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1、检查工作用表附件1-1-1施工单位自查情况汇总表建设项目 合 同 段 施工单位 监理单位 部 位（结构物、路基施工桩号、拌和场）规 模进度情况质量问题及处理情况安全问题情况及处理情况检查责任人项目总工： 项目经理： 附件2-1-2监理单位自查情况汇总表建设项目 合 同 段 监理单位 施工单位 部位（结构物、路基施工桩号、拌和场）质量问题情况及处理情况安全问题情况及处理情况检查责任人专业监理工程师： 驻地监理工程师： 附件1-1-3参与项目试验检测工作的机构一览表项目名称：序号检测机构名称检测范围备注附件1-1-4项目核查情况总结 一、工程概况；二、大检查自查情况，存在的问题，对各合同段自查结果
2、是否属实进行确认；三、对按附件28对各合同段进行评价、排名。附件1-2-1 路基组实体检查评分表合同段： 施工单位： 单 位工 程分 部工 程检查指标项评 价差较差中较好好路基工程路基土石 方填料质量填筑质量（厚度、碾压）临时排水台背回填上 边 坡其 他砌体砌筑材料和工艺沉降缝和泄水孔其 他软 基处 理沉降观测处理范围、间距及深度其 他小型结构 物钢筋绑扎模板质量砼 浇 筑砼 养 护构件安装外观情况其 他注：1.检查后，检查人员根据外观检查情况先评出等级，然后根据差为70分以下、较差为75分、中为85分、较好为90分，好为95分，进行加权平均，得出分数,如存在返工或行政处罚的该检查项目只能评为
3、差。2.检查人员可根据工程进度和特点增加督查内容。附件1-2-2路面组实体检查及评分表合同段： 施工单位： 单 位工 程分 部工 程检查指标项评 价差较差中较好好路面工程沥 青面 层原材料情况拌和场和拌和控制摊铺和碾压情况接缝处理层间处理外观情况自然条件其 他砼面层原材料情况拌和场和拌和控制接缝、传(拉)力杆设置养 生外观情况其 他基（底）层原材料情况拌和场和拌和控制摊铺碾压接缝处理保湿养生外观情况其 他合同段得分注：1.检查后，检查人员根据外观检查情况先评出等级，然后根据差为70分以下、较差为75分、中为85分、较好为90分，好为95分，进行加权平均，得出分数,如存在返工或行政处罚的该检查项
4、目只能评为差。2.检查人员可根据工程进度和特点增加督查内容。附件1-2-3结构组实体检查及评分表（一）合同段： 施工单位： 单 位工 程分 部工 程检查指标项评 价差较差中较好好桥梁工程砼工程原材料及拌和场情况砼 浇 筑梁板安装支架、模板强度与刚度砼 养 生外观情况其 他钢筋加工钢筋骨架钢筋连接保护层厚度其 他预应力预应力筋张拉孔道压浆其 他桩基施工钻孔灌注桩头处理其 他桥面系泄水孔设置伸缩缝施工桥面铺装其 他梁板安装支 座梁间高差其他29附件1-2-4结构组实体检查及评分表（二）合同段： 施工单位： 单位工程分部工程检查指标项评 价差较差中较好好隧道工程洞身开挖通风、照明、防尘开挖质量超挖回
5、填其 他初期支护钢 筋 网锚杆及垫板安装钢拱架与隔栅定位喷射砼支护其 他二衬砼砼 外 观模板强度与刚度防 水 层其 他明洞及洞门墙明洞回填洞 门 墙其 他仰拱钢筋绑扎模板和砼浇筑其 他路面模 板砼 浇 筑其 他合同段得分注：1.检查后，检查人员根据外观检查情况先评出等级，然后根据差为70分以下、较差为75分、中为85分、较好为90分，好为95分，进行加权平均，得出分数,如存在返工或行政处罚的该检查项目只能评为差。2.检查人员可根据工程进度和特点增加检查内容。附件1-2-5试验检测汇总表合同段： 施工单位： 单位工程分部工程实测指标项实测点数合格率路基工程土石方压实度路面工程面 层沥青层压实度砼
