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1、编号：建设工程消防验收申报表 工程名称 建设单位 （盖章）申报日期 中华人民共和国公安部制编号：说 明 一、在填表前，应当阅读中华人民共和国消防法和公安部建设工程消防监督管理规定，并确知享有的权利和应尽的责任。二、提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。 “联系人”、“联系电话”栏必须填写有效的联系方式。五、表格中出现多个“”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“”内打。六、“竣工验收情况说明”中，设计单位应对该工程是否符合经消防设计审核合格的消防设计文件的情况予以说
2、明，并加盖单位印章；施工单位应对该工程消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准，是否满足消防设计文件要求，是否存在擅自改变消防设计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料的行为等进行说明，并加盖单位印章；工程监理单位应对该工程使用或者安装消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料等情况以及消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求等予以说明，并加盖单位印章；建设单位应对竣工验收合格情况予以说明，并加盖单位印章。建设单位联 系 人工程名称联系电话工程地址使用性质建设工程消防设计审核意见书编号时
3、间单位类别单位名称资质等级负责人联系人联系电话设计单位施工单位监理单位工程基本情况建筑物名称结 构耐火等级高度层数建筑面积（储量）火灾危险性类别工程主要消防设计内容 土建工程防火间距 防火分区 防烟分区 消防电梯防烟楼梯 封闭楼梯 消防车通道 消防控制室 室内装修工程顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装饰材料 消防水源市政管网 消防水池 天然水源 室内消火栓系统常高压 临时高压 干式消防竖管 消防水箱消防水泵接合器 室外消火栓系统环状管网 枝状管网 自动喷水灭火系统干式 湿式 预作用 雨淋 水幕 水雾 火灾自动报警系统区域报警 集中报警 控制中心报警 气体灭火系统管网 无管网洁净气体 其他 泡沫灭火系统固定 半固定 移动高倍 中倍 低倍抗溶性 氟蛋白 清水 其他 防烟排烟系统机械排烟 正压送风 自然排烟 灭火器干粉 气体 水系 泡沫 其他 干粉灭火系统全淹没 局部 其他竣 工 验 收 情 况 说 明一、经审核合格的消防设计实施情况 （设计单位印章）年 月 日二、消防施工情况（施工单位印章）年 月 日三、工程监理情况（监理单位印章）年 月 日四、竣工验收情况 （建设单位印章） 年 月 日