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1、吞咽障碍患者的康复治疗吞咽障碍患者的康复治疗吞咽相关的解剖吞咽相关的解剖谷谷吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段l l一般分为以下一般分为以下6 6个阶段个阶段 ，包括：，包括：1.1.1.1.对食物的认识对食物的认识(认知期、先行期认知期、先行期)2.2.2.2.进食进食3.3.3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成4.4.4.4.食物入咽食物入咽（口腔相）（口腔相）、5.5.5.5.食块通过咽部食块通过咽部（咽相）（咽相）、6.6.6.6.食块通过食道食块通过食道（食道相）（食道相）。吞咽动作吞咽动作3 3个时相个时相（准备期）（准备期）吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段1.1
2、.对食物的认识（认知期、先行期）对食物的认识（认知期、先行期）l l是食物入口之前的阶段。是食物入口之前的阶段。是食物入口之前的阶段。是食物入口之前的阶段。l l意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。患者，在进食时则极易发生误咽。患者，在进食时则极易发生误咽。患者，在进食时则极易发生误咽。l l食物认知
3、：硬度、一口量、温度、味道、气食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。味；半侧空间忽视有进食残留。味；半侧空间忽视有进食残留。味；半侧空间忽视有进食残留。l l摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症l l纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段2.2.进食进食
4、口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。将食物纳入口中。将食物纳入口中。将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。4.4.4.4.食物入咽（口腔相）食物入咽（口腔相）食物入咽（口腔相）食物入咽（口腔相）
5、l l咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。动障碍者完成困难。动障碍者完成困难。动障碍者完成困难。吞咽生理吞咽生理摄
6、食摄食-吞咽阶段吞咽阶段5.5.5.5.食块通过咽部（咽相）食块通过咽部（咽相）食块通过咽部（咽相）食块通过咽部（咽相）l l食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括舌根
7、向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽吞咽吞咽吞咽反射反射反射反射，正常人完成该反射历时约，正常人完成该反射历时约，正常人完成该反射历时约，正常人完成该反射历时约0.5s0.5s0.5s0.5s。l l误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞留于咽部的食物于呼吸时进入气管，
8、或者由于吞留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段吞咽障碍定义吞咽障碍定义l l是由于下颌双唇舌软腭咽喉食管括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。由此可见，经口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障碍，如口咽腔、食管肿瘤等占位性病变，化学性烧伤，神经系统疾病，咽肌无力等。常见原因常见原因参与进食活动的肌肉暂时失去神参与进食活动的肌肉
9、暂时失去神经的控制（神经性疾病）经的控制（神经性疾病）肌肉、骨骼运动不协调（年老、肌肉、骨骼运动不协调（年老、痴呆；重症肌无力）痴呆；重症肌无力）功能性吞咽障碍功能性吞咽障碍进食通道异常进食通道异常头颈部癌症手术等手术喉部及气管切开化学物质灼伤、烧伤等吞咽障碍分类吞咽障碍分类l l按有无解剖结构异常按有无解剖结构异常功能性吞咽障碍功能性吞咽障碍:此类障碍解剖结构没有异常，此类障碍解剖结构没有异常，属于口咽、食管运动异常引起的障碍。除老年人属于口咽、食管运动异常引起的障碍。除老年人吞咽器官组织结构萎缩、神经反射和运动反射功吞咽器官组织结构萎缩、神经反射和运动反射功能降低、功能失调等生理因素外，多
10、由中枢神经能降低、功能失调等生理因素外，多由中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌肉病变等病理因素系统及末梢神经系统障碍、肌肉病变等病理因素所致。所致。吞咽障碍的分类按发生部位按发生部位口咽吞咽障碍口咽吞咽障碍食管吞咽障碍食管吞咽障碍吞咽障碍并发症吞咽障碍并发症l l伴有构音障碍和摄食困难l l难以实现言语交流l l营养不良、脱水和吸入性肺炎l l是脑卒中患者死亡的独立危险因素。死亡的独立危险因素。造成严重的医疗和社会问题。吞咽障碍的后果吞咽障碍的后果l l误吸和误吸性肺炎误吸由于气管和食管的毗邻关系，固体食物流质口咽分泌物都可通过声门进入呼吸道。误吸性肺炎固体或流质，口咽分泌物急性或慢性误吸及胃
11、内容物反流都会导致误吸性肺炎。吞咽障碍的后果吞咽障碍的后果l l营养不良营养不良与吞咽障碍有关的营养不良常由进食恐惧、吞咽困难、消化不良引起。脱水指的是身体组织内缺乏足够的水和电解质来维持健康。吞咽障碍的评定意义吞咽障碍的评定意义(1)(1)筛查是否存在吞咽障碍；筛查是否存在吞咽障碍；(2)(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；(3)(3)确定有无误咽的危险；确定有无误咽的危险；(4)(4)确定是否需要改变提供营养的手段；确定是否需要改变提供营养的手段；(5)(5)为吞咽障碍治疗提供依据。为吞咽障碍治疗提供依据。评定方法：摄食吞咽过程评价评定方法：摄食吞咽过
12、程评价准备期（进食和咀嚼准备期（进食和咀嚼/食块形成）食块形成）：牙齿状：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。有无流涎变化。评定方法：摄食吞咽过程评价评定方法：摄食吞咽过程评价口腔期口腔期口腔期口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。所需时间）、口腔内残留。所需
13、时间）、口腔内残留。所需时间）、口腔内残留。咽部期咽部期咽部期咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。加。加。加。食管期食管期食管期食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液：
14、胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。回流）。回流）。回流）。吞咽障碍的评定吞咽障碍的评定l l病史l l神经学检查l l影像学检查l l特殊检查饮水试验法：让患者在坐位状态下饮30ml的常温水，观察全部饮完的时间。评定方法：其它相关评价评定方法：其它相关评价l l基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、身基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、体体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞需时间、一次