6、面层强度厚度原材料基（底基）层厚度原材料强度整体性桥梁工程上、下部结 构砼强度钢筋保护层厚度钢筋间距构件几何尺寸隧道工程衬 砌支 护二衬砼强度初期支护厚度锚杆间距锚杆抗拔力注：1.表中所列实测指标均为一般检查项目，检查中也可根据工程实际情况增补。2.各受检合同段每项实测指标的实测点（组）数应不少于3点（组）且满足评价需要。3.各实测项目以其实测合格率乘以100为该项评分。检测组检测得分以实测项目评分的平均值计。附件1-3施工质保资料检查及评分表合同段： 施工单位： 分类主要检查内容及要求评价差较差中较好好质量保证资料完整性原材料、成品、半成品检验资料齐全配合比、拌和加工控制和试验试验数据齐全施
7、工原始记录齐全现场质量检验报告单等检验数据齐全规范化资料及时，与工程同步资料述原性好，真实资料填写规范，签认及时，无代签现象资料归档规范，有专人负责其他资料省、市质监局（站）检查反馈及时，资料齐全监理、指挥部指令闭合，资料齐全工程过程中遇到的非正常情况记录及其对过程影响分析齐全、完整对质量事故、安全事故处理资料齐全质保体系质保体系建立、完善质保体系及检查程序运行良好得分注：1.检查后，检查人员根据检查情况先评出等级，然后根据差为70分以下、较差为75分、中为85分、较好为90分，好为95分，进行加权平均，得出分数,如存在返工或行政处罚的该检查项目只能评为差。2.检查人员可根据工程进度和特点增加
8、检查内容。附件1-4-1工地试验室检查表检查时间： 年 月 日名 称负 责 人母体机构机构等级试验检测机构情况人员情况申报人数持证人数到位人数实际操作人数仪器设备总台数未标定台数台帐管理存在问题检测数据抽查情况抽查参数抽查份数可疑数据份数虚假数据份数备 注附件1-4-2试验检测人员现场考核表检查时间： 年 月 日机构名称操作人身份证号证件号现场操作考核情况编号现场考核项目熟练程度操作是否规范判定依据是否准确备 注考核人：附件1-5监理工作检查及评分表（一）工程项目名称： 第 监理办 监理单位名称：序号指标分值检查内容扣分原因得分一工程实体质量40以各外业检查组的评分为依据，监理办得分为该监理办
9、所包含的所有施工合同得分的平均值乘以40。二监理办履约信誉601人员到位与管理情况151、监理企业违约调换监理人员（见附件5），属违约条件1的，总监（含副总监，下同）、专监（含试验室主任，下同）、监理员（含试验员，下同）每人次分别扣1、0.5、0.2分；属违约条件2、3的，每有一条，总监、专监、监理员每人次分别扣2、1、0.5分；2、替换人的条件(包括职称、资格、经历、年龄等，下同)有低于投标文件承诺但仍能满足合同强制性要求的，总监、专监、监理员每人次分别扣0.5、0.4、0.2分；3、监理人员不到位的，总监、专监、监理员每人次分别扣6、3、1.5分；4、未经批准兼职的，每人次扣1分；兼职人员
10、条件低于兼职岗位强制性要求的，按违约条件3扣分；低于投标文件承诺的，按上述第2款扣分；5、监理工程师中自有人员不满足合同要求的，总监、专监每人次分别扣1、0.5分；6、监理工程师未按合同要求持安全、环保监理培训合格证的，每人次扣0.5分；7、未按合同规定办理监理人员进退场手续的，总监、专监、监理员每人次分别扣2、1、0.5分；8、未按合同规定办理请假手续离岗的，总监、专监、监理员每人次分别扣1、0.5、0.2分； 9、有持假证上岗的，每人次扣2分；10、有监理人员冒名顶替、考勤虚假或欺骗行为的，每次扣5分。2设施设备到位情况31、办公、生活用房及试验室、会议室等面积不满足合同要求的，每项扣0.
