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1、蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤神经外科一 概念l 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH）颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。l 颅内动脉瘤 颅内动脉壁上的异常膨出。蛛网膜下腔出血的原因l 1、自发性（Spontaneous SAH）l 动脉瘤 51%l 脑A VM l 高血压动脉硬化l 其他l 2、外伤性二、发病率时间 年 调查者 总数 阳性比率%1890 Pitt 9000 0.21928 Szekely 11500 1.41950 Courville 40000 0.41958 Chason 2768 4.91965 Mccomick 1318
2、5 1.21971 Mccomick 1587 7.9三、病因l 1、先天性（发育性）动脉瘤；l 2、感染性动脉瘤；l 3、外伤性动脉瘤；l 4、动脉硬化性动脉瘤；l 5、剥离性动脉瘤。发病因素 l 1、年龄；l 2、遗传性因素；l 3、血流动力因素；l 4、动脉壁的中层缺陷；l 5、动脉瘤与其他先天性异常并存；l 6、高血压。病因学说 l 1、先天学说；l 2、后天学说；l 3、综合学说。五、动脉瘤的破裂部位l 远侧（瘤顶）64%l 中部（瘤体）10%l 近侧（瘤颈）2%l 不明 24%六、动脉瘤破裂的诱因l 明确 1/3 l 睡眠 1/3l 不明 1/3七、动脉瘤破裂的病理改变l 原发性l
3、 SAHl 颅内血肿（33.5%60%）l 继发性l 脑血管痉挛l 脑梗死l 脑水肿l 脑积水 1/3l 脑疝八、脑血管痉挛（Vasospasm）l 延迟性缺血性神经功能障碍（Delayed ischemic neurological deficit,DIND）因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生缺血性神经症状，而又在出血后延迟发生。l 影响因素l 神经因素l 机械因素l 生化因素脑血管痉挛(Vasospasm)的防治l 1、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。l 2、药物治疗 钙拮抗剂尼莫地平。l 3、3H 治疗（triple-H therapy）排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。l
4、 高血压(hypertension)160mmHg-200mmHgl 高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/hl 血液稀释(hemodilution)l 4、血管内治疗十、自然史l 破裂动脉瘤年发病率l 美国 10.5/10 万l 欧洲 10.3/10 万l 手术治疗l 加拿大 3.6/10 万l 日 本 1.6/10 万l 立即死亡 7%l 误诊 7%l 诊断明确 86%受到转运、经费、个人意愿影响未能及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。再出血发生率 l 1966年Locksley 报告l 1周内 10%l 第2周 12%l 第3周 6.9%l 第4周 8.2%
5、l 4周后 1.8%/周l Kassell 和Torner 统计l 24h 1.5%/天 下降 第14天达19%l 为早期手术提供依据！十一、SAH 的病情分级l 1968年 Hunt and Hess 分级l 1级 无症状，或有轻度头痛和颈项强直。l 2级 中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。l 3级 嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。l 4级 昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。l 5级 深昏迷，去脑强直，垂危状态。十二、年龄、性别和部位分布统计人 国家 高峰年龄 男：女铃木二郎 日本4050 岁 1：1.6Kassell 14国 4060 岁 1.
6、2：1王忠诚 中国4060 岁 1：1.2部位分布l 前交通动脉瘤 25%28%l 后交通动脉瘤 25%l 大脑中动脉瘤 13.4%19.8%l 椎基底动脉系统动脉瘤 5%8%十三、检查和诊断l 4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺点是略有侵袭性。l（1）行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动脉（必要时双侧）。l（2）脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在SAH 后6小时内造影。l（3）脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。l（4）脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊投照。十三
7、、检查和诊断l 数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）是电子计算机处理技术与X 线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X 线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。十四、颅内动脉瘤的治疗l 一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入神经放射治疗。l 具备手术条件者及早手术，防止再出血和脑血管痉挛。l 个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护状态，内科处理更为重要。l 所有病人最好住在重症监护病房，直至手术或术后病情平稳为止。颅内动脉瘤的术前治
8、疗19771977年年NelbbelinkNelbbelink提出保守治疗的方法提出保守治疗的方法l 8、服抗惊厥药物以防止抽搐；l 9、每24小时液体输入量1000-2000ml;l 10、每日营养维持在4180JL（1000kcal）;l 11、用镇静剂抑制躁动；l 12、用镇痛剂止痛；l 13、加强护理，严密观察病情；l 14、不用渗透性脱水剂和激素。颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点 方法优点 缺点手术治疗能看清动脉瘤及血管的结构夹闭率高，有重建血管的可能夹闭的稳定性好可以清除颅内血肿对脑及血管操作分离动脉瘤时有破裂可能需开颅手术总体危险大血管内治疗“解剖性”血管内途径对脑血管影响不大血管痉挛的影响不大对动脉瘤颈解剖知识不足大动脉瘤闭塞颈部困难动脉瘤的闭塞是否稳定谢谢大家！结 束