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1、1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析 1d 重大传染病个案和接触者情况调查表 事件名称:调查地区：县乡 编号 1、基本情况 病人姓名:_ 性别:1.男2.女 年龄:岁月 户主姓名:_ 民族:_ 职业:A.医院工作人员:a.医生 b.护士 c.护工 d.行政管理人员 e.其他_科室_ B.非医院工作人员a.幼托儿童 b.散居儿童 c.学生 d.教师 e.保育保姆 f.饮炊食品业 g.商业服务 h.工人 i.民工 j.农民 k.牧民 l.干部职员 m.离退人员 n.家务待业 o.其他_p.不详 现家庭住址:_ 户口所在地:本地常住户外来人口，居住时间天，来自何处:省
2、县乡村 工作单位:_联系电话:_ 发病地点:_市_区(县)_乡_村 2、病例报告情况 发病时间：年月日 就诊情况 注：就诊医疗机构：1.村卫生室；2.乡（镇）卫生院；3.县级医院；4.地级医院；5.省级医院 6.其它 首次报告的单位名称：初次报告时间：年月日 报告人姓名：报告时临床诊断和疑似诊断：3、临床表现（根据需要确定每一项调查的具体内容或变量）就诊次数就诊时间 就诊医疗机构 临床诊断和疑似诊断 第一次 年月日 第二次 年月日 1 发热 9.心悸 带粘液 31.惊厥 稽留热 10.水肿 带脓血 32.抽搐 间歇热 11.脱水 里急后重 33.麻痹 弛张热 12.休克 20黄疸 部位 波状热
3、 13.乏力 21便秘 特征 回归热 14.腹痛 22尿频 34.皮疹 不规则热 15.恶心 23尿急 斑疹 2 咳嗽 16.呕吐 次数/日 24尿痛 玫瑰疹 3 咳痰 呕吐时间 25血尿 红斑疹 粘液性 与进食的关系 26少尿 瘀点 浆液性 呕吐的特点 27多尿 疱疹 脓性 呕吐物性质 28眩晕 荨麻疹 1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析 2d 主要症状(体温要注明,其它在空格处打“V”)调查时病人转归情况 1.治愈 2.好转 3.未见好转 4.加重 5.死亡 主要阳性体征：4、流行病学调查发现（根据需要确定每一项调查的具体内容或变量）免疫史（注明时间、次数
4、）：发病前最长潜伏期内的外出史（包括时间和地区）：是否有与其他类似病人或有毒有害因素接触史：a.无 b.有(填入下表)与患者接触情况 姓 名 性 别年 龄 发病地区发病时间接触时间ABCDEFG A.接触方式:a.与病人同进餐 b.与病人同处一室 c.与病人同一病区 d.与病人共用食具、餐具、毛巾、玩具等 e.接触病人分泌物、排泄物等 f.诊治、护理 h.探视、看望 i其他_ B.接触地点:a.家 b.工作单位 c.学校 d.集体宿舍 e.医院 f.室内公共场所 h.其他_ C.接触频率:a.经常b.偶尔 D.接触后有无洗手:a.经常b.偶尔c.无 d.有 居住环境：工作环境：饮食情况：饮水情
5、况：个人卫生习惯：周围人口流动情况：环境中医学生物媒介情况：5、发病后密切接触者的情况 接触者情况(登记患者发病前十天及发病后所有的接触者)姓名 性别 年龄与患者关系 联系方式接触时接触方接触地有无发病 发病时间 血性 17.呕血 29晕厥 粘膜疹 4.咳血 18.便血 30意识障碍 分布 5.呼吸困难 19.腹泻 次数/日 嗜睡 35.其它(请列出 6.胸痛 米泔水样 意识模糊 7.发绀 洗肉水样 昏睡 8.头痛 糊状 昏迷 1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析 3d 6、实验室检验项目与结果 标本名称 检验项目 检验方法 结果 检验单位 血 尿 便 分泌物 咽拭子 胸部x片 其他 7、诊断或疑似诊断 8、主要治疗过程及措施 9、接触者处理 10、周围环境处理 调查单位：调查者：_ 调查时间：年月日 精品文档 word 文档可以编辑！谢谢下载！