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1、建设工程消防验收申请表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）建设工程消防验收申请表工程名称：（工程名称应与建设工程规划许可和施工许可证所用名称保持一致）申请单位：（盖章）申请日期：广西壮族自治区住房和城乡建设厅制说明1. 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法建设工程质量管理条例等有关法律法规和规章，确知享有的权利和应尽的义务。2. 建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得
2、涂改。4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系 必须填写。5. 表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6. 提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期。7. 申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。建设单位法定代表人/主要负责人联系 工程名称大厦联系人联系 工程地址市路号使用性质商场类别新建扩建改建（装修建筑保温改变用途）建设工程消防设计审查意见书文号消审字第号审查日期2021年5月29日施工许可证编号检测报告编号单
3、位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系 设计单位（可增）建筑设计研究有限责任公司综合甲级施工单位建筑工程总承包一级监理单位检测单位单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下大厦钢筋混凝土一级51166.35402368808611645.44储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（外内）固定顶罐卧式罐球形罐（液体气体）可燃气体储罐（干式湿式）其他储存形式地上半地下地下储存物质名称堆场储量储存物质名称建筑保温材料类别A B1 B2保温层数使用性质原有用途装修工程装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具装饰织物其他装修面积（m2）装修层
4、数使用性质原有用途竣工验收情况一、 经审查合格的消防设计文件实施情况本工程能按照经审查合格的消防设计文件施工，施工质量满足消防设计和国家工程建设消防技术标准要求。设计单位：（盖章）设计单位项目负责人签名：二、消防施工情况按照经审查合格的消防设计文件实施，符合国家工程建设消防技术标准。施工总承包单位：（盖章）项目经理签名：专业分包单位（如有）：（盖章）项目负责人签名：三、工程监理情况该工程安装使用的消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、消防施工安装、隐蔽工程均按照经审查合格的消防设计文件的要求进行施工。监理单位：（盖章）项目总监理工程师签名：四、建筑消防设施检测情况经对建筑类别、总平面布
5、局和平面布置，防火防烟分隔，安全疏散，消防水源，水灭火系统，火灾自动报警系统，防烟排烟系统，建筑灭火器（防爆设施）等单项进行外观质量检查、现场测量核查、消防设施功能测试和消防产品现场判定，我单位认为该工程基本符合国家有关消防技术标准的要求。检测单位：（盖章）项目负责人签名：五、竣工验收情况我单位于年月日组织设计、施工、监理、检测等单位有关工程技术人员对该工程进行消防验收，对建筑消防设施功能进行检测，综合评定消防验收合格。建设单位：（盖章）项目负责人签名：其他需要说明的情况：（局部验收请说明情况）建设工程竣工验收消防备案申请表建设单位（印章） 填表时间 年 月 日建设单位法定代表人/主要负责人联
6、系 工程名称联系人联系 工程地址竣工验收完成日期类别新建扩建改建（装修建筑保温改变用途）使用性质建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系 设计单位监督单位单位建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（）占地面积（）建筑面积（）地上地下地上地下储罐设置位置总容量（）设置型式浮顶罐（外内）固定顶罐卧式罐球形罐（液体气体）可燃气体储罐（干式湿式）其他储存形式地上半地下地下储存物质名称建筑保温材料类别AB2B1保温层数使用性质原有用途装修工程装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具装饰织品其他装修面积（）装修层数原有用途验收内容验收情况验收内容验收情况验收内
7、容验收情况建筑类别防火分区安全疏散总平面布局室外消防栓系统防烟分区平面布局火灾自动报警系统消防电梯消防水源室内消防栓系统防爆消防电源自动喷水灭火系统灭火器装修防火其他灭火设施其他建筑保温防烟排烟系统其他需要说明的情况：（背面）说 明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或者编造事实,否则将承担相应的法律责任。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定
8、的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系 必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；（4）消防设施监测合格证明文件；（5）施工、工程监理、监测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；（6）建设
