房合同中并没注明“先验房再收楼”，则可采取变通方法，在收楼文件中注明“房内情况未看”或“屋内情况未明”或“未验房”等字样，这样即使万一在验房时出现什么情况，也可保障自己的权益。向物业公司交纳物业费并索要发票或盖章确认的收据。发现问题当时他们会立马安排人解决，能解决的尽量当时解决，安排一项，验证一项，标记一项，不要不检查就同意他们离开。11建议早去！多带人！去之前分工，避免进去后无序漏查；12带口取纸，发现问题当即贴上防止自己也忘记，登记问题本要求自己人填写，防止漏项。
2、接房流程：检验材料领国有土地使用权证、住宅使用说明书、住宅质量保证书、竣工验收备案表、面积实测表、管线分布竣工图交纳余款领钥匙并签钥匙拿到书综合验收问题质疑、改进意见、解决方案与开发商达成协议，15日内解决业主签署入住交接单前期工作（各类查验证件详见备注）备注前期工作房屋权属文件：国有土地使用权证上是否有抵押记载？是否房屋质量文件：住宅使用说明书、住宅质量保证书、竣工验收备案表？（原件）是否各种相关验收表格：是否有住户验房交接表、楼宇验收记录表、商品房面积测绘技术报告书是否核实面积、差异补偿是否从物业处拿钥匙，分别应该有楼层钥匙、进户门钥匙、信箱钥匙、水表、电表（若有远程抄表另）等几把，门禁卡
3、是否合約中設備都包含？防盗门的检查：防盗门品牌和外观的检查。是否有漆面的破损或剥落、划痕现象是否门及门框的密封条是否完好是否门的上、下插销是否安全、可靠、灵活是否多次开启子母门，感觉门的合叶是否灵活是否合叶、门锁的安装螺丝是否紧固，是否有缺少现象是否门的门舌、把手是否灵活，联动装置是否灵活是否钥匙是否能够安全、灵活的把门锁好是否入户门，一定要晃一晃，看严实不严实，螺丝是都上了；一定要看玻璃、台面柜体的打胶情况室内门的密封条要看两端和地面是不是接触严实，不要同意不更换只是拉伸，拉伸了照样会弹回墙体部分：墙体部分屋顶上是否有裂缝？（与横梁平行基本无妨，如果裂缝与墙角呈45斜角，说明有结构问题）是否
4、墙壁地面：用长尺等靠近墙壁地面，检查墙壁是否平整，同时观察是否有划痕裂纹，墙面是否有爆点承重墙是否有裂缝？（若裂缝贯穿整个墙面，表示该房存在隐患）是否房间与阳台的连接处是否有裂缝？（如裂缝很有可能是阳台断裂的先兆，要立即通知相关单位）是否是否有变色、起泡、脱皮、掉灰等，这些都是渗漏的迹象是否墙身顶棚是否有隆起？用木槌敲一下是否有空声？是否从侧面看墙上是否留有较大、较粗的颗粒或印迹粗糙？是否墙面是否有水滴、结雾的现象？（冬天房间里的墙面如有水滴，说明墙面的保温层可能有问题）是否山墙、厨房，卫生间顶面、外墙是否有水迹？是否内墙墙面上有否石灰爆点（麻点，是石灰水没有经过足够时间的熟化所致，影响装修）
5、是否墙身有无特别倾斜、弯曲、起浪、隆起或凹陷的地方？是否墙上涂料颜色是否有明显不均匀处？是否相关位置是否有空调管孔？是否天花部分：天花部分是否有麻点？（对室内装潢将带来很大的不利影响）是否是否有雨水渗漏的痕迹或者裂痕？是否卫生间顶棚是否有漆脱落或长霉菌？是否顶棚楼板有无特别倾斜、弯曲、起浪，隆起或凹陷的地方？是否厨房、卫生间、阳台的顶部和管道接口是否渗漏是否壁纸、石膏线都要打开灯或者拿手电看顶部是否毛糙地面部分：要求现场清理完毕，地面平坦，无裂纹，无破损，无空鼓等现象，厨浴间地面有做防水处理，地面是否有裂痕、脱皮、麻面、起砂等缺陷地面部分客厅：是否餐厅：是否厨房：是否次卫：是否木地板：色差、花
6、纹是否一样，走动时木地板是否有声响，特别是靠墙部位和门洞部位要多注意验收，发现有声响的部位，要重复走动；验收木地板是否变形、翘曲；木地板的表面是否有蛀眼、缝隙、划痕。是否石材地面：地面石材铺装必须牢固，铺装表面平整，色泽协调，无明显色差。接缝平直、宽窄均匀，石材无缺棱掉角现象，非标准规格板材铺装部位正确、流水坡方向正确。有无空谷现象。是否地板砖：色差、花纹是否一致，有无缺角，检查地砖镶贴有无空鼓，地砖镶贴对阳台、卫生间、厨房间还有一个排水坡度要求，可泼水试验。是否地板，地腳是否这两个地方是瓷砖到顶的，要检查四角无磕碰(房顶四角和地面四角)，地砖墙砖无变形开裂和空鼓。用小锤划击地砖和墙砖，有空洞
