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1、医院感染培训记录（完整版）资料(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）日期科室培训内容主讲人备注1.10手术室医务人员的职业防护制度许红霞2.20手术室医院消毒隔离制度许红霞3.15手术室特殊感染手术控制措施和监测许红霞4.17手术室常见血源性传播疾病暴露后的紧急处理许红霞5.22手术室手术部位感染的预防与控制许红霞6.14手术室标准预防的内涵、隔离措施、特点许红霞7.26手术室标准预防的主要内容许红霞8.17手术室科室医院感染控制小组职责、监控护士职责许红霞9.22手术室医院感染病例监测登记报告制度许红霞10.12手术室医院感染环境监测制度许红霞科室院感培训目录科室培训记录表日期：1.
2、10地点：护士办公室培训题目：医务人员的职业防护制度主持人：李志花主讲人：许红霞记录人：许红霞参加人员： （一）、防护目的1.有效预防医院感染，保障病人和医务人员健康。2.既防止血源性疾病的传播，也防止非血源性疾病的传播。3.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医护人员，也防止疾病从医务人员传至病人和从病人传至医务人员再传至病人。（二）、防护原则实施标准预防:认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（三）、防护措施1.一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立
3、即吸收。2.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套。3.脱去手套后立即洗手。4.医务人员的脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或者围裙。5.处理所有的锐器是应当特别注意，防止被刺伤。6.对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。7.医疗废物应按照国家颁布的医疗废物管理条例及相关法律法规进行无害化处理。（四）、防护用品的保证1.科室应当配备数量足够的防护用品（1）一次性手术包（标准配置）、放渗透围裙或手术衣、口罩（外科口罩、防护口罩）、眼罩或面罩、手套。（2）消毒剂：2%戊二醛、含氯
4、消毒剂、碘伏、75%乙醇以及速干手消毒剂等。2.防护用品的使用与管理（1）.医院以及科室备用足够防护用品和消毒药械，并放置在方便取用的位置。（2）使用的防护用品和消毒药械必须符合国家相关部门的有关规定，并在有效期内使用。（3）由专人负责防护用品和消毒药械的管理，发现数量不足时及时补充和领取。科室培训记录表日期：2.20地点：护士办公室培训题目：手术室人员管理和环境管理主持人：李志花主讲人：许红霞记录人：许红霞参加人员： （一） 人员管理 1. 在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。2. 进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服，换鞋（
5、洁污鞋分开放置）脱袜更衣内走廊手术间。手术人员不能戴首饰、耳饰，擦亮甲油或戴假指甲，不允许有自己的衣服外露。外出时更换鞋、衣。3. 实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。4. 穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。5. 手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。6. 其他人员进入手术部 严格控制进入手术部内的人员，控制参观人数（2-4人）,参观人员佩戴标识，有专人领至指定位置。7. 手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病(如痈，疖)时，一律不准进入手术间。8. 手术病人进入手术部 病人入室必须要更衣、带帽、换鞋，接送病人采用双车法
6、。（二） 环境管理1. 分区明确，分为洁净区与非洁净区，不同洁净区之间必须设置缓冲室，以控制不同空气洁净度要求的区域间气流交叉感染，有效防止污染气流侵入洁净区。2. 手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。3. 洁净手术部的物品（敷料、器械等）应分别采取有效的净化流程，各通道应符合功能流程。4. 洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术部清洁工作应在每天手术结束后净化空调系统运行时进行，达到自净时间后关机。5. 各级手术间应设置感应式自动推拉门，并设在自动延时关闭装置，室内温度以22-25，湿度以50%为宜。6. 负压手术部每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后
7、再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。7. 手术部用物必须保持整齐、清洁，表面无尘，地面无碎屑、无污迹。定期清洗与保养。8. 定期维护（1） 对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当定期进行清洁。（2） 对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，对滤料层应当按照规定更换。新风入口过滤网：1周左右清洁1次，多风沙地区周期缩短；过滤器更换周期:粗低效过滤器1-2个月；中低效过滤器2-4个月；亚高效过滤器1年以上；高效过滤器3年以上。（3） 过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。（4） 热交换器应当定期进行高压水冲洗，并使用含消毒剂的水进行喷射消毒。（5
8、） 对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当定期清除污垢，并进行清洁，消毒。（6） 对挡水板 定期进行清洗，对凝结水的排水点应当定期进行检查，并进行清洁、消毒。科室培训记录表日期：3.15地点：护士办公室培训题目： 特殊感染手术控制措施和监测主持人：李志花主讲人：许红霞记录人：许红霞参加人员： 一、 特殊感染手术控制措施1、 当为传染性疾病或感染性疾病病人手术时，手术通知单上应注明感染情况，尽可能安排在正负压转换形式的洁净手术室。2、 为传染性疾病或感染性疾病病人手术时应严格隔离、谢绝参观。3、 凡参加手术人员进入手术间后不得随意外出，所需物品应由外供护士传递。4、 手术者必须穿隔离衣，
