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1、小作坊申请表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）附件3：食品生产加工小作坊生产许可证申 请 书生产品种申请人名称 （签字）生产地址联 系 人联系 申请日期年 月日首次申请 延续换证 变更申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件申请人名称（本人签字）生产许可证编号生产场所地址业主或负责人经济性质营业执照编号（换证时填写）从业人员数场所面积米2申请生产食品情况食品品种生产工艺及配方县（市、区）食品药品监督管理部门受理申请及现场核查意见：年 月 日（印章）县（市、区）食品药品监督管理部门分管领导意见：年 月 日（印章） 县（市、区）食品药品监督管理部门发证意见：年 月 日（印
2、章）附件4：食品生产许可申请受理决定书（ ）受字 第 号：你（单位）提出的申请和所提供（出示）的材料，符合该项目申请条件。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（五）项规定，决定予以受理。 章年 月 日注：本决定书即时或者5日内作出，一式两份；一份送达申请人，一份存档（本注正式使用时不显示）。食品生产加工小作坊生产必备条件现场核查表单位名称：产品名称及品种：生产地址： 核查日期: 年月日使用说明1本核查表适用于对食品生产加工小作坊必备条件的现场核查评价。2本核查表分为场所、设备和设施，卫生防护管理，生产过程管理，从业人员管理等4个部分，共30个核查项目。核查项目的结论分为“符合”、“一
3、般不符合”或“严重不符合” 。3在30个核查项目中，有11项重点带*号项目不允许存在一般不符合的情况。4核查组依据本核查表对食品生产加工小作坊进行现场核查。核查工作结束后，核查组应当填写食品生产加工小作坊必备条件现场核查报告，核查结论分为“合格”或者“不合格”。当没有严重不符合项且一般不符合项不超过6项（含6项）的，核查结论为“合格”；当严重不符合项大于等于1项或者一般不符合项大于6项的，核查结论为“不合格”。5核查组应当将现场核查中发现的不符合项，填写到食品生产加工小作坊不符合项改进表中，并要求食品生产加工小作坊尽快进行纠正或采取纠正措施。一、场所、设备和设施序号内容核查项目核查方法结论核查
4、记录1.1场所环境1.生产区应相对独立；面积应与生产能力相适应，有足够的空间放置设备、物料和产品。现场查看符合一般不符合严重不符合*2.生产区应排水畅通，无积水，防止害虫孳生；与垃圾堆、污水池、坑式厕所、牲畜棚圈等污染源保持25米以上的距离，并采取有效隔离措施；不得饲养家禽、家畜、猫狗等动物。现场查看符合严重不符合*3.生产区外部周边环境应整洁、卫生，无有害气体、烟尘、粉尘、放射性物质及其他扩散性污染源。现场查看符合严重不符合1.2设备和设施*1.应具备与加工食品相适应的加工设备和设施，设备和设施摆放、布局合理、表面清洁；涉及生、熟料的设备、工具应分开使用。现场查看符合严重不符合*2.应具备适
5、当的称量和测量设备，计量器具应由法定计量检定机构检定合格后方可使用。使用特种设备的，应由法定检验机构检验合格，获得相关资质后方可使用。现场查看查阅材料符合严重不符合3.凡直接接触食品物料的设施、工具，必须用无毒、无味、抗腐蚀、不吸水的材料制成。生产加工过程中重复使用的设施、工具应便于清洗、消毒。现场查看符合一般不符合严重不符合二、卫生防护管理序号内容核查项目核查方法结论核查记录2.1生产区卫生管理1.地面应进行硬化处理，宜采用地砖、混凝土或其它硬质材料铺设。地面无毒无害，易排水、不透水、不积水，排水终端口应设置地漏。现场查看符合一般不符合严重不符合2.门窗应严密、不变形，开闭自如。应设置防尘、
