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1、食品生产加工小作坊登记备案申 请 表 产品种类及名称 小 作 坊 名 称 生 产 地 址 联 系 人 申 请 性 质 首次 延续 变更 联 系 电 话 申 请 时 间 年 月 日 第 8 页食品生产加工小作坊登记备案申请表小作坊名称（营业执照名称或预先核准名称）营业执照编号（或核准单编号）产品种类及名称申请性质首次延续变更登记备案决定书编号 （延续申请时填写）法人代表或负责人身份证号码固定资产（现值） 万元建筑面积平方米日产量kg日销售额万元产品执行标准总人数人联系人联系电话销售去向 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名（盖章）： 申请日期： 年 月
2、日 食品药品监督管理局受理意见 经办人： 年 月 日（印章） 食品药品监督管理局审查意见 经审查符合条件，登记备案决定书编号： 经审查不符合条件，不予登记备案。 负责人： 年 月 日（印章）填写说明1填写的内容应实事求是，不得弄虚作假。2用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰。3申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门登记注册或预先核准的名称一致（印章复印无效）。4申请人应出具当地乡镇政府、街道办事处的食品安全排查登记证明。5产品种类及名称规范填写方式为：种类（具体名称）。6销售去向按照小作坊实际产品销售区域，填写乡镇、街道或集贸市场等内容。7食品生产加工小作坊申请备案登记时，应当携带有关材料原
3、件（有关证明、证书、执照），并递交复印件各1份。食品生产加工小作坊登记备案所需提供材料清单食品生产加工小作坊办理生产登记备案时，应填写食品生产加工小作坊登记备案申请书（以下简称申请书），同时提供下列材料，： （一）食品生产加工小作坊登记备案申请书；（二）开办者的身份证（明）原件及复印件；（三）从业人员健康证明原件及复印件；（四）原辅材料、使用食品添加剂、检验能力、销售去向等情况的说明材料；（五）执行的国家食品安全标准、地方标准；（六）食品生产加工小作坊质量安全承诺书；（七）生产加工固定场所所有权或者使用权证明材料；（八）与生产加工的食品品种、数量相适应的生产经营设备或者设施清单；（九）设备布局
4、平面图和工艺流程图；（十）食品安全管理人员名单和食品安全管理规章制度文本；（十一）已办理的营业执照或企业（个体）名称预先核准通知书；（十二）近期（1个月以内）法定检验机构出具的食品全项目检验报告；申请人应当对所提交材料的真实性、合法性、有效性负责，并在申请材料上签字确认。从业人员一览表序号姓名身份证号性别年龄岗位文化程度健康证号 生产设备、设施一览表序号名 称规格型号数量完好状态生产厂家生产日期购置日期 原辅材料、食品添加剂、包装材料一览表序号名 称规格型号年需要量（单位）执行标准生产厂家及生产许可证编号注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业
5、的生产许可证编号。食品生产加工小作坊质量安全承诺书为确保食品质量安全，保障消费者的身体健康和生命安全，本作坊郑重承诺如下：一、生产加工环境、生产条件、从业人员等达到食品质量安全基本要求；二、不使用非食品原料生产食品，不添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康物质，不滥用食品添加剂，不用回收食品作为原料生产食品；三、不生产销售致病性微生物、农药残留、兽药残留、重金属、污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的食品；四、不生产销售腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂、感官性状异常及超过保质期的食品；五、不使用未经动物卫生监督机构检疫或者检疫不合格的肉类生产食品；不用病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品生产食品；六、从事已登记备案的食品种类的生产加工，不生产销售未登记备案的食品。七、生产加工的食品在本乡镇、街办范围内销售，不进入食堂及连锁店、超市、商场、批发市场等场所销售。八、不生产销售其它不符合食品安全标准或者要求的食品。本作坊严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚。欢迎社会各界予以监督。食品生产加工小作坊（盖章）负责人（签名）年 月 日