9、换拖鞋。需要室外用物时，由室外人员传递，尽可能减少室内用物，缩小污染范围。5、 手术后，手术者脱去被污染的医务方可离开。拖鞋用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清洗晾干备用。6、 传染性疾病或感染病人手术用的物品、器械应单独处理，用后进行双消毒。敷料按医疗废物处置。7、 传染病人的体液、洗涤液必须消毒处理后排弃，并做好记录。二、 监测1. 洁净手术部日常实行动态监测，必须项目为细菌浓度和空气的气压差。2. 每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。3. 每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。4. 每月对各级别洁净手术部手术室至少进行
10、1间静态空气净化效果的监测并记录。5. 每半年对洁净手术部进行吗一次尘埃粒子的监测，监控高校过滤器的使用状况并记录。6. 每半年对洁净手术不得正负压力进行监测并记录。7. 每季度按照洁净手术部的医院感染预防与控制规范要求对手术部的无菌物品、消毒液、工作人员手、物体表面等进行生物学监测。科室培训记录表日期：4.17地点：护士办公室培训题目： 常见血源性传播疾病暴露后的紧急处理主持人：李志花主讲人：许红霞记录人：许红霞参加人员： 1. 乙型肝炎（HBV） 乙型肝炎是医务人员面临的传播危险性最大的经血传播疾病，目前尚无有效治疗药物。暴露后应尽早检测抗体，并依据免疫状态及抗体水平采取相应处理措施，如脊
11、柱乙肝高价免疫蛋白等。2. 丙型肝炎（HCV） 医务人员经血感染丙型肝炎的危险性虽低于乙型肝炎，但目前仍无有效的预防及治疗药物。感染后约半数形成慢性肝炎。应于暴露后3-4周内进行抗体检测，6-9个月复查以确定是否感染HCV。如感染HCV应进一步检查肝功能，为尽早使用目前认为对慢性肝炎有一定疗效的a干扰素提供依据。3. 艾滋病（AIDS） HIV感染后有2周至3个月的窗口期，因此医务人员暴露后，应于暴露当时、暴露后1个月及6个月进行连续监测，以确定是否受感染，并尽早用zidovudine进行预防性治疗，直到排除感染。因感染HIV后没有特效治疗药物，因此，减少意外损伤所致血液接触是关键行的预防措施
12、。科室培训记录表日期：5.22地点：护士办公室培训题目： 手术部位感染的预防与控制主持人：李志花主讲人：许红霞记录人：许红霞参加人员： 1. 通风（1） 手术室保持正压通风，包括走廊及附近区域的空气进入。（2） 通气每小时至少保持15次，其中3次必须是新鲜空气。（3） 通过合适的过滤器过滤所有空气，并在靠近地板处排出。（4） 经天花板方向输入所有空气，并在靠近地板处排出。（5） 关闭手术室门，仅在器材、工作人员及病人通过时开放。2. 环境表面的清洁与消毒（1） 手术过程中，环境表面或设备被体液、血液污染，在下一台手术前，使用消毒剂进行局部消毒处理。（2） 污染或脏伤口手术后必须对手术室进行特殊
13、清洁或关闭手术室 门。（3） 每天最后一次手术后的白天或晚上应用消毒剂湿式清洁地面。3.微生物标本取样培养 按卫生部手术部医院感染预防与控制技术规范进行手术室环境微生物取样培养。4.手术器械的灭菌（1）手术器械的灭菌要根据消毒技术规范要求进行。（2）快速灭菌法只使用在紧急时，不可因为快速灭菌方便而购买较多的器械，或以节省时间为由而使用快速灭菌法。5.手术衣及布料的灭菌（1）戴上帽子、口罩、更换手术洗手衣进入手术室，整个手术过程都要戴好口罩。（2）进入手术室前帽子口罩要盖住所有头发和脸部。（3）不采用穿鞋套来预防手术部位的感染。（4）穿上灭菌手术衣后戴上灭菌手套。（5）外科手术服及覆盖布料能阻止
14、液体通过。（6）手术服有明显污斑、污染、血液或其他感染物渗透时必须更换。科室培训记录表日期：6.14地点：护士办公室培训题目： 标准预防的内涵、隔离措施、特点主持人：李志花主讲人：许红霞记录人：许红霞参加人员： （一） 标准预防的内涵1. 认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与黏膜，因此它既能防止血源性疾病的传播，也能防止非血源性疾病的传播。2. 既强调防止疾病从病人传至医护人员，也强调防止疾病从医务人员至病人和从病人传至医务人员，再传至医务人员，又保护病人即双向防护。3. 去隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径而建立的
15、，因此其隔离系统包括3种，即接触隔离、空气隔离盒微粒隔离。（二） 标准预防的隔离措施1.接触隔离 预防通过直接或间接接触而传播的疾病，如多重耐药菌、志贺痢疾杆菌、甲型肝炎病毒或轮状病毒感染以及副流感病毒、婴儿的肠道病毒感染等。2空气隔离 该项隔离有两个基本要求：1.病人所处的环境应通风和做适当处理如消毒等。2.医务人员和进入该环境的人应用呼吸道保护装置。4. 微粒隔离 又称飞沫隔离，是指预防经微粒而传播的疾病。（三） 标准防护的特点1.隔离的物质 标准预防隔离的物质不仅包括病人的血液、全部体液，还包括病人的分泌物与排泄物等。2.隔离的方法 标准预防的隔离措施包括接触隔离、空气隔离与微粒隔离。3
16、.预防的对象 标准预防从其内容的隔离措施来看，它强大不仅要防止医务人员发生医院感染，同时也强调防止病人发生医院感染。科室培训记录表日期：7.26地点：护士办公室培训题目：标准预防的主要内容主持人：李志花主讲人：许红霞记录人：许红霞参加人员： 1. 医务人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否带手套，都必须洗手。遇有下述情况必须立即洗手;1.摘除手套后2.接触两病人之间；3.可能污染环境或传染其他病人时，2. 医务人员接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应带手套。同一病人需既接触清洁部位又接触污染部位时应更换手套。3. 与普通预防相同，在上述