9、单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（7）法律、行政法规规定的其他材料。提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。6通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文件。建设工程竣工验收消防备案申请表建设单位（印章）：山东航空股份填表日期 年 月 日建设单位山东航空股份法定代表人/主要负责人孙秀江联系 工程名称山航济南丹顶鹤大酒店会议中心改造项目施工联系人朱晨曦联系 158 5319 2199工程地址济南市遥墙国际机场济南丹顶
10、鹤大酒店竣工验收完成日期2021年06月08日类别新建扩建R改建（R装修建筑保温改变用途）使用性质办公、会议建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系 设计单位蓬莱市建筑设计院乙级张玉芳张玉芳138 5456 9732山东三箭建设工程股份壹级刘家昌朱蓬152 1531 9118监督单位山东省建设监理咨询单位建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（）占地面积（）建筑面积（）地上地下地上地下丹顶鹤大酒店会议中心框架结构二级二层储罐设置位置总容量（）设置型式浮顶罐（外内）固定顶罐卧式罐球形罐（液体气体）可燃气体储罐（干式湿式）其他储存形式地上半地下
11、地下储存物质名称建筑保温材料类别AB1 B2保温层数使用性质原有用途装修工程装修部位R顶棚R墙面R地面R隔断固定家具装饰织品其他装修面积（）916装修层数第二层使用性质办公、会议原有用途验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况R建筑类别合格R防火分区合格R安全疏散合格R总平面布局合格室外消防栓系统防烟分区R平面布局合格R火灾自动报警系统合格消防电梯消防水源R室内消防栓系统合格防爆R消防电源合格R自动喷水灭火系统合格R灭火器合格R装修防火合格其他灭火设施其他建筑保温防烟排烟系统其他需要说明的情况：建设工程使用消防产品项目列表工程名称山航济南丹顶鹤大酒店会议中心改造项目施工工程地址济南市遥
12、墙国际机场济南丹顶鹤大酒店联系人朱晨曦联系 158 5319 2199建设单位（盖章）消防安全责任人消防安全管理人工程类别新建扩建改建（装修建筑保温改变用途）使用性质建筑面积（）占地面积（）建筑高度（m）层数消防产品名称型号（规格）生产厂家使用数量型式认可证书编号（强制性产品认证证书）产品质量合格证明材料是否齐全供货单位进场时间施工安装完毕时间产品质量、施工质量验收意见直流水枪QZ3.5/7.5型直流水枪盐城市羽佳有色金属制品3支齐全盐城市羽佳有色金属制品2021年6月5日2021年6月7日合格水流指示器ZSJZ 150石家庄正华消防设备1个齐全石家庄正华消防设备2021年4月12日2021年
13、4月22日合格洒水喷头ZSTX15-68南安市泉南消防阀门74个齐全南安市泉南消防阀门2021年6月4日2021年6月7日合格有衬里消防水带8-65-25泰州市飞腾消防器材3条齐全泰州市飞腾消防器材2021年6月5日2021年6月7日合格消火栓箱SG24A(D)65济南宝林消防设备3个齐全济南宝林消防设备2021年6月5日2021年6月7日合格热镀锌钢管DN100；DN180； DN65；DN50；DN40；DN32；DN25天津友发钢管集团股份DN100：36m；DN180：12m； DN65：18m；DN50：24m；DN40：24m；DN32：84m；DN25：168m齐全工程施工单位统
14、计表建设单位：山东航空股份 联系人：朱晨曦 ： 158 5319 2199 年 月 日 施工内容施工单位名称资质地址联系人 负责人 土建山东三箭建设工程股份壹级济南市济阳县纬二路6号石向军136 0640 8990 石向军136 0640 8990 装修山东三箭建设工程股份壹级济南市济阳县纬二路6号朱蓬152 1531 9118王继红159 5310 7899 消火栓系统山东三箭建设工程股份壹级济南市济阳县纬二路6号石向军136 0640 8990 石向军136 0640 8990 喷淋系统山东三箭建设工程股份壹级济南市济阳县纬二路6号石向军136 0640 8990 石向军136 0640
15、8990 报警系统山东三箭建设工程股份壹级济南市济阳县纬二路6号石向军136 0640 8990 石向军136 0640 8990 气体灭火系统防排烟系统空调系统室内配电及设备山东三箭建设工程股份壹级济南市济阳县纬二路6号石向军136 0640 8990 石向军136 0640 8990 注：此表由建设单位填写，建设单位与该工程各施工单位签订的施工合同及有关施工资质复印件同本表交验收科存档。填表单位及负责人签章山航济南丹顶鹤大酒店会议中心改造项目施工工程使用性质登记表联系人及 ： 填表日期：楼层使用性质2层办公、会议备注：建设单位（盖章）： 负责人签名：山航济南丹顶鹤大酒店会议中心改造项目施工项目山东三箭建设工程股份总包单位专职管理人员名单岗位姓名身份证号职称证编号岗位证书编号行政负责人张静鲁202111207052技术负责人李路施工管理员李彦颖A1108166安全巡查员王鸿昌鲁建安C(2021)0102380质量巡查员张庆强A3401889山航济南丹顶鹤大酒店会议中心改造项目施工项目山东三箭建设工程股份总包单位专职管理人员名单岗位姓名身份证号职称证编号岗位证书编号行政负责人张静鲁202111207052技术负责人李路施工管理员李彦颖A1108166安全巡查员王鸿昌鲁建安C(2021)0102380质量巡查员张庆强A3401889