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1、介入放射学基础（第二版）第十章 在妇产科疾病中的应用第二节 子宫肌瘤动脉栓塞术概述：子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖系统器官中最常见的良性肿瘤，多发生于中年妇女。临床以盆腔包块、月经量过多和继发性贫血为主要症状。超声、CT、MRI检查为主要诊断依据。第十章第二节 1993年法国Ravina首先开始研究子宫动脉栓塞（UAE)对子宫肌瘤的治疗作用，1995年推广到子宫肌瘤的治疗获得成功，认为该法具有疗效肯定，又能保留子宫，为子宫肌瘤治疗开辟了一条新的治疗途径。子宫肌瘤适应证1.有月经过多、继发贫血、子宫肿块。2.年龄2758岁。3.出凝血功能正常。4.绝经前患者。5.血红蛋白58g/L。6.肌
2、瘤大小10100mm。7.肌瘤数目1个的黏膜下、肌间或浆膜 下 肌瘤。8.药物治疗失败。9.手术复发者。第十章第二节禁忌证1.带蒂浆膜下肌瘤。2.寄生性肌瘤。3.继发性阔韧带内肌瘤。4.无症状性肌瘤。5.出凝血时间异常者。6.盆腔感染、妊娠、肌瘤恶变。第十章第二节术前准备 第十章第二节 1.病人准备：术前3天应用广谱抗生素；腹股沟 区备皮，清洗；术前常规 留置导尿管；做好药物过敏试验。2.器械准备：Robert 子宫动脉导管、猪尾巴 导管、单弯导管、Cobra、RH导管、微导 管及相关的超滑导丝、血管鞘等。第十章第二节 3.药物准备：对比剂、抗生素、0.9%氯 化钠，利多卡因和罂粟碱等。4.栓
3、塞剂选择：聚乙烯醇(PVA)300 700um；平阳霉素碘油乳剂；明胶 海绵颗粒；弹簧圈或明胶海绵条。术前准备操作步骤1.腹股构区消毒铺巾，局麻下经右侧股 动脉穿刺，置入56 F血管鞘，送入 45F Robert导管或Cobra导管。2.髂内动脉造影 目的是观察子宫动脉起 始、走行。3.选插子宫动脉，行子宫动脉造影、了解 肌瘤血供。第十章第二节子宫肌瘤血管造影表现第十章第二节 瘤体血管粗细不均、螺旋状改变 肌瘤染色浓密 栓塞后远端动脉闭塞 子宫肌瘤右侧 左侧 子宫肌瘤一右侧肌瘤动脉 左侧肌瘤动脉 子宫肌瘤二右侧肌瘤供血动脉 左侧供血动脉 子宫动脉栓塞后 子宫肌瘤三右侧子宫动脉 左侧子宫动脉 子
4、宫动脉栓塞后 子宫肌瘤四右侧肌瘤血供 左侧肌瘤血供 子宫动脉栓塞后子宫肌瘤并发症第十章第二节 1.术后疼痛 2.发热 3.恶心、呕吐 4.不规则阴道出血 5.阴道少量排出物 6.子宫内膜炎和子宫脓肿形成 7.异位栓塞 8.闭经二、子宫腺肌症 子宫腺肌症是由于子宫内膜基底层侵入子宫肌层引起良性病变 临床症状：进行性痛经、经量增多、经期延长 影像诊断：子宫增大、宫壁增厚、局部可见肿块病灶概述（一）治疗机理 解剖学基础 子宫腺肌症的异位内膜位于子宫肌层，通过子宫动脉获得血供。病理学基础 异位于子宫肌层的内膜来源自子宫内膜基底层，处于增生期，对缺血、缺氧敏感。消除病因，减少雌激素分泌 子宫肌层缺血、缺
5、氧，侵入肌层内膜，坏死溶解，吸收。（二）子宫腺肌症病灶增生、水肿、出血是临床症状的病理基础，病灶位于肌层，呈局限性和弥漫性，多个病灶同时存在，无包膜，手术无法剥离，除非行子宫全切，但子宫全切的创伤、器官的丢失对患者的生理心理造成严重的不良影响。子宫腺肌症的动脉栓塞治疗能使异位子宫内膜发生缺血坏死，病灶吸收，对病灶周围的肌层刺激消失，子宫肌层、内膜血供减少，发生萎缩，子宫体积缩小，病灶部位形成的囊腔被挤压闭合，临床症状消失或明显改善。适应症：明确诊断为子宫腺肌病，经3个月以上药物治疗无效而面临子宫全切或进一步治疗者。禁忌症：妇科炎症未控制者，疑有腺肌病恶变者，存在血管造影禁忌者。方法：同子宫动脉