17、物质有可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩，应穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。4. 被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露及污染其他病人、医务人员、探视者及物品，防止病原微生物在其他病人、医务人员、探视者与环境间的传播。重复使用的医疗仪器设备在用下一个病人前应进行清洁和适当的消毒。5. 医务人员在进行各项医疗操作、清洁及环境表面的消毒时，应严格遵守各项操作规程。6. 污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜，污染衣服及微生物的传播。7. 锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤。操作时针头套不必重新套上，当必须重新套上时应用仪器而不用手。针头不应用手从注射器上取下、折
18、弯、破坏或进行其他操作。一次性应用的注射器、针头、刀头和其他锐利物品应置于适当的耐穿刺的容器内，该容器尽可能的被置在工作处。须重复使用的尖锐器械也应置于耐穿刺的容器内以便运输至再处理部门。8. 容器、复苏袋或其他呼吸装置应置于需复苏操作处。9. 污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。科室培训记录表日期：8.17地点：护士办公室培训题目：科室医院感染控制小组职责、监控护士职责 主持人：李志花主讲人：许红霞记录人：许红霞参加人员： 医院感染控制小组职责1. 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定医院感染管理制度，并组织实施。2. 督促科室工作人员严格执行无菌操作技术规程
19、及医院感染预防和控制的各项规章制度。3. 掌握抗菌药物临床合理应用的原则，做到合理使用。4. 掌握医院感染诊断标准，熟练处理本专科医院感染性疾病的诊断、治疗。5. 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告。6. 发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染控制科。7. 发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。8. 积极参与预防和控制医院感染知识的培训。9. 对就诊患者进行医院感染预防知识的宣传教育和技术指导。10. 熟练掌握自我防护知识，预防锐器刺伤。医院感染监控护士职责1. 在科主任和护士长领导下，在医院感染专职人员的业务指导下
20、，做好本科室预防医院感染的管理及监测工作。2. 督促、检查本科室预防和控制医院感染制度的落实情况。3. 预防因护理措施不当造成的医院感染，督促检查本科室工作人员做好消毒隔离及无菌操作技术。4. 发现医院感染病例，积极采取相应预防和控制或隔离措施，防止医院感染流行。5. 督促住院医师按时填报“感染病例登记表”，对疑有医院感染者，督促留取标本，送细菌培养及药敏试验，了解细菌种类及耐药情况，以便指导合理用药。6. 各科室定期开展无菌物品、使用中消毒液及工作人员手的监测，遇有医院感染暴发或流行趋势，考虑可能与环境卫生有关系时应进行环境卫生学监测。7. 负责对本科室病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作
21、。8. 负责对新人科人员进行有关医院感染知识的培训。科室培训记录表日期：9.22地点：护士办公室培训题目：医院感染病例监测登记报告制度 主持人：李志花主讲人：许红霞记录人：许红霞参加人员： 1. 认真贯彻执行国家卫生部医院感染控制标准及有关规定，建立健全医院感染病例的发现、登记、报告、分析反馈系统。2. 临床各科医师，要熟练医院感染分类诊断标准，并不断加强有关医院感染的基础理论学习，不断提高感染控制的水平。3. 当出现医院感染病例时，主管医师应及时向本科室的感染监控小组负责人报告，并于24小时内报告医院感染控制科。4. 感染控制科专职人员每周深入科室，督促检查医院感染病例报告执行情况，将医院感
22、染漏报率控制在10%以内。5. 感染病例调查表，由各科室住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写医院感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染控制科。6. 感染病例的报告应做到不漏报、不错报。7. 发现医院感染病例暴发流行趋势时，感染控制科应于12小时内报告主管院长，经查实为医院感染暴发流行时，医院应于12小时内报告省卫生厅，并及时进行隔离治疗，采取相应的预防和控制措施。8. 确诊为传染病的医院感染时，按传染病防治法的有关规定进行报告。科室培训记录表日期：10.12地点：护士办公室培训题目： 医院感染环境监测制度主持人：李志花主讲人：许
23、红霞记录人：许红霞参加人员： 1. 对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室、无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每季度监测一次。2. 对各个科室使用的含氯消毒液的有效浓度每日监测，细菌污染量每季度监测一次。3. 对各个科室使用中的紫外线灯强度，每半年监测一次。4. 对各重点科室及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每季度监测一次。5. 压力蒸汽灭菌、低温等离子灭菌器、环氧乙烷灭菌器按照医疗机构消毒供应中心灭菌效果监测标准的要求开展监测。6. 对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门菌污染状况，每季度监测一次。7. 对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室、产房的化脓
24、菌每季度监测一次。8. 对无菌物品，每月做一次无菌检验。9. 对医院感染病例调查情况，每月汇总一次，对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。10. 对医疗废物的分类及处置每月检查一次，并汇总分析。科室培训记录表日期：地点：护士办公室培训题目： 主持人：李志花主讲人：许红霞记录人：许红霞参加人员： 科室培训记录表日期：地点：护士办公室培训题目： 主持人：李志花主讲人：许红霞记录人：许红霞参加人员： 医院感染的分级防护管理制度1. 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：1.1 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。1.
25、2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3. 医院感染实行分级防护的原则3.1 基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。3.2 加强防护防护对象：