7、声音，应重新铺设。是否是否各阳台：是否各阳台有无地漏是否窗户部分：要求安装牢固，表面洁净、光滑，窗框及玻璃无损伤，密封条缝平整，无卷边脱槽，玻璃封胶修口妥当平滑，窗把手，窗锁完好及操作正常，窗框四周无渗漏异况，平开窗开关灵活，关闭严密，落地窗平移拉平滑，无阻滞现象，平开窗是否安装了风撑，且开闭是否自如。窗与窗框各边之间是否平行？窗户玻璃是否完好？窗台下面有无水渍？（如有则可能是窗户漏水）双层玻璃内部是否整洁？窗户部分客厅落地窗是否餐厅落地窗是否厨房窗是否次卫窗是否窗户，发现有少上螺丝的，支撑打开角度的滑轨一定要一个一个的打开滑动几回是否推拉窗上的纱窗和窗扇，应感觉到推动灵活，相互无碰撞。窗户外
8、窗框上应有防堵帽，防止异物堵塞影响排水。是否是否是否是否是否书房落地窗是否供排水、供气部分：要求供水供气安装到位，阀门关闭正常，管道及接口无渗漏现象；排水设施去水正常，排水管装有蓄水防臭弯，管道无堵塞物等。情况记录如下：据说水的总闸是在门外，屋里没有总开关，昨天太晚了，没有来得及验证，屋里到底有没有，屋外的每次开关总闸都得找物业供排水、供气部分厨房：是否主卫1：是否次卫：是否主卫2：是否卫生间通风情况：测抽力与厨房同。烟道、通风口中用手电查看是否存有建筑垃圾是否验收下水情况：先用面盆盛水，再向各个下水管处灌水，分别是台盆下水、浴缸下水、厨房和卫生及阳台地漏等，基本是每个下水口应灌入两盆水左右，
9、应听到咕噜噜的声音和表面无积水。下水道漏水是否迅速顺利（注水，打开地漏，水是否迅速漏下）是否暖气片：A：暖气片上方应有排气孔，使用时应拧动将气体排掉。如果拧不动就需要修理解决，否则气排不出来，暖气片不热。B：还要注意暖气片安装时进水管和回水管的坡度要符合要求，否则影响采暖。厨房业主在验房时要与配置单一一对照，避免被劣质产品调包，降低装修的档次厨房电、水、煤气表具是否齐全？是否煤气是否开通？是否是否有地漏是否房间上面的邻居家是否漏水？是否水口内是否留有较多的建筑垃圾？是否用手使劲晃动上水管，看是否固定牢固，如果松动，应重新固定是否检查厨房烟道：用纸卷点火后灭火冒烟，放在烟道口下方10厘米左右，看
10、烟是否上升到烟道口立即拐弯吸走是否观察水表是否空转，如有则通知房管维修部门检查水管及各水阀是否渗漏是否卫生间卫生间不是门吸是门挡，要不要要求换掉，刮风，拍门啊，离通风孔最近的插座须是防水插座。卫生间排风孔检查用镜子放到门顶部和门底部，检查这些平时看不到的地方是否刷过油漆。特别是卫生间的门，如果其顶部和底部的油漆没有刷全，时间一长，会使门底部过早腐烂损坏。检查防盗门有无划痕，门边是否变形，门与框的密封是否严密，门和锁开关是否灵活供电及设施部分供电及设施部分入户线多少平方。电表电箱安装正确。开关箱内开关应安装牢固，每个都要用力左右晃动进行检查，如果发现松动，应紧固或更换是否空气开关是否能自跳？插座
11、是否有电，注意是否是左零右相？开关是否控制自如？开关插座位置端正正确。是否市政供电？是否拉闸后户内是否完全断电？是否弱电部分：要求设施安装到位，无漏装，功能正常，安装牢固可靠弱电部分对讲系统：可视 是否有信号，室内报警系统是否安装？是否有线电视：电视信号是否到位。是否 ：是否灯的开关空调新风暖气我都标注实际入住再测试设备设施厨柜：板材是否环保，封边是否均匀一致，门板是否受潮变形，横平竖直，且门间间隙均匀，抽屉的滑轨平滑自如，铆钉完整。柜门铰练五金完好。特别注意柜门里板靠墙处是否贴有瓷砖。是否衣柜：柜面色泽均匀一致，油漆无味道，与墙面连接处均匀一致，内隔板牢固厚度达到标准。铰练五金完好。抽屉开关
12、自如。钥匙完好（如有）。平开柜门应有缓冲均匀等。是否背景墙：是否其它：包括空调孔、排烟孔等情况记录如下：是否其它厨排烟孔：是否各房间空调孔：是否记录下列各表底数：水表底数： 电表底数： 煤气表底数： 安防安防门禁系统在验收时要注意其音量功能、对讲功能、操作功能是否正常？是否室内报警系统是否具备：是否燃气报警装置是否具备是否检查可视对讲、紧急呼叫按钮是否工作正常。是否检查入户门门铃：带两节5号电池测试门铃，是否不响或响个不停是否合同上注明的设施、设备等是否有遗漏，品牌、数量是否符合？门窗品牌型号是否备注：1、规划部门出具的市建筑工程规划验收合格证。2、建设主管部门出具的市建设工程竣工验收备案证明