6、栓塞法 疗效评价：子宫动脉栓塞术目前已广泛应用妇产科各项疾病，成为腺肌病一项全新的治疗手段，为生育期患者保留子宫增添了新的方法。子宫腺肌症DSA影像右子宫动脉造影，动脉期子宫动脉（）明显增粗、弯曲，宫体部无明显血管网形成右子宫动脉造影，毛细血管期可见子宫体染色不均，：充盈缺损小区第三节 妇产科大出血的栓塞术第十章第三节定义：妇产科大出血是指产科妊娠期、分娩期、胎儿娩出后出血和妇科黄体破裂、功能性子宫出血、肿瘤的出血。适 应 证第十章第三节 1.外伤性盆腔大出血。2.盆腔良、恶性肿瘤。3.产后大出血及剖宫产术后晚期大出血，子 宫不良性出血等原因不明的子宫大出血。4.盆腔手术。禁忌证 无绝对禁忌证
7、，只要创伤不妨碍股动脉穿刺造影的均可行介入栓塞止血。严重的失血性休克、对比剂过敏。第十章第三节 术前准备 1.病人准备：介入治疗前或介入治疗时应 给与有效抗休克治疗和止血剂。腹股沟 区备皮，碘过敏试验等。2.器械准备：5F Cobra血管造影导管、超滑导丝、血管鞘等。3.药物准备：局部麻醉药品、对比剂、栓塞材料 等。第十章第三节操作步骤1.造影了解出血部位：采用Seldinger技术行股动脉穿刺，置入导管2.子宫动脉造影表现：产后出血血管粗细迂曲，对比剂团状外溢 妊娠合并出血子宫体增大，血管紊乱第十章第三节腹腔妊娠合并出血 子宫动脉迂曲增 对比剂外溢 栓塞后对比剂消失第十章第三节 妊娠子宫动脉
8、出血 产后出血A.左侧子宫动脉造影见宫腔内局限性对比剂外溢动脉 上行支增粗扭曲B.左侧子宫动脉造影见子宫动脉上行支对比剂外溢A B第十章第三节 产后出血1宫内妊娠合并子宫出血右子宫动脉造影，增大的宫颈呈桶壮，与宫体等大左子宫动脉造影，左子宫动脉参与部分供血第十章第三节 子宫出血对比剂外溢 产后出血对比剂外溢2 妊娠伴子宫动脉出血宫体增大 产后出血右侧 左侧 四、异位妊娠 宫颈妊娠 输卵管妊娠（一）、宫颈妊娠 宫颈妊娠是一种少见的异位妊娠。因宫颈弹力纤维及平滑肌组织少，收缩差，常发生难以控制的大出血。右子宫动脉造影，增大的宫颈呈桶壮，与宫体等大左子宫动脉造影，左子宫动脉参与部分供血（二）、输卵管
9、妊娠 输卵管妊娠的介入治疗是一种新的治疗方法，通过患侧子宫动脉插管药物灌注及栓塞治疗输卵管妊娠可以导致胚囊的快速失活，保持输卵管的完整性和功能。此法安全、有效，不开腹，创伤小，恢复快，副作用小，可保留输卵管，保存生育能力。输卵管妊娠 DSA影像 疗效评价：1、药物直接迅速进入绒毛内血管，通过药物的 首过代谢作用提高了效果。2、药物灌注后栓塞子宫动脉减少了MTX的用 量，减轻了化疗药物副反应，同时具有止血 作用，使异位着床的胚胎急性缺血坏死。3、可阻止或减少输卵管妊娠流产或破裂导致的 继续失血，为患者提供了一个相对安全的观 察期。4、明胶海绵颗粒栓塞后的血管可与3周恢复血 运，月经恢复正常后造影
