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1、重大传染病个案和接触者情况调查表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）重大传染病个案和接触者情况调查表事件名称: 调查地区：县乡 编号1、基本情况病人姓名:_ 性别:1.男2.女 年龄:岁月 户主姓名:_ 民族:_职业:A.医院工作人员:a.医生 b.护士 c.护工 d.行政管理人员 e.其他_科室_B.非医院工作人员a.幼托儿童 b.散居儿童 c.学生 d.教师 e.保育保姆 f.饮炊食品业 g.商业服务 h.工人 i.民工 j.农民 k.牧民 l.干部职员 m.离退人员 n.家务待业 o.其他_p.不详现家庭住址:_户口所在地: 本地常住户外来人口，居住时间天，来自何处:省县
2、乡村工作单位:_联系 :_发病地点:_市_区(县)_乡_村2、病例报告情况 发病时间：年月日就诊次数就诊时间就诊医疗机构临床诊断和疑似诊断第一次年月日第二次年月日 就诊情况注：就诊医疗机构：1.村卫生室；2.乡（镇）卫生院；3.县级医院； 4.地级医院； 5.省级医院 6.其它 首次报告的单位名称：初次报告时间：年月日 报告人姓名：报告时临床诊断和疑似诊断：3、临床表现（根据需要确定每一项调查的具体内容或变量）1发热 9.心悸 带粘液31.惊厥 稽留热10.水肿 带脓血32.抽搐 间歇热11.脱水 里急后重33.麻痹 弛张热12.休克20.黄疸部位 波状热13.乏力21.便秘特征 回归热14.
3、腹痛22.尿频34.皮疹 不规则热15.恶心23.尿急斑疹2咳嗽16.呕吐 次数/日24.尿痛玫瑰疹3咳痰呕吐时间25.血尿红斑疹粘液性与进食的关系26少尿瘀点浆液性呕吐的特点27多尿疱疹脓性呕吐物性质28.眩晕荨麻疹血性17.呕血29.晕厥粘膜疹4.咳血18.便血30.意识障碍分布5.呼吸困难19.腹泻 次数/日 嗜睡35.其它(请列出)6.胸痛米泔水样 意识模糊7.发绀 洗肉水样 昏睡8.头痛糊状 昏迷 主要症状(体温要注明,其它在空格处打“V”)调查时病人转归情况1.治愈 2.好转 3.未见好转 4.加重 5.死亡主要阳性体征：4、流行病学调查发现（根据需要确定每一项调查的具体内容或变量
4、）免疫史（注明时间、次数）：发病前最长潜伏期内的外出史（包括时间和地区）：是否有与其他类似病人或有毒有害因素接触史：a.无 b.有(填入下表)与患者接触情况姓 名性 别年 龄发病地区发病时间接触时间ABCDEFGA.接触方式:a.与病人同进餐 b.与病人同处一室 c.与病人同一病区 d.与病人共用食具、餐具、毛巾、玩具等 e.接触病人分泌物、排泄物等 f.诊治、护理 h.探视、看望 i其他_B.接触地点: a.家 b.工作单位 c.学校 d.集体宿舍 e.医院 f.室内公共场所 h.其他_C.接触频率: a.经常b.偶尔D.接触后有无洗手: a.经常b.偶尔c. 无 d. 有居住环境：工作环境
5、：饮食情况：饮水情况：个人卫生习惯：周围人口流动情况：环境中医学生物媒介情况：5、发病后密切接触者的情况接触者情况(登记患者发病前十天及发病后所有的接触者)姓名性别年龄与患者关系联系方式接触时间接触方式接触地点有无发病发病时间6、实验室检验项目与结果标本名称检验项目检验方法结果检验单位血尿便分泌物咽拭子胸部x片其他7、诊断或疑似诊断8、主要治疗过程及措施9、接触者处理10、周围环境处理调查单位：调查者：_ 调查时间：年月日附表12021年传染病防治国家随机监督抽查检查表机构名称：地址：法定代表人：联系人： 联系 ：机构类别 医疗机构 三级医院 二级医院 一级医院 其他医疗机构疾控机构 省级市级
6、县级采供血机构 卫生监督综合评价 是 否 评价结果 优秀 合格 重点监督项目检查内容检查结果备注预防接种1.经卫生计生行政部门指定是 否2.工作人员经预防接种专业培训和考核合格是 否3.疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录是 否4.公示第一类疫苗的品种和接种方法是 否5.接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况是 否6.购进、接收疫苗时索取疫苗存储、运输的温度监测记录等相关证明文件是 否疫情报告1.建立传染病疫情报告工作制度是 否2.开展疫情报告自查是 否3.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求（以结核病防治为重点）是 否4.未瞒报、缓报、谎报传染病疫情是 否疫情控制1.建立预检、分诊