26、进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。3.3 严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开
27、吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。预防重点部位医院感染的制度1.留置导尿管所致尿路感染1.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。1.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。1.3 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。1.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。1.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。1.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。1.7 定期进作重点部位病原学检查，
28、采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。1.8 有完整的操作、观察与处置记录。1.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2.手术部位感染2.1 择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。2.2 如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。2.3 避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。2.4 严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。2.5
29、 有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。2.6 按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。医院感染管理委员会的职责1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2. 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3. 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4. 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点
30、部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5. 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7. 根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责1.定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2.对有关预防和控制
31、医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；3.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；4.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；6.对传染病的医院感染控制工作提供指导；7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；10. 参与抗菌药物临床应用的管理工作；11. 对消毒药械和一次性使用医
32、疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。16病区医院感染控制风险评估1、风险性评估：风 险 事 件风险性评估评价积分准备程度风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备准备完毕准备积分风险优先级高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123手卫生依从性437多重耐药菌感染448抗菌药物使用前标本送检率268无菌技术操作437无菌物品监测426使用中消毒剂监测426消毒隔离落实426医疗废物管理448使用内外植入材料6612年龄60岁3692、降低危险的措施：任 务目 标采 取 措
33、施负 责 人1.提高手卫生的依从性30%1. 成立手卫生管理小组2. 宣传手卫生相关知识、制度和措施3. 每月进行手卫生调查并反馈4. 每季度进行手卫生监测并反馈科主任护士长院感质控人员2.抗菌药物使用前标本送检率20%1组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物2.进行各类送检标本采集的宣教及培训3.将科室标本送检率每月进行通报，提高送检率科主任护士长监控医生及监控护士3.多重耐药菌管理 30%1. 学习各项多重耐药的管理知识培训2. 科内组织医务人员进行考核3. 对病人加强监管，做好陪护的宣教4. 护理员、保洁员培训指导教育科主任护士长监控医生及监控护士全科医务人员3、监测计划：目
34、 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以提高手卫生依从性为目标的监测手卫生考核每季度考核各科室理论考核与操作考核相结合院感办兼职人员实时反馈以降低医院感染暴发的风险为目的的监测院感暴发的演练进行院感暴发的演练和知识培训查看培训资料院感办人员总结、汇报以规范一次性无菌物品使用为目标的监测监测每季度抽检不定期检查抽查现场查看临床科室、临床科室及时反馈结果骨科手外病区的重点环节骨科手外病区重点人群：侵入性操作患者、大手术、年老体弱者、各种毁损伤、皮瓣术后、断指（肢）再植术后、隔离患者、免疫力低下的患者骨科手外病区高危因素： 各种侵入性操作（各种导管、动静脉插管、引流管等）、长期广泛应用抗生素引起正常菌群失调、慢性疾病合并糖尿病、肝病等，植入物