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1、抗肿瘤药依维莫司调配服务方案（以医院药房为例）依维莫司是一种关键丝氨酸-苏氨酸激酶（mTOR）的选择性抑制剂。通过与胞内蛋白 FKBP12 结合形成抑制性的复合体 mTORC1，该复合体可抑制 mTOR 的活性。mTOR信号通路的抑制可导致转录调节因子 S6 核糖体蛋白激酶（S6K1）和真核生物延伸因子4E-结合蛋白（4E-BP）的活性降低，从而干扰细胞周期、血管新生、糖酵解等相关蛋白的翻译和合成。拟定通过本次毕业设计，以能力提升为突破口，进一步提升自己岗位工作能力、自主学习能力和沟通交流能力。一、调剂服务地点长沙市第三医院医院门诊西药房二、调剂服务对象本院门诊各科室就诊病人或患者家属。三、处
2、方调配的一般程序（一）收方接收医院内网工作站传输而来的电子处方。通过排号系统对电子处方进行排号。排号系统通过药房外显示系统公示取药顺序号。与之同时应通过排号系统提醒患者或患者家属、朋友及时到收款处或自助缴费机缴费，如患者或患者家属不清楚自助缴费方法，可安排他人耐心指导患者或患者家属熟悉自助缴费设备的操作使用方法。（二）处方审核审方员接收到电子处方后，应及时按处方审核相关要求，对处方各要件如前记、正文、后记进行检查或审核，检查处方各要件是否完整，是否规范。具体流程如下：1.审核处方用药与临床诊断的相符性审核处方用药与临床诊断的相符性的主要目的是确保有效用药和安全用药。依维莫司主要用于治疗舒尼替尼
3、或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌。也用于需要治疗但无法进行根治性手术切除的结节性硬化症相关管膜下巨细胞呈形细胞瘤（SEGA），应查对处方前记部分临床诊断是否为晚期肾细胞癌、巨细胞呈形细胞瘤。如为非适应症给药，则认定处方不合格。此时应告知患者或其家属（朋友）及时跟经治医师联系。2.剂型、规格审核依维莫司给药剂型依然稀缺，目前国内投入临床使用的只有片剂，规格有 3 种，分别为：2.5mg/片；5mg/片；10mg/片。3.审核处方中依维莫司等药物的剂量、用法的合理性（1）依维莫司成人推荐剂量为 10mg/次，1 次/日，如处方每次剂量10mg/次/日，如，处方医师在给药剂量处签名，可认定处方不合格
4、。与之同时，审方药师应及时通过电话或网络形式如 QQ、微信等跟经治医师联系沟通，问明是否弄错给药剂量，由经治医师及时给患者开出新处方，以免耽误患者的治疗；（2）本药主要经肝脏代谢，且能损伤肝功能，审核给药剂量时应及时跟患者或其家属联系，了解其肝功能状况，如有患者存在肝功能不良，则应审核肝功能受损受损的患者给药剂量是否准确。不同肝功能状况的推荐给药剂量如下：成人轻度肝功能受损者，推荐剂量为 7.5mg/日；成人中度肝功能受损者，推荐剂量是 5mg/日；成人重度肝功能受损者，推荐剂量为 2.5mg/日。（3）用法合理性。处方用语应为吞服，如处方用语为含服或咀嚼，则可认定处方不合规，应及时与经治医师
5、沟通联系。4.审核处方中是否有重复给药现象如处方中同时若应用雷帕霉素（西罗莫司）、替西罗莫司，则属重复给药，。5.物相互作用和配伍禁忌审核主要检查审核处方中与依维莫司是否存在潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌，如处方中有环孢素、红霉素等，而给药剂量未作相应调整，则处方不合格。（三）处方调配处方应按张和给药顺序调配，调配药品时，调配程序与审核处方程序大体类似。1.确认品名依维莫司国内为诺华公司独家产品，商品名为飞尼妥，部分医师习惯使用飞尼妥开方，处方虽不规范，但仍然可调配。只是务必要确认飞尼妥即为依维莫司（通过药品最小包装，如下图）。2.确认剂型、规格本品目前有片剂（下图），规格如前述。3.药
6、品质量问题检查与确认（1）包装问题。主要检查药品最小包装有无破损，有无水渍、包装有无发黄等现象；（2）质量变异。在最小包装有破损或发黄或有水渍的情况下，应打开包装，本品内包装为铝塑包装，检查时，可用一只手的食指和拇指，分置铝塑包装两面，轻捏药片，如感觉发粘、变软，则药品可能出现潮解等；（3）批号与效期。查看药品包装，药品有效期应在患者按医嘱服用完本品最小包装量本品至少 10 日以上，如不符合此要求，则应暂停调配药品。（4）药品质量问题处理。按医院相关规定将本批药品作报损处理。4.调配确认药品调配完成后，调配人员按规定点击确认电子处方。（四）处方复核药品复核人员收到药品调配人员调配好的药品和处方