7、制度；是 否2.按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗是 否3.设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录情况是 否4.消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物是 否5.依法履行传染病监测职责；是 否6.发现传染病疫情时，采取传染病控制措施是 否消毒隔离制度落实1.建立消毒隔离组织、制度是 否2.开展消毒与灭菌效果监测是 否3.消毒隔离知识培训是 否4.消毒产品进货检查验收是 否5.医疗器械一人一用一消毒或灭菌是 否医疗废物处置1.医疗废物实行分类收集是 否2.医疗废物交接、运送、暂存及处置登记完整是 否3.使用专用包装物及容器是 否4.建立医疗废物暂时贮存设施并符合
8、要求是 否5.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物是 否6.医疗废物交由具有资质的机构集中处置是 否7.自建医疗废物处置设施及时焚烧处理是 否实验室生物安全1.二级实验室备案证明 是 否2.从业人员定期培训并考核是 否3.建立实验档案是 否4.实验结束将菌（毒）种或样本销毁或者送交保藏机构保藏是 否陪同检查人： 检查人： 检查时间： 年 月 日附表1医疗卫生机构预防接种监督检查要点一、基本情况区机构名称预防接种责任科室联系人联系 机构类别：三级医院二级医院其他医院社区中心社区站卫生院其他医疗机构 疾控机构二、医疗机构（接种单位）检查项目（一）疫苗接收、购进与分发 1、有产科，提供新生儿卡介苗
9、和乙肝疫苗第一针接种是否2、提供第一类疫苗接种是否3、提供第二类疫苗接种是否4、第一类疫苗从区疾控接收，第二类疫苗由区疾控供应是否5、接收、购进疫苗时，索要疫苗储存、运输全过程温度监测记录是否6、接收、购进时，曾遇到不能提供全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的疫苗是否6.1、若“是”，是否立即向药品监督管理部门、卫生主管部门报告是否7、曾有包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗 是否7.1、若“是”，是否如实登记，并向所在地药监管理部门报告 是否8、建立并保存真实、完整的接收、购进记录是否（二）预防接种9、开展预防接种经卫生主管部门指定是否10、接种人员持有
10、上岗证是否11、在接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法是否12、接种前，告知受种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况是否13、实施预防接种的医疗卫生人员应填写接种记录，内容包括疫苗的品种、生产企业、最小包装单位的识别信息、有效期、接种时间、实施接种的医疗卫生人员、受种者等。是否14、对接种情况进行登记，并向区卫生主管部门和区疾控报告是否15、发现预防接种异常反应或疑似预防接种异常反应，及时处理并报告是否三、疾控机构检查项目1、按使用计划将第一类疫苗分发到下级疾控、接种单位是否2、区疾控在
11、市级交易平台集中采购第二类疫苗后，供应给本行政区域的接种单位是否3、建立真实、完整的购进、储存、分发、供应记录，保存至超过疫苗有效期年是否4、接收、购进疫苗时，索要疫苗储存、运输全过程温度监测记录是否5、接收、购进时，曾遇到不能提供全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的疫苗是否5.1、若“是”，是否立即向药品监督管理部门、卫生主管部门报告是否6、曾有包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗 是否6.1若“是”，是否如实登记，并向所在地药监管理部门报告 是否7、发现预防接种异常反应或疑似预防接种异常反应，及时处理并报告是否陪检单位人员: 年月日监督员：年月日附表2