6、防蚊蝇、防鼠设施，纱门窗应便于拆装、清洗、消毒。现场查看符合一般不符合严重不符合3.墙壁应平整、光洁，无脱落；主要生产和包装场地宜用瓷砖或其它无毒防腐材料装修，有高度不低于1.5米的墙裙。现场查看符合一般不符合严重不符合4.屋顶应无毒、无异味，不吸水，无脱落，防落尘，能防止害虫隐匿和灰尘积聚。现场查看符合一般不符合严重不符合5.应在生产区设置人员更衣盥洗设施，专用的洗涤消毒、干手用品齐备。现场查看符合一般不符合严重不符合6.生产区内应根据生产需要设置有紫外灯等消毒灭菌设施，定期进行消毒、灭菌。现场查看符合一般不符合严重不符合2.2生产过程卫生管理*1.应定期对生产加工设施、工具进行彻底清洗、消
7、毒。使用的洗涤剂、消毒剂应当对人体安全、无害。现场查看查阅材料符合严重不符合2.生产加工过程中产生的污水、污物应经排污设施及时排出生产现场，并做适当处理，在排污出口处设置网罩，防止鼠害；具备带盖、防渗漏的垃圾和污物暂存设施。现场查看符合一般不符合严重不符合三、生产过程管理序号内容核查项目核查方法结论核查记录3.1原辅料的管理1.采购的原料、辅料、食品添加剂、包装容器或材料为实施生产许可证管理的产品，必须选用获证产品。现场查看查阅材料符合一般不符合严重不符合2.生产工艺布局合理，原料、辅料、半成品和成品、生熟食品应分开放置，不得混放，避免交叉污染。现场查看符合一般不符合严重不符合*3.生产加工食
8、品用水应符合GB5749生活饮用水卫生标准的规定。现场查看符合严重不符合4.应建立原辅料进货台帐，如实记录购进食品、食品原料、食品添加剂、食品相关产品的名称、规格、数量、生产批号、生产日期、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容；保存采购供货者的相关证照、采购发票、检验/检疫符合证明等凭证，保存期限不得少于一年。查阅材料符合一般不符合严重不符合3.2食品添加剂*1.应就除主要原料外的所有食品添加剂的种类、来源、用途、用量等使用情况如实到当地食品药品监督管理局提交自查报告。查阅材料符合严重不符合*2.食品添加剂应独立存放，使用天平或秤等工具称量；食品添加剂质量应符合相关规定；食品添加剂的品
9、种、使用范围和使用量应符合GB2760的规定，严格执行“五专”管理。现场查看查阅材料符合严重不符合3.3回收食品建立回收食品登记销毁制度，记录回收食品登记销毁情况；不得使用非食品原料和回收食品生产加工食品。查阅材料符合一般不符合严重不符合3.4包装和标识*1. 食品的包装或盛装容器严禁使用非食品用包装物,包装容器和材料应符合国家相关卫生标准的规定。现场查看查阅材料符合严重不符合2.应当采取适当的方式提供产品名称、生产地址、生产者、生产日期和保质期等必要信息。现场查看查阅材料符合一般不符合严重不符合序号内容核查项目核查方法结论核查记录3.5产品贮运1.应有相对独立、固定的原辅料、成品贮存场地，储
10、存物须离地离墙存放，便于通风换气，有防鼠、防虫措施。现场查看符合一般不符合严重不符合2.贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备应当安全、无害，保持清洁；不得将食品与有毒、有害物品一同运输。现场查看符合一般不符合严重不符合3.6产品销售产品在本行政区域内就近销售；应建立产品销售台帐，如实记录批发食品的名称、规格、数量、购货者名称及联系方式、销售日期等内容，保留载有相关信息的销售票据，记录、票据的保存期限不得少于二年。现场查看查阅材料符合一般不符合严重不符合四、从业人员管理序号内容核查项目核查方法结论核查记录4.1卫生管理制度应制定科学、规范、有效的卫生管理制度。明确职责，确定管理、工作内容，指定
11、专、兼职人员定期检查执行情况。现场查看查阅材料符合一般不符合严重不符合4.2人员卫生管理*1.从业人员应持有有效健康体检证明后方可上岗，并每年体检一次；患有有碍食品卫生的疾病的人员，不得从事食品生产工作。查阅材料符合严重不符合2.从业人员上岗时，应穿戴洁净的工作服、帽、鞋和口罩，头发、口鼻置于帽和口罩内，应保持个人整洁，不留长指甲、不涂指甲油、不佩戴外露饰物；加工场所内禁止吸烟和吐痰；在工作前和可能污染双手的活动后，应洗净双手。现场查看符合一般不符合严重不符合*3. 使用特种设备的，设备操作人员应具备符合法律法规的特种设备操作人员相关资质现场查看符合严重不符合食品生产加工小作坊生产必备条件现场