13、书。表上每一项都必须报主管部门备案，如果缺少任何一项的话，这个楼盘还属于“黑楼”，是不能入住的。3、区级以上质检站核发的房屋质量合格证明。必须具备。4、开发商提供的房屋的住宅质量保证书必须取得，要带走。5、开发商提供的住宅使用说明书开发商据此承担保修责任。必须取得，要带走。6、房产管理局或区局直属测绘队出具的竣工实测表。正式测绘报告：市房屋建筑面积测绘报告。7、卫生防疫部门核发的生活供水系统用水合格证。8、公安消防部门出具的建筑工程消防验收意见书。9、民防部门出具的市民防工程竣工验收证书。10、质量技术监督部门出具的市电梯（扶梯）验收结果通知单。11、环保部门出具的市建设工程环保验收合格证。1
14、2、燃气主管部门出具的市燃气工程验收证书。13、城建档案部门出具的市工程验收档案认可书。一、验收不合格的处理对策1、对发现的问题要详细在验楼单上予以注明，如果确实属于不能收楼的，要详细写明不予收楼的原因并要求开发商签字、盖章。2、影响房屋结构安全和设备使用安全的质量问题，必须约定期限由建设单位负责进行加固补强维修，直至合格。影响相邻房屋的安全问题，由建设单位负责处理。3、对于不影响房屋和设备使用安全的质量问题，可约定期限由建设单位负责维修，也可采取费用补偿的办法，由接管单位处理。4、如果发现问题至少要在收楼文件上注明“室内情况尚不清楚”或“楼房状况未明”等字样。验房常用工具：一、量具：5m盒尺
15、、2533cm直角尺、5060cm丁字尺、1m直尺二、电钳工具：带两头和三头插头的插排（即带指示灯的插座）；各种插头( 、电视、宽带)；万用表；摇表；多用螺丝刀（“”字和“”字）；5号电池2节、测电笔；手锤；小锤；三、辅助工具：镜子、手电（2节1号电池）、塑料袋多个、纸+火柴、卫生纸、凳子、纸+笔验房专用工具：（质检站借）JZC-2型垂直检测尺；多功能内外直角检测尺；多功能垂直校正器；游标塞尺；对角检测尺；反光镜；伸缩杆；水电检测锤（50g）；活动响鼓锤（25g）；钢针小锤（10g）等。验房自备工具1）1只塑料洗脸盆-用于验收下水管道2)人字体-用于高度的顶棚等3）1只计算器-用于计算数据4）
16、1把扫帚-用于打扫室内卫生5）1只小凳子和一些报纸、塑料带，包装绳。用于时间长，可休息一下及预先封闭下水管道。6)有显示日期功能的相机（带闪光灯）镜子收房陷阱陷阱一：证件不齐要交楼“三书一证一表”不齐全，特别是建筑工程质量认定书与房地产开发建设项目竣工综合验收合格证，往往因为楼盘整体建筑未完成而根本无法验收。而为尽快回笼资金等原因，发展商又急于交楼，问题往往因此而起。对策：遇到这种情况，购房人可选择不收楼，如果确实被要求收，也要在相关文件，如住户验房交接表、验房记录表等相关文件中写明“未见表”等字样并妥善保留好相关文件副本。陷阱二：先签文件后验楼上文所述的先验房后交费、签文件的收楼程序是较合理
17、的正常程序，但商家大多数采取先交钱填表、签文件，再验楼的伎俩，目的是让消费者先签了收楼认可书再验楼，等发现问题时购房者后悔已不及，而商家的主动性更大责任更小。对策：针对这种陷阱，购房者在定合同时就应该将先验房再收楼作为附加条款写在合同里，不验房不收楼。如当初合同未有约定，商家要求一定要先签文件，则可采取变通方法，在每份文件中注明“房内情况未看”或“屋内情况未明”、或“未验房”等字样，验房时如出现什么情况，也可灵活处理。陷阱三：疲劳战呵呵，复地通知咱28/29号请假去接房，估计就是安的这个心，不要上当！对策：应对这种伎俩的方法是莫被收楼现场的人山人海吓怕，最好与发展商另约时间；如没法再约时间，可