7、后，按处方对照药品进行复核，复核程序同调配程序，如有调配错误，如药品规格、数量不符，复核人员应立即告知调配人员予以更正。复核无误的，复核人员按规定点击确认电子处方，同时将复核好的药品交还调配人员发药。（五）发药通过排叫号系统通知患者或其家属（朋友）来发药窗口领取药品，程序如下：1.核对患者信息应再次核对患者信息，如可说：先生或女士，请再次让我核对一下姓名。2.用法用量告知应由有肿瘤或结节性硬化症治疗经验的医生指导下使用本品进行治疗。（1）晚期肾细胞癌和晚期胰腺神经内分泌瘤：成人推荐剂量为 10mg，1 次/日。本品每日 1 次口服给药，在每天同一时间服用，可与食物同服或不与食物同时服用用一杯水
8、整片送服本品片剂，不应咀嚼或压碎。对于无法吞咽片剂的患者，用药前将本品片剂放入一杯水中（约 30ml）轻轻搅拌至完全溶解后立即服用。（2）结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤起始剂量为 4.5mg/m2，每日 1 次。S=（W0.425H0.725）0.0071843.依维莫司不良反应告知与处理依维莫司的不良反应发生率较高，主要为毒性反应。详如表 1。表表 1依维莫司依维莫司不良反应及不良反应及应对应对处理措施告知表处理措施告知表不良反应类型不良反应类型不良反应表现不良反应表现处理措施告知处理措施告知A 型不良反应型不良反应（药理作用及剂量（药理作用及剂量相关型）相关型）1.感染：如口腔
9、炎、肺炎、胃肠道炎等；2.骨髓抑制：贫血、粒细胞缺乏、血小板减少等；3.代谢紊乱：高胆固醇血症、高甘油二醋血症、高血糖、低磷血症等；4.肝损伤：血清 AST 升高。5.急性肾功能衰竭。1.严格按经治医师治疗方案给药；2.发生继发性感染应及时就医；3.治疗期间监测血象、血脂、血糖、血电解质、AST、血尿素、血尿酸等水平，出现异常，及时报告经治医师。B 型不良反应（体型不良反应（体质相关型）质相关型）过敏反应：主要为过敏反应：瘙痒、皮疹。1.对本品有过敏史者禁用；2.若出现严重皮肤粘膜反应，应停药并及时咨询经治医师和药师，以便做出相应处理。C 型不良反应型不良反应有一定“三致”效应。孕妇、哺乳期妇
10、女、儿童禁用。4.依维莫司联合用药药物相互作用告知与处理依维莫司是 CYP3A4 底物，也是多种药物外排泵 PgP 的底物和中效抑制剂，较易与其它药物发生药物相互作用。依维莫司的药物相互作用详见下表：表表 2依维莫司依维莫司药物相互作用告知与处理措施表药物相互作用告知与处理措施表联用药物（含给药方式联用药物（含给药方式）相互作用及后果相互作用及后果处理措施处理措施告知告知CYP3A4 抑制剂抑制剂和和 PgP 抑制抑制剂如酮康唑剂如酮康唑依维莫司的 AUC 值和 Cmax 值分别升高约 3.9 倍和 15.0 倍。应在医师和药师指导下对依维莫司的剂量进行调整。CYP3A4 强效诱导剂如利福强效
11、诱导剂如利福平平依维莫司 AUC 和 Cmax 分别降低 63%和 58%应在医师和药师指导下对依维莫司的剂量进行调整。咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑的 AUC 值和 Cmax 值分别升高约 25%和 30%。应在医师和药师指导下对咪达唑仑的剂量进行调整。（六六）生活饮食告知与叮嘱生活饮食告知与叮嘱避免食用已知会抑制细胞色素 P450 和 Pgp 活性的食物或营养补充剂如西柚和西柚汁；饮食上遵医嘱。参考文献参考文献1江烨.肾细胞癌靶向药物不良反应的研究现状J.实用临床医学,2018,19(08):98-102.2鲁晴,曾庆章,周亚萍,于培明,李浩娜.基于美国FAERS数据库的依维莫司不良反应分析J.中国临床药理学与治疗学,2018,23(05):547-551.3张师,王明霞,冯章英,杜丽英.靶向抗肿瘤药物的药动学相互作用研究进展J.中国药房,2016,27(20):2871-2874.4李朋梅,张明,张相林.依维莫司的药动学影响因素及治疗药物监测研究进展J.中国药房,2013,24(46):4383-4386.