12、核查报告单位名称生产地址产品名称销售范围联 系 人 核 查 结 论核查组根据晋中市食品生产加工小作坊许可现场核查工作规范（试行），于年月日对该食品小作坊进行了核查，共计查出：符合项项。 严重不符合项 项。一般不符合项 项经综合评价，对该食品小作坊的核查结论是：合格 不合格。核查组长（签名）：核查组成员（签名）：年 月 日业主意见：负责人（签名）：年 月 日（盖章）注：为选择项，在选择项框内打“”。食品生产加工小作坊生产必备条件不符合项改进表单位名称生产地址产品名称及品种序号不符合项内容及性质不符合项改进情况不符合项改进审核结论1核查人员： 年 月 日业主： 年 月 日复核人员： 年 月 日2核
13、查人员： 年 月 日业主： 年 月 日复核人员： 年 月 日3核查人员： 年 月 日业主： 年 月 日复核人员： 年 月 日注：1.此表用以帮助食品生产加工小作坊不断改进食品质量安全条件。一般不符合项通常在5个工作日内完成改进。2.复核人员、审核时间、审核方法由当地食品药品监督管理部门确定。附件8：食品生产加工小作坊质量安全承诺书为确保食品生产加工活动与本作坊的生产加工规模、条件相适应，保证所生产加工的食品卫生、无毒、无害，符合食品安全标准规定，作出以下食品质量安全承诺：一、严格遵守中华人民共和国食品安全法、山西省食品生产加工小作坊和食品摊贩监督管理办法等法律法规规定，加强生产自律，自觉接受监
14、督。二、内外环境、场所设置、生产条件、从业人员等符合有关保证食品安全的要求。三、生产加工过程中所使用的原辅材料符合国家法律法规和食品安全标准规定，不使用非食品原料，不滥用食品添加剂，不使用回收食品加工食品。四、不生产加工假冒伪劣食品，不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真，生产加工的食品符合有关食品安全标准的规定。五、不伪造食品标识，不冒用生产许可证证书、标志，不标注虚假生产日期。六、积极响应地方政府号召，改善生产条件，提高生产经营管理水平，主动配合监管，落实主体责任，承担法律责任。业主或负责人签名： 年 月 日食品经营场所位置图食品经营场所平面图食品小作坊日常监督检查记录表名称：地址：联系 ：检
15、查项目序号检查内容（符合打，不符合打）不符合项描述一、亮证经营1取得合法有效登记证，在生产经营场所醒目公示，经营场所、主体业态、经营项目等与登记证一致。2从业人员持有效健康证明,在经营场所醒目公示。二、安全承诺3签订食品安全承诺书，在经营场所醒目公示。三、原料公示4在生产经营场所醒目公示使用的食品添加剂。四、票据留存5食品原辅料符合法律法规和食品安全标准要求；查验食品原料、食品添加剂以及食品相关产品供货者的许可证或登记证、产品合格证明文件，进货票据留存期限不少于6个月，有保质期的不少于保质期。五、操作规范6负责人和主要生产人员应学习掌握食品安全相关法律法规，知悉所承担的食品安全主体责任。7从业
16、人员保持个人整洁，穿戴工作衣帽，不留长指甲、不涂指甲油、不喷洒香水、不佩戴手表和外露饰物。不携带与食品生产无关的个人用品进入生产加工场所。8具有合理的设备布局和工艺流程，并与申请登记时一致；加工生、熟食品的用具、容器分开使用。9具备良好的供水设施，有自来水供应或者符合国家规定生活饮用水标准的其他水源。10食品添加剂的品种、使用范围和使用量符合GB 2760食品添加剂使用标准规定，并独立存放。11如实记录原料投放数量、食品添加剂名称和使用量、成品数量和生产日期；记录保存不少于一年。12包装的容器和材料为清洁、无毒、无害且符合卫生要求和食品用包装材料标准的有证产品；一次性使用的包装容器和材料不得循