11、5分。2、汽车、汽艇等主要交通工具每缺1辆（艘）扣1分；主要试验检测、测量仪器设备，每缺1件扣1分，未按规定标定的每有1件扣0.5分；3、监理办门牌、告示牌，监理人员着装，上墙的图表资料等，不符合合同要求的，每项扣0.5分；其它设施不到位的，每件扣0.20.5分。监理工作检查及评分表（二）序号指标分值检查内容扣分原因得分3监理办管理与制度31、监理办组建情况未报备的扣1分，报备不及时的扣0.5分；2、未按监理岗位职责要求建立质量、安全和环保监理责任、廉政管理等制度的，每项扣1分；制度不落实的，每项次扣1分。3、未按规定要求实行总监负责制，监理企业未明确总监的人事、财务和分配等管理权限，未与总监
12、签订责任书，总监与专监、专监与监理员未签订责任书，考核制度不落实，总监未履行回避义务的，每项（人次）扣0.5分。4一般工作情况51、监理计划编审程序不到位，内容不符合合同要求或缺乏针对性、可操作性，或审核责任不到位（审核人无审核意见或意见不落实等，下同）的，每项次扣1分；监理机构或监理岗位设置不符合合同要求的，每项（个）扣1分；无岗位职责分工或分工不明确的，扣0.51分；2、监理细则编审程序不到位，未分册、分专业编写，内容不符合合同要求或缺乏针对性、可操作性，或审核责任不到位的，每项次扣1分；3、单位、分部和分项工程（单元）划分不符合规范要求，工地会议不按时召开或无会议记录，监理月报编发不及时
13、、不规范或主要内容不全，无监理日志或内容不真实、重要内容未记录的，每项次扣1分；4、越岗签字或未经授权代签的，监理员、专业监理工程师、总监每次分别扣0.5分、1分、2分；签字造假的，每次扣2分； 5、签认超过规定时限的，第一次扣0.5分，第二次扣1分，以后每递增一次扣分值递增1分；6、监理资料缺失或签字不全，且无法弥补的，每次扣1分；7、合同文件不全扣1分，其它文件与资料管理不规范（台帐不全，签字不全，原始记录填写不符合要求，档案资料分类不清晰、归档不及时等）的，每项次扣0.5分；8、有假数据、假资料的，每次扣23分。5审批保证体系与开工报告41、审批了的施工组织设计（含有关施工方案，下同），
14、承包人编审程序不到位或审核责任不到位，监理工程师审查程序不到位或审查责任不到位的，每项（人）次扣1分；2、审批了的施工组织设计内容不符合合同要求，或缺乏针对性、可操作性，每项次扣1分；内容错漏缺的，每处扣0.5分；3、未审批承包人质量、安全和环保等保证体系（含相关人员，下同），或审批了的保证体系不符合合同要求的，每项次扣1分；对保证体系未进行动态管理或管理不到位的，每项（人）次扣1分；4、开工报告审批不及时的，每次扣1分；5、由于监理办原因，有未审批开工报告先施工的，每次扣2分。监理工作检查及评分表（三）序号指标分值检查内容扣分原因得分6材料、工序（含工程实体）抽检情况51、对原材料、混合料、
15、工程实体及有关构配件、设备的抽检频率未达到合同规定频率低限的，每次扣1分；2、对原材料未按规定进行平行试验的，对混合料未按合同规定进行试验验证的，每次扣2分；3、试验工程未按合同规定审批，但已开始规模施工的，每次扣23分；4、工序抽检覆盖率、抽检频率不符合质量评定或有关规定要求的，每次扣0.51分。7旁站、巡视到位情况41、监理人员巡视不到位的，每次扣1分；巡视记录不规范的，每次扣0.5分；2、旁站不到位的，每次扣1分；旁站记录不规范的，每次扣0.5分。8合同其他事项管理41、未按规定程序和要求对分包进行审批的，每次扣2分；对承包人违反合同规定转包、分包未及时作相应处理的，每次扣2分；2、未按
16、合同规定办理合同其它事项的，每次扣0.51分。监理工作检查及评分表（四）序号指标分值检查内容扣分原因得分9监理指令51、对不合格材料、构配件、设备及工程质量、安全、环保等方面的隐患或问题应当发出要求整改的书面监理指令而未发出的，每次扣2分；2、监理指令签发程序不符合合同要求的，每次扣1分；指令内容不规范、表达不清的，每次扣0.5分；3、对承包人回复的签认程序不符合合同要求，或签认了的回复存在承包人整改（或监理人员检验）不到位的，每次扣 1 分； 4、监理指令不闭合的，每次扣1分；对逾期未按指令要求整改或整改不彻底而未采取进一步有效措施的，每次扣1分。10廉政合同执行 情况2监理人员有吃拿卡要、