12、医疗卫生机构传染病疫情报告监督检查要点一、基本情况区机构名称疫情报告管理科室联系人联系 机构类别：三级医院二级医院其他医院社区中心社区站卫生院门诊部诊所村卫生室其他医疗机构 疾控机构采供血机构二、网络直报医疗机构检查项目1、建立传染病报告制度是否2、制定传染病报告工作程序 是否3、建立传染病诊断、登记、报告、培训、质量管理和自查等制度是否4、确立或指定具体部门和专（兼）职人员（二级以上配2人）负责传染病报告管理工作 是否5、配备专用计算机和相关网络设备 是否6、对相关医务人员进行传染病诊断标准和信息报告管理技术等内容的培训 是否 7、定期对本单位报告的传染病情况及报告质量进行分析汇总和通报是否
13、7.1、二级及以上医疗机构按季、年进行传染病报告的汇总或分析 是否8、是否为承担基本公共卫生服务项目任务的基层医疗卫生机构（卫生院或社区中心） 是否8.1、若“是”，承担辖区内不具备网络直报条件的单位报告的传染病信息网络报告 是否9、规范填写（电子）门诊日志、入/出院登记、检测检验和放射登记 是否10、按要求填写（电子）传染病报告卡 是否11、规定时限（2小时或24小时）内通过网络报告传染病 是否12、无隐瞒、谎报、缓报传染病 是否13、及时对传染病报告信息进行审核、订正、补报、查重 是否14、纸质传染病报告卡及传染病报告记录保存3年，符合电子签名法的电子传染病报告卡须备份并保存至少3年，暂不
14、符合的须打印成纸质卡片由首诊医生签名后保存备案 是否三、非网络直报医疗机构检查项目1、规范填写（电子）门诊日志、入/出院登记、检测检验和放射登记 是否2、按要求填写（电子）传染病报告卡 是否3、规定时限（2小时或24小时）内将传染病报告卡信息报告属地卫生院、社区中心或区疾控进行网络报告 是否4、无隐瞒、谎报、缓报传染病 是否四、采供血机构检查项目1、按艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准对最终检测结果为阳性病例进行网络报告是否五、区疾控机构检查项目1、无隐瞒、谎报、缓报传染病 是否2、承担本辖区内不具备网络直报条件的责任报告单位报告的传染病信息的网络直报是否3、每日对辖区内报告或数据交换的传染病信息
15、进行审核、查重 是否4、按月、年进行传染病疫情分析是否5、定期将辖区内疫情分析结果反馈到辖区内的医疗机构是否陪检单位人员: 年月日监督员：年月日附表3医疗卫生机构传染病疫情控制监督检查要点一、基本情况区机构名称责任科室联系人联系 机构类别：三级医院二级医院其他医疗机构 疾控机构二、医疗机构检查项目1、是否为综合医院是否2、建立并执行传染病预检、分诊制度是否3、设有感染性疾病科门诊 是否3.1、感染性疾病科门诊设置规范，有独立的挂号收费室、呼吸道(发热)和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间是否4、设有感染性疾病科病房 是否5、没有设
16、立感染性疾病科的医疗机构应设立传染病分诊点是否6、发现传染病疫情时，按规定对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗或转诊 是否7、对传染病病人、疑似传染病病人有采取隔离控制措施的场所、设施设备 是否8、被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，按规定实施消毒和无害化处置是否9、从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施是否三、疾控机构检查项目1、收集、分析、报告传染病监测信息是否2、发生疫情时，对传染病疫情进行流行病学调查是否3、发生疫情时，向卫生行政部门提出疫情控制方案是否4、发生疫情时，对被污染的场所进行卫生处理是否5、发生疫情时，指导下级疾控实施预防控制措施或指导有关单位对传
17、染病疫情处理是否陪检单位人员: 年月日监督员：年月日附表4医疗机构消毒隔离监督检查要点一、基本情况区机构名称消毒隔离责任科室联系人联系 机构类别：三级医院二级医院其他医院社区中心社区站卫生院门诊部诊所村卫生室其他医疗机构二、检查项目1、设置消毒工作管理的部门或专人是否2、建立消毒隔离制度、流程是否3、医疗机构工作人员接受消毒技术培训是否4、开展消毒产品进货检查验收和使用管理是否5、消毒产品索取相关证明：企业卫生许可证（国产）和产品卫生许可批件（2021年8月过期）或卫生安全评价报告（包括标签、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国或地区允许生产销售的证明文件及报关单）
