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1、 围手术期危急处理模拟训练围手术期危急处理模拟：系列九 Lecturing产科出血产科出血麻醉与处理麻醉与处理南京第一医院麻醉科鲍红光产科出血预防与处理指南(2014)内容概要 凶险型前置胎盘的围手术期处理 子宫外翻围手术期处理1病史剖宫产或子宫手术史前置胎盘表现 2影像学诊断超声3 4生化方法：-AFP游离胎儿DNA、mRNA基因芯片二、凶险型前置胎盘诊断影像学诊断：磁共振成像胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清胎盘内异常静脉血流凶险型前置胎盘的影像学诊断子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入 可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连 反映
2、植入性胎盘子宫外侵犯情况凶险型前置胎盘的影像学诊断麻醉前访视？仔细评估术前患者病情（血常规，凝血常规，血气生化及器官功能）胎儿的综合情况（36周后胎肺成熟）超声情况（对周围器官影响）认真的沟通 充分备血（配红细胞悬液6-10U，新鲜冰冻血浆（FFP）800-1000ml，保证第一时间供血）领导协调、合理分工、周密方案、充分准备（抢救设备，必要时介入）凶险型前置胎盘的处理策略11凶险型前置胎盘的处理策略 有效知情同意 由于术中大出血及产后凝血功能障碍概率很高，麻醉选择谊采用全身麻醉 使用短效麻醉药物（笑气、司可林、硫喷妥钠）RSI 控制气道（“7 Ps”）1.P=Preparation-10mi
3、nutes2.P=Preoxygenation-5minutes3.P=Pretreatment-3minutes4.P=Paralysiswithinduction-0minutes5.P=Protection-30seconds6.P=Placementofthetube-45seconds7.P=Post-Intubationmanagement-90secondsAmericanCollegeofEmergencyPhysicians(ACEP)RSIpolicystatement(1997):-Reaffirmed,2000麻醉诱导处理凶险型前置胎盘的处理策略大出血的处理凶险型前置胎
4、盘的处理策略凶险型前置胎盘出血来源-3F胎盘植入盆腔充血，血管丛怒张，血管最粗直径可达2-3cm植入胎盘破损面开放的血管及静脉窦胎盘植入影响子宫收缩导致血管及静脉窦开放胎盘植入邻近器官破损开放的血管及静脉窦凶险型前置胎盘大出血出血量5000ml凶险型前置胎盘出血的处理策略胎儿娩出后 子宫收缩加强宫缩：手法 宫缩剂 宫腔填塞 手术 凶险型前置胎盘的处理策略目标：（1）容量复苏-通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；（2）凝血复苏-止血；（3）并发症-合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC等。方法：第一,开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量)第二,输入红细胞以恢复氧气运送量第三,
5、输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血Burtelow M,Riley E,Druzin M,et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572凶险型前置胎盘的处理策略Fick公式：DO2=1.34SaO2HbCO10 WHO产后出血指南（2012）：容量复苏首选，晶体液胶体液=21（或31）英国皇家妇产科医师协会产后
6、出血指南（2009）当失血达500ml 时即需液体替代治疗，当失血达到1000ml 时，快速予2000ml晶体液，1500ml胶体液，早期容量复苏治疗的目标:2个“100”，即收缩压100mmHg，心率100次/min；2个“30”，即尿量30ml/h，血细胞比容30。液体复苏治疗血液复苏-大量输血方案（MTP）红细胞、血浆和血小板按6:4:1的比例输注(从450ml全血分离制备)发达国家将MTP预先设定，随时并快速应用于大出血的患者凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略启动MTP时机:急性失血3000ml，致命性的出血没有得到控制 输入RBC5U，存在明显的出血性休克和进行性出血的
7、证据；预计总需求RBC10U（如Hb4g/dl）。保持体温：低体温将增加患者器官衰竭和凝血功能障碍的风险。英国大出血输血指南（2006）大出血抢救的血液成分主要目标：（1）维持血红蛋白水平在80g/L以上；（2）血小板计数在75109/L以上；（3）凝血酶原时间（prothrombin time,PT）低于参考值的1.5倍；（4）活化部分凝血酶时间（active partial thromboplastin time,APTT）低于参考值的1.5倍（5）纤维蛋白原水平在1.0g/L 以上 防治DIC我国大量输血指导方案（2012）指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L以上，其余目标与英
8、国指南相同。凶险型前置胎盘患者有活动性出血时,在血红蛋白水平100g/L，就应及时进行输血治疗。凶险型前置胎盘的处理策略 优化手术前准备，周密方案 合适终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）有效的医患沟通 合理的人员配备（手术人员、麻醉医师、新生儿医师、检验科医师、介入医师、血液科医师、巡回护士、联络员、沟通员、外勤工人等）物资准备（血源、抢救物资、手术器械（必要时介入）、静脉通道、准确估计出血量及监测）和保温设备 手术技巧（腹壁切口选择、子宫切口选择、粘连的处理、出血处理等）合理输血管理 高度协调、周密方案、团队合作临床处理关键围手术期危急处理：系列九 Lecturing子宫外翻子宫外翻围手术期处理
9、围手术期处理子宫外翻 子宫外翻是指子宫内膜面向外翻出,是一种罕见的严重的产科并发症。按时间分急性和慢性；按程度分为完全性、不全性子宫外翻及子宫脱。临床表现疼痛、产后出血、休克及感染。子宫外翻复位术前准备 备血、备抢救物资、备手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道 准确估计术前、术中及术后出血 补液、补血、保温等抗休克治疗。麻醉与镇痛完全。“不打无准备的仗”产道松弛方法 椎管内麻醉使会阴子宫松弛 硝酸甘油使子宫松弛（400 g为1单位，每50100 g/ml静脉推注50200 g或舌下喷服400 g）11000肾上腺素0.5-1.0ml或阿托品0.5mg肌肉注射，使宫颈放松。吸入麻醉2MAC使子
10、宫松弛CHRIS THORPEYsbyty GwyneddAn Inverted Uterus and other Avoidable EventsSo I was called in at 01.30.Previous Caesarian Section Fully dilated-prolonged second stage Placenta stuck in vagina and therefore traction applied Uterus inverted into vagina Patient started to go into shockThereisalotofbloodaround Rushed to theatre and given a GA Uterus reverted to normal manually and with pressure Ergometrin given and syntocinon infusion started However:Bleeding continues And there is no sign of it stopping Managed with continuous uterine massage and manual compression