17、行贿受贿行为的，每次扣2分；11质量监理3发生工程质量问题或造成工程返工，并负有监理责任的，每次扣12分。12施工安全监理4发生安全事故并负有监理责任，造成人员死亡1人的，每起扣1分；死亡2人及以上的，每起扣2分。13施工环保监理2发生环境污染事件并负有监理责任的，每起扣12分；14费用监理2因监理工作失职，签认了的工程数量或工程费用存在明显错误的，每次扣2分。15进度监理11、由于监理办原因，导致受监工程进度滞后，实际工程进度在计划进度控制曲线下限内的，扣0.5分；在计划进度控制曲线下限以外的，扣1分;2、由于监理办原因，工程实际施工期超过合同工期或工程交工日期延误的，扣2分。监理办得分检查
18、人： 总监理工程师： 年 月 日附件1-6 合同与造价工作检查及评分表（一）项目名称： 承包单位： 合同号：序号指标分值检查内容及扣分标准扣分原因得分一合同检查501主要管理人员151、主要管理人员调换未按规定办理报批手续的，项目经理、总工每发生1人次，分别扣2分、1分，其他主要人员每发生1人次扣0.5分；2、替换人资格条件（包括职称、资质等）有低于投标文件承诺的，每发生一项次，在第1款基础上分别再扣2、1、0.5分；3、主要管理人员身份存在与承包人关系不符的，每发生1人次扣2分。2主要机械设备151、主要机械设备未能满足招标文件规定或施工要求的，每一项扣1分；2、主要机械设备调换未按规定办理
19、报批手续的，每一项扣1分。3分包与劳务151、将主体或重要单位工程分包的，每一项扣3分；2、分包合同未向业主（指挥部）办理报批手续的，每一项扣2分；3、劳务合同协议未向监理办理备案手续的，每一项扣2分；4、分包不具备相应资质的，每一项扣2分。4合同台帐51、 未建立项目部主要管理人员台帐的扣1分，台帐不齐全扣0.5分2、未建立主要机械设备台帐的扣1分，台帐不齐全扣0.5分3、未建立分包与劳务台帐的扣1分，台帐不齐全扣0.5分5其它存在其它不规范、不合理的合同行为的，每一项次扣0.5分。注：上述合同要素的检查要求按表16进行。检查人： 年 月 日合同与造价工作检查及评分表（二）项目名称： 承包单
20、位： 合同号：序号指标分值检查内容及扣分标准扣分原因得分二造价检查501计量支付151、 计量申报资料存在欠齐全或计量表、中间检验单等填写、签认不全或内容不准确，以及无计量草图和计算式等情况的，每一项扣0.5分；2、 计量过程中存在未按工程量清单及合同、规范计量的，或存在重复计量或多计冒计的，或计量工程量未作计算或计算随意的，每一项扣0.5分；3、 各类预付款、价格调整款，存在手续、资料和签认不全，或计算不正确等情况的，每一项扣0.5分。2变更151、为增加造价而存在不合理的强行变更、擅自变更、有意变更等情况的，每一项扣2分；2、变更程序不完备，未下达变更令就实施变更项目的，每一项扣2分；3、
21、变更申报资料存在所附材料欠齐全、内容欠完整、签认不全等情况的，每一项扣0.5分；4、变更单价存在未按合同条款规定确定，组价和分析材料欠缺或不合理，报价明显不合理等情况的，每一项扣1分；5、变更工程量的计算有错误的，每一项扣1分。3资金使用151、 未按投标文件承诺全额到位流动资金的，视到位额度情况扣13分；2、 动员预付款和材料设备预付款存在不规范、不合理使用情况的，每一次扣1分；3、 大额资金汇出未向业主（指挥部）办理报批手续的，每一次扣1分；4、 未按规定提交详细的资金使用计划、月度现金流表和合同用款计划的，每一次扣1分。4造价台帐51、未建立计量支付台帐的扣1分，台帐不齐全扣0.5分；2
22、、未建立变更台帐的扣1分，台帐不齐全扣0.5分；3、未建立资金使用台帐的扣1分，台帐不齐全扣0.5分。5其它存在其它不规范、不合理的造价行为的，每一项次扣0.5分。检查人： 年 月 日表1： 项目部主要人员到位确认表项目名称 承包单位 合同号 项目部主要人员合同要求到位人员实际到位人员与承包人劳动人事关系情况资格符合情况姓名职称/从业资格姓名职称/从业资格项目经理项目副经理总工程师路基工程师路面工程师桥梁工程师隧道工程师测量工程师试验工程师安全工程师质检工程师财 务自查汇总人员到位率 %；身份符合率 %；替换率 %，资格符合率 %监理核查意见业主核查确认意见注：附有效身份、与承包人关系、资质资