18、 是否6、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用是否7、重复使用的医疗器械、器具严格执行一人一用一消毒或灭菌是否8、开展对各类环境空气的消毒，有监测记录 是否9、开展对各类环境物表的消毒，有监测记录 是否10、医务人员手消毒，有监测记录 是否11、软式内镜清洗消毒、相关监测及人员防护符合规范标准要求 是否12、口腔器械清洗消毒(灭菌)、相关监测及人员防护符合规范标准要求 是否13、消毒供应中心(室)器械清洗消毒(灭菌)、相关监测及人员防护符合规范标准要求是否14、血液透析室相关消毒、监测及人员防护符合规范标准要求 是否陪检单位人员: 年月日监督员：年月日附表5病原微生物实验室（BSL-2）生物
19、安全管理监督检查要点一、基本情况区机构名称实验室生物安全管理责任科室联系人联系 机构类别：三级医院二级医院其他医院社区中心卫生院门诊部其他医疗机构疾控机构采供血机构二、检查项目1、开展有人间传染的病原微生物名录规定的应在BSL-2中进行的实验活动 是否1.1、若“是”，实验室已备案是否2、实验室入口处有标识（生物防护级别、实验室负责人姓名等）和生物危险符号 是否3、实验室主入口的门可自动关闭 是否4、实验室主入口的门有进入控制措施 是否5、配备生物安全柜 是否5.1、若“是”，放置生物安全柜实验间的门可自动关闭 是否6、设有洗手池 是否7、工作区配备洗眼装置 是否8、在实验室或其所在建筑内配备
20、压力蒸汽灭菌器或其他适当的消毒灭菌设备 是否9、实验活动结束后，及时将病原微生物菌（毒）种和样本：送交保藏机构保管就地销毁10、实验室的设立单位指定专门机构或人员承担实验室感染控制工作，定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌(毒)种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况是否11、实验室负责人指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况是否12、实验室建立实验档案，记录实验室使用情况和安全监督情况是否13、实验室或者实验室的设立单位每年定期对工作人员进行培训并考核是否13.1若“是”，工作人员经考核合格后，方允许上岗是否陪检单位人员: 年
21、月日监督员：年月日医疗废物处置监督检查情况调查表机构名称：责任科室：联系人：联系 ：检查内容一、单位级别三级二级一级疾控未分级采供血二、检查要点是否1.建立医疗废物管理制度2.设立监控部门或人员3.开展医疗废物处置工作培训4.医疗废物分类收集5.医疗废物交接、运送、暂存及处置登记完整6.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告7.使用专用包装物及容器8.传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及时密封9.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求10.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物11.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检12.未发现在院内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物13.医疗废物交由有资质的集中处置单位处置14.医疗废物按规定自行处置15.被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理16.未经病人血液、体液、排泄物污染的一次性输液瓶、输液袋交由有资质的单位收集17.未经病人血液、体液、排泄物污染的一次性输液瓶、输液袋交由个人收集18.未经病人血液、体液、排泄物污染的一次性输液瓶、输液袋按照生活垃圾处理备注：1.其中13-14项只能选择填写1项。 2.其中16-18项填写1项主要处置方式。检查日期：陪同人员：监督员：、