18、采取“人多好办事”的战术，请来多位老友亲戚一起亲临现场，大家分工合作，分头排队，发现的问题自然会更多些，一举两得。陷阱四：灰尘满积因为这层土，你可能就忽略了好多质量问题。对策：扫去土或往地面冲水，一方面可冲去泥层，看清地板质量，另一方面也可测测地板的水平状态及排水状况。陷阱五：大事化小无论你在验房时发现了什么问题，陪同验房的人员第一句话总会说：“这没什么，小问题啦，我们到时让人整一整就可以了。”还直拍胸口让购房人放心，不用写进验收文件里。对策：不管陪同人员如何口舌如簧，如何信誓旦旦如何套交情，你都要坚持原则，只要发现问题，不管大小，都要在相关文件与表格中记录下来，如楼盘根本就没准备验收登记表，
19、则要自备纸笔，将有关问题一一记录，并写清自己的意见，再与发展商交涉。陷阱六：巧立名目的收费缴纳费用按相关规定：除合同注明的煤气、有线电视及宽频网这三项开户费应自交外，其它收费按相关规定交，不合理的收费不交。1、水电开户费、 安装费、信报箱费：属配套设施，不应交。2、垃圾自运费、装修押金：按相关规定单项交。3、公共设施维护费、水电押金：不合理不应交。4、物业管理费：按相关规定交，从交付使用日计算。3、必须先验房后收住宅钥匙。购房者在没有验收房屋之前，不能签署住宅钥匙收到书，领取住宅钥匙，办理入住手续。因为根据关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释（下称商品房买卖司法解释）的规定，“
20、交钥匙”就算房屋交付使用。因此领取住宅钥匙以后验房发现问题，开发商只承担房屋质量包修责任，而没有逾期交房的压力。4、验房中所发现的质量问题一定要白纸黑字写在纸面上，不能听信开发商的口头承诺，并且在房屋问题的后面，还要写明开发商承诺的解决时间，这样业主才不会在开发商无限期拖延之后毫无办法。5、收房时必须仔细查看的文件。律师说，在正常交房过程中，业主应该查看以下文件：第一：房产开发商必须已经取得建筑工程竣工备案表，这是国家强制要求的。第二：常说的“两书”-“质量保证书”和“使用说明书”，这是建设部商品房销售管理办法中要求的，现在交房时开发商都应提供。第三：开发商已取得国家认可的专业测绘单位对面积的
21、实测数据，看是否与购房合同中约定的有出入，以便尽早使问题获得解决。受试者编号：人体生物等效性试验病 例 报 告 表（Case Report Form）受试者姓名缩写：试 验 结 束：完成 退出研 究 医 师：试验开始日期：年月日试验结束日期：年月日试验单位：申办单位：填 表 说 明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明1.筛选合格者填写正式病例报告表。2.病例报告表应用圆珠笔用力填写（由申办单位统一提供）。3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例：58.6 56.8 LGW050212。4.患者姓名拼音缩写四格
22、需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。举例：张红Z|H|H|O；李淑明L|S|M|I；欧阳小惠O|Y|X|H5.所有选择项目的内用标注。如：。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。6.因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。7.期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生（包括临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要
23、研究单位南京市鼓楼医院国家药物临床试验机构伦理委员会及申办者。姓 名单 位电 话传 真临床试验批件号受试者姓名缩写受试者编号临床试验流程表临床试验流程 表项目筛选期第一阶段清洗期第二阶段Day-10 -2Day-1Day1Day2Day3Day4Day5Day5-10Day10Day11Day12Day13Day14Day15知情同意X筛选X体检XX生命体征XXXXXXXXXXXXX心电图X部分血液生化XX血常规XX尿常规X特殊检查X禁食XX不良事件XXXXXXXXXXXX给药XX血样采集XXXXXXXXXX入住观察室XXXXXX临床试验批件号受试者姓名缩写受试者编号筛选记录筛 选 期 记 录