23、格、业绩简历等凭证。表2：项目部试验和质量检验人员到位确认表项目名称 承包单位 合同号 项目部关键岗位人员合同要求到位人员实际到位人员与承包人劳动人事关系情况资格符合情况姓名职称/从业资格姓名职称/从业资格质检人员试验检测人员自查汇总人员到位率 %；身份符合率 %；替换率 %，资格符合率 %监理核查意见业主核查确认意见注：附有效身份、与承包人关系、资质资格、业绩简历等凭证。表3： 主要机械设备到位确认表项目名称 57省道平阳县水头至萧江段复线工程 承包单位 江苏润扬交通工程集团有限公司合同号 1 机械设备名称合同要求到位机械实际到位机械机械设备来源（自有/租赁/分包）符合合同和施工要求情况型号
24、到位时间数量型号到位时间数量发电机组P500E2012.41P500E2012.41自有符合挖掘机PC2002012.62PC2002012.62自有符合装载机ZL502012.41ZL502012.41自有符合砼拌和站JS7502012.41JS7502012.41自有符合砼运输车6m32012.426m32012.42自有符合冲击式钻机8t2012.558t2012.55自有符合混凝土输送泵HBT60C2012.61HBT60C2012.61自有符合吊车25T20126125T201261自有符合空压机SAH1322012.63SAH1322012.63自有符合潜孔钻100B2012.82
25、100B2012.82自有符合注浆机2012.712012.71自有符合凿岩机YZ252012.620YZ252012.620自有符合凿岩台车2012.612012.61自有符合通风机Y250M42012.62Y250M42012.62自有符合砼喷射机YSP102012.42YSP102012.42自有符合运输车2012.682012.68自查汇总到位率 %；替换率 %；自有率 %；租赁率 %；分包率 %；符合要求率 %监理核查意见业主核查确认意见注：附有效凭证表4： 资金流向情况确认表项目名称 承包单位 合同号 资金流向单位金额（汇入）金额（汇出）凭证日期资金使用违规情况自查汇总资金到位总金
26、额： ；自有资金率： %；银行贷款率： %；违规使用情况：监理核查意见业主核查确认意见注：1、汇入是指公司自有资金和银行贷款的汇入项目部帐户情况；汇出是指项目部资金汇出至公司帐户及非工程支付款项情况；如实填写计提管理费的比例、次数和金额；如实填写转移与挪用工程款情况。2、附银行对帐单。表5： 专业工程分包情况确认表项目名称 承包单位 合同号 分包单位分包合同号分包工程内容分包实施时间分包合同价格分包合同审批情况分包人资质符合情况自查汇总合同总额 分包总额 ；分包总额占合同总额比率 %；违规分包情况：监理核查意见业主核查确认意见注:附专业分包合同表6： 劳务分包情况确认表项目名称 承包单位 合同
27、号 劳务队伍名称劳务合同号负责人人数劳务工作内容劳务实施时间劳务合同金额劳务合同审批情况分包人资质符合情况自查汇总分包总额 ；分包总额占合同总价比率 %；违规分包情况：监理核查意见业主核查确认意见注:附劳务分包合同附件1-7-1合同段评分表工程名称合同号施工单位工程里程监理单位合同段工程评分：合同段得分由合同段路基、路面、结构、施工内业、合同管理得分加权平均。路基工程得 分；（权值2）路面工程得 分；（权值2）结构工程得 分；（权值3）施工内业得 分；（权值1）合同管理得 分；（权值1）计算式合同段检查综合得分附件1-7-2建设项目大检查评分表工程名称建设单位工程规模技术标准施工单位监理单位各
28、施工合同段得分及名次合同段得分名次合同段得分名次合同段得分名次各监理合同段得分及名次合同段得分名次合同段得分名次合同段得分名次建设项目评价得分（各合同段得分之和各监理合同段得分之和）合同数附件1-82012年质量安全管理工作评分标准（总分210分）序号内 容分值扣分标准安全管理指标1认真贯彻执行国家、省、市安全生产法律、法规、政策和工作要求，认真履行安全生产监督管理职责；及时对安全管理信息进行备案；安全生产目标明确，措施有力；安全生产工作有部署、有落实，及时完成上级部署的各项工作，积极上报工作信息。5未及时对安全管理信息进行备案的，扣3分；未及时完成市站部署任务，每次扣2分；年度工作无计划、工作目标不明确扣3-5分；上报工作信息、报表等不及时每次扣2分；安全生产信息材料被省交通厅录用，每篇加1