17、环使用；重复使用的包装物或容器必须备有专门的清洗设备进行定期清洗、消毒，保持清洁卫生。13生产加工散装食品的，在食品容器上采用贴标或者挂牌等方式标明食品名称、生产日期、保质期、贮存条件；进行包装的，还应当在包装上标明食品小作坊名称、地址、联系方式、登记证编号、食品成分或者配料表。14定期对生产经营状况进行自查。六、场所清洁15生产区周围环境整洁、有序，无污染源或有有效防范污染措施；生产区无扬尘、积水，与生活区有效隔离；生产区的厕所采取有效隔离措施。16具有与生产品种、数量相适应的原材料库、食品加工间、成品库等生产加工场所。生产加工场所布局合理，无独立库房时，各功能区域应划分明显，并有适当的分离
18、或分隔措施，不存在交叉污染；库房内的物料应当离地离墙存放。17生产加工场所清洁、干净，无杂物堆放；生产加工场所地面、墙面平整、清洁；顶棚清洁防漏雨，能有效防止灰尘积累、碎片脱落和冷凝水垂直滴落；门窗严密、不变形，能防止虫害侵入。18配备存放废弃物的专用设施；盛装原辅料、半成品、成品的容器不存在混用的现象。19配备与生产的食品品种、数量相适应的生产设备，使用正常。20生产设备清洁卫生，直接接触食品的设备、工器具材质无毒、无味、抗腐蚀、不易脱落，表面光滑、无吸收性，做到定期清洁保养和消毒。21具有与生产需求相适应的供水和排水设施。排水出口采取适当措施防止虫害滋生。22配备相应的食品、工器具和设备的
19、清洗消毒设施。食品加工间有设置洗消间的，与加工区域分隔。23必要的洗手设施，并配备专用的消毒、干手用品；具备清洁剂、消毒剂、杀虫剂等物质的保存设施，并单独存放，且明确标识。24具备满足需要的通风、照明设施，在暴露食品和原辅料正上方的照明设施应当使用安全照明设施，具备适当的称量和测量设备，使用正常。七、食品质量25生产的食品应符合法律、法规的要求。检查意见检查人员签名：年月日被检查人意见被检查人签名：年月日本表一式两份，当场交被检查单位一份，监管部门存档一份。江西省食品小作坊登记申请表首次申请延续换证变更名称（签字或盖章）申 请 日 期年月日（格式文本，自行下载，按规定填写）填表说明和承诺1填写
20、的内容要实事求是，不得弄虚作假。2用钢笔或水笔填写，也可打印，字迹清晰、工整。3申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门登记注册一致。4食品类别和品种应按照品种目录规范填写。6产量单位应使用行业通用的法定计量单位。7食品小作坊申请时，递交申请材料一式两份，并携带有关材料原件。本申请人承诺：对申请表和提供（出示）的申请材料内容真实性、有效性负责，复印件与原件相符，并承担相应的法律责任。已按照登记条件和规定要求完成准备。食品生产加工严格按照相关法律法规的规定执行。申请人签名/盖章：年月日基本情况表申请人基本情况名称经营者经营者身份证号码营业执照注册号或社会信用代码小作坊登记证编号（变更、延续申请
21、时填写）生产加工地址联系人联系 从业人员人生产加工场所面积米2年产量公斤年销售额元食品类别和品种变更内容（变更、延续申请时填写）备注设备设施清单序号名称规格型号数量生产厂名完好状态工艺流程图生产场所平面图从业人员名单序号姓名身份证号文化程度是否有健康证明保证食品安全的管理制度序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2食品安全自查管理制度3从业人员健康管理制度4不安全食品召回管理制度5食品安全事故处置管理制度6其他制度食品质量安全承诺书为保障食品安全，本作坊公开承诺并严格履行以下事项，如有违反，愿意承担相应的法律责任。一、本人对食品质量安全负责，生产加工环境、生产条件、从业人员等达到食品质量安全要求。二、不生产销售未经登记的食品；不生产销售不符合食品安全标准的食品。三、不使用非食品原料生产加工食品；不使用有毒有害物质加工食品；不使用回收食品作为原料生产食品；不生产假冒伪劣食品。四、不添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康的物质；不违反国家标准超范围、超限量使用食品添加剂；添加的食品添加剂符合食品安全国家标准。欢迎社会各界予以监督。经营者（签名或盖章）：年月日