10、检查，输卵管通畅 率达88.89%。输卵管妊娠 DSA影像宫外孕终止妊娠栓塞止血 1.子宫动脉栓塞方式：双侧髂内动脉栓塞 术和双侧子宫动脉栓塞术。2.造影观察栓塞后效果：栓塞后即刻行造 影复查观察动脉分支残留情况及出血是 否停止，证实一侧栓塞成功后，同法栓 塞另一侧髂内动脉前干或子宫动脉。3.栓塞成功后拔管，穿刺部位加压包扎。第十章第三节并发症及处理 1.疼痛：主要为盆腔、腰骶部、会阴、肛门部疼痛，给予消炎镇痛类药即可。2.发热：体温升高一般在38左右，持续12天，可对症处理。3.术后应加强抗炎治疗，防止栓塞后感染。第十章第三节疗效评价 该方法成为替代子宫切除术治疗难治 性大出血的一种有效方法
11、，易被育龄患者 所接受。对于植入性胎盘和胎盘剥离不全 引起的产后大出血行子宫动脉栓塞术，不 但可以很快止血，而且植入或残留的胎盘 因缺血坏死可以经阴道自然娩出，避免了 子宫切除术或进一步清宫术，保留了子宫 的完整性。第十章第三节第四节 输卵管再通术 定义：输卵管再通术是在X线透视、或B超、宫腔镜的监视下，通过同轴导管配合导丝技术经宫颈将导管、导丝送至子宫角，并借助导丝、导管的扩张作用和药液的冲胀作用等机械疏通方法直接疏通输卵管。第十章第四节适应证 1.证实为输卵管阻塞所致不孕的患者。2.各段输卵管阻塞均可行选择性输卵管造影术。3.间质部、峡部及壶腹近端阻塞可行输卵管导 丝导管再通术。4.子宫输
12、卵管造影检查因宫颈口太松未能完成 造影者。5.双侧或单侧输卵管通而不畅、过细或扭曲，采用导管扩张术后经导管插入给药，抵达病 变部位，以减轻梗阻程度。第十章第四节禁忌证 1内外生殖器急、慢性炎症。2严重的全身疾病，不能耐受手术的。3妊娠期、月经期。4产后、流产、刮宫术后6周内。5输卵管壶腹部远端、伞端阻塞不宜 用导丝 进行再通。6.子宫角部严重闭塞者、结扎输卵管吻 合再通术后再次阻塞以及确诊为结核 性输卵管阻塞者。第十章第四节常用器材 1.真空同轴导管导丝系统：宫颈吸杯、9F、5.5F和3F组成的三根同轴导管、直径为0.035in、0.015in导丝二根。2.药物准备：庆大霉素8万U、地塞米 松
13、5mg、a糜蛋白酶5mg。第十章第四节操作步骤真空吸杯密封宫颈 子宫输卵管造影 疏通输卵管 第十章第四节再造影观察疗效 术后处理 注意局部清洁卫生，避免坐浴，避免性生活一周。术后可使用抗生素预防感染。建议术后2-3天行宫腔通液，然后月经干净后3-7天宫腔通液，连续三月，以巩固再通术疗效，防止再闭塞和提高妊娠率。第十章第四节输卵管再通术造影表现 病例一 输卵管粘连阻塞 导丝插入输卵管疏通 输卵管造影显示管腔粗细不均匀疏通后显示对比剂充盈 右侧输卵管导丝插入 术后双侧输卵管通畅、对比剂弥散第十章第四节正常输卵管造影 输卵管再通术 病例二第十章第四节输卵管再通术 病例三第十章第四节希望之星并发症 1
14、.输卵管穿孔 2.肌壁、淋巴显影 3.静脉逆流 4.腹痛、出血、轻微腹痛 5.感染第十章第四节疗效评价 选择性输卵管造影和再通术具有诊断和治疗的双重作用，既有助于对输卵管阻塞的部位、程度和性质的诊断，又可使部分阻塞的输卵管得以复通。国内学者报道选择性输卵管插管成功率达9296，再通成功率为8992.6%，受孕率达23%41%。第十章第四节 妇科恶性肿瘤 介入治疗机理 肿瘤供血动脉局部化疗 肿瘤供血动脉及滋养动脉栓塞治疗 优点：1、定位准确2、见效快3、创伤小 4、并发症少5、可重复性6、简便易行 7、可联合性 缺点：大多数起辅助或姑息作用，疗效维持有一定的时间限制，远期疗效有待提高同一病例左侧DS A影像及栓塞后造影表现同一患者右侧造影子宫颈癌DS A影像右髂内动脉造影：癌灶染色左髂内动脉造影，左子宫动脉明显增粗、扭曲左子宫动脉造影，整个宫体被肿瘤侵犯，肿瘤染色明显，宫体周边毛糙