24、受试者是否符合入选标准1、 ；是否2、是否3、是否4、 ；是否5、 ；是否6、是否如果以上任何一项回答是“否”，则受试者不能进入研究。受试者是否符合排除标准1、是否2、 ；是否3、 ；是否4、是否5、是否6、是否7、是否8、是否9、是否如果以上任何一项回答为“是”，则受试者不能进入研究。研究医师（签名）： 日期:200年月日复核人（签名）：日期:200年月日受试者编号筛选期记录筛 选 期 记 录基本信息出生年月:19年月日 性别:男女民族:汉 其他(说明:)工作性质: 体力劳动 脑力劳动身高:cm 体重:kg签署知情同意书日期:200年月日过敏史: 无 有 如有请填写重大既往史： 无 有 如有
25、请填写 体格检查检查项目数值单位检查项目数值单位脉搏次/分血压mmHg正常异常，请选择下列相应内容进行描述：一般情况_头部_颈部_胸部_心脏_腹部_脊柱与四肢_神经系统_研究医师（签名）： 日期:200年月日复 核 人（签名）： 日期:200年月日受试者编号筛选期实验室检查实验室检查指标实测值判定1 2 3 4血 常 规白细胞（109L）红细胞（1012/L）血红蛋白（g/L）血小板（109L）尿 常 规尿蛋白 白细胞(个/HP)红细胞(个/HP)肝功能ALT(U/L)AST(U/L)T-BIL(mol/L)ALP(U/L)表面抗原HBsAg血糖Glu(mmol/L)肾功 能BUN(mmol/
26、L)Cr(mol/L)心 电 图正常；未查；异常，具体描述：有无临床意义：有 无胸透正常；未查；异常，具体描述：有无临床意义：有 无备注注：实测值判定：1正常，2异常但无临床意义，3异常且有临床意义，4未查研究医师（签名）： 日期:200年月日复 核 人（签名）： 日期:200年月日开始禁食时间：年月日时分第一阶段记录年月日供试制剂：受试品T：参比品R：生命体征Vital Signs脉搏(次/分)血压(mmHg)呼吸（次/分）体温()Day 1Day 2Day 3第一阶段记录临床观察记录Clinical Observation是否有相关临床症状发生： 否NO；是YES若是，请描述_是否出现不良
27、事件：否NO；是YES 若是，请填写不良事件记录表是否有合并用药或相关治疗：否NO；是YES 若是，请填写合并用药表研究医师（签名）： 日期:200年月日复 核 人（签名）： 日期: 200年月日开始禁食时间：年月日时分第二阶段记录年月日供试制剂：受试品T：参比品R：生命体征Vital Signs脉搏(次/分)血压(mmHg)呼吸（次/分）体温()Day 10Day 11Day 12Day 13受试者编号第二阶段记录临床观察记录Clinical Observation是否有相关临床症状发生：否NO；是YES若是，请描述_是否出现不良事件：否NO；是YES 若是，请填写不良事件记录表是否有合并用
28、药或相关治疗：否NO；是YES 若是，请填写合并用药表研究医师（签名）： 日期:200年月日复 核 人（签名）：日期:200年月日受试者编号合并用药试验室复查合 并 用 药（CONCOMITANT MEDICATION）无有 如有请填写下表商品名或通用名剂量/用法使用原因开始日期（年/月/日）结束日期（年/月/日）继续用药*/注：*如试验结束后继续用药，请在内划实 验 室 复 查指标实测值判定1 2 3 4血 常 规肝 功 能T-BIL(umol/L)检验异常，如有意义请详述注：实测值判定：1正常，2异常但无临床意义，3异常且有临床意义，4未查研究医师（签名）： 日期:200年月日复 核 人（
29、签名）： 日期:200年月日受试者编号不良事件记录表不良事件记录表（用标准医学术语）记录所有观察到的和用以下问句“自上次检查后，您有何不同的感觉？”直接询问得出的不良事件。每一栏记录一个不良事件。如果在试验期间有不良事件发生，请填写下表。无论有无不良事件发生均应在此表下方签名。有无不良事件发生？ 有 无不良事件名称（填写字迹要清晰）开始发生日期年月日年月日年月日用药时间及剂量年月日mg年月日mg年月日mg严重程度*轻度 中度 重度轻度 中度 重度轻度 中度 重度是否采取措施（如是，请记录伴随用药和伴随治疗记录表）是 否是 否是 否与研究药物的关系 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关 肯定
30、无关 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关 肯定无关 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关 肯定无关在不良事件终止或研究结束时填写以下部分所发生不良事件的结局 仍存在 已缓解不知道缓解日期：年月日 仍存在 已缓解不知道缓解日期：年月日 仍存在 已缓解不知道缓解日期：年月日患者是否因此不良事件而退出试验？是 否是 否是 否*严重程度:轻度（不处理，不停药），中度（停药，不处理），重度（停药，对症处理）。不良事件与试验用药的相关性评价标准表肯定有关很可能有关可能有关可能无关肯定无关与药物有合理时间顺序为已知的药物反应类型停药后反应减轻或消失再次给药后反应复出现？无法用其他原因来解释研究医师
31、（签名）： 日期:200年月日复 核 人（签名）： 日期:200年月日受试者编号严重不良事件记录表严重不良事件（Severe Adverse Event）记录表严重不良事件 有 无药物临床试验批件号： 药物编号：报告类型首次报告随访报告总结报告报告时间： 年 月 日医疗机构及专业名称 申报单位名称 试验用药物名称中文名称：英文名称：药物类型中药化学药新生物制品放射性药 进口药其它第 类临床研究分期药代动力学生物等效性试验安全性评价剂型：受试者情况姓名：性别：民族：出生年月：疾病诊断SAE情况导致住院延长住院时间伤残功能障碍导致先天畸形危及生命或死亡其它SAE发生时间 年 月 日SAE反应严重程
32、度：轻度中度重度对试验用药采取措施继续用药减少剂量药物暂停后又恢复停用药物SAE转归症状消失（后遗症有无） 症状持续死亡（死亡时间： 年 月 日）SAE与试验药的关系肯定有关可能有关可能无关无关无法判定破盲情况未破盲已破盲（破盲时间： 年 月 日）SAE报道情况国内：有无不详 国外：有无不详SAE发生及处理的详细情况：报告单位名称： 报告人职务/职称： 报告人签名：研究医师（签名）： 日期:200年月日复 核 人（签名）： 日期:200年月日试验完成情况总结下列两项中，仅选一项 受试者完成本项研究（完成日期：200年月日） 受试者从本研究中退出（退出日期：200年月日）如果受试者退出试验，请在
33、如下退出原因中选择一项主要原因：退出试验的原因（选择一个）：不良事件（请记录于不良事件页）不符合入选/排除标准 请注明：_体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页）违背方案 请注明：_撤回知情同意其它请注明：研究医师（签名）： 日期:200年月日复 核 人（签名）： 日期:200年月日受试者编号试验完成情况总结受试者编号病例报告表审核声明病例报告表（CRF）审核声明主要研究者审核CRF声明我证实由我签名的这位受试者的病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。试验中心主要研究者签名:日期:200年 月日临床试验监查员审核CRF声明经本临床试验中心监查员审核，本病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。试验中心监查员签名:日期:200年 月日SH/T3508-Y01施工质量管理检查记录工程名称：合同编号：序号检 查 项 目序号检 查 项 目序号检 查 项