15、摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。疲劳、环境、帮助者的问题等。器械性检查器械性检查l l录像吞咽造影、录像吞咽造影、录像吞咽造影、录像吞咽造影、l l内窥镜（电视）、内窥镜（电视）、内窥镜（电视）、内窥镜（电视）、l l超声波、超声波、超声波、超声波、l l吞咽压检查吞咽压检查吞咽压检查吞咽压检查l l体表肌电体表肌电体表肌电体表肌电l l吞咽训练的意义吞咽训练的意义l l可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩
16、，l l加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，l l提高吞咽反射的灵活性提高吞咽反射的灵活性提高吞咽反射的灵活性提高吞咽反射的灵活性 ，l l改善摄食和吞咽能力，改善摄食和吞咽能力，改善摄食和吞咽能力，改善摄食和吞咽能力，l l减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症并发症并发症并发症,l l增强患者自我生存的能力，提高生活质量，增强患者自我生存的能力，提高生活质量，增强患者自我生存的能力，提高生活质量，
17、增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、减少社会、减少社会、减少社会、家庭的精神和经济负担。家庭的精神和经济负担。家庭的精神和经济负担。家庭的精神和经济负担。吞咽训练介入时间吞咽训练介入时间l l吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便可以进行血压稳定，
18、能听从吞咽训练的指示，便可以进行血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便可以进行血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便可以进行吞咽训练。吞咽训练。吞咽训练。吞咽训练。主要治疗措施间接方法间接方法2补偿策略补偿策略3直接策略直接策略4其他治疗其他治疗5间接策略间接策略1l l通过其他动作的训练来提高吞咽有关神经肌肉的通过其他动作的训练来提高吞咽有关神经肌肉的控制能力。控制能力。l l用于脑卒中急性期进食前及中重度吞咽障碍患者进行用于脑卒中急性期进食前及中重度吞咽障碍患者进行摄食训练之前的准备训练。摄食训练之前的准备训练。间接策略间接策略感觉刺激感觉刺激喉上提训练喉上提训练发音训练发音训练吸吮及喉抬高训练吸
19、吮及喉抬高训练交叉吞咽训练交叉吞咽训练呼吸道的训练呼吸道的训练口腔及周围肌肉的基础训练口腔及周围肌肉的基础训练间接间接策略策略间接训练（基础训练）间接训练（基础训练）l l基础训练是针对那些与摄食吞咽活动有关的器基础训练是针对那些与摄食吞咽活动有关的器基础训练是针对那些与摄食吞咽活动有关的器基础训练是针对那些与摄食吞咽活动有关的器官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食的直官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食的直官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食的直官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食的直接训练）。接训练）。接训练）。接训练）。用于脑卒中急性期或中、重度吞咽障用于脑卒中急性期或中、重度吞
20、咽障用于脑卒中急性期或中、重度吞咽障用于脑卒中急性期或中、重度吞咽障碍患者进食训练前的预备训练。碍患者进食训练前的预备训练。碍患者进食训练前的预备训练。碍患者进食训练前的预备训练。1 1，每日进行鼓腮每日进行鼓腮 伸舌和双侧面部按摩伸舌和双侧面部按摩2 2，舌运动的训练：包括舌向前舌运动的训练：包括舌向前 后后 左左 右右上上 下等各个方向的主动训练，护士可下等各个方向的主动训练，护士可用纱布包住患者的舌头，向各个方向用纱布包住患者的舌头，向各个方向行被动运动。行被动运动。3 3，坐位训练：以预防体位性低血压，每，坐位训练：以预防体位性低血压，每 日逐渐抬高床头直至能维持独立坐位日逐渐抬高床头
21、直至能维持独立坐位，为进食打下良好基础。，为进食打下良好基础。口腔周围肌肉的基础训练口腔周围肌肉的基础训练基础训练（间接训练）基础训练（间接训练）l l舌部运动舌部运动舌部运动舌部运动l l先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出，先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出，先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出，先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动上唇，按压硬腭
22、部、上下牙龈。每次运动上唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动上唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动20202020次。次。次。次。l l然后将舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护然后将舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护然后将舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护然后将舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出士可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出士可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出士可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运时用纱布轻轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运时用纱布轻轻把舌向外牵拉，然
23、后进行上下左右运时用纱布轻轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运动。分别于早、中、晚饭前进行，每次动。分别于早、中、晚饭前进行，每次动。分别于早、中、晚饭前进行，每次动。分别于早、中、晚饭前进行，每次5min5min5min5min。基础训练（间接训练）基础训练（间接训练）l l咬肌运动咬肌运动咬肌运动咬肌运动l l肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主动或肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主动或肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主动或肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主动或被动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼被动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼被动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼被动地活动患者下颌，
24、作咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反复练习或嚼口香糖。每天反复练习或嚼口香糖。每天反复练习或嚼口香糖。每天反复练习3 3 3 3次。最大限度地次。最大限度地次。最大限度地次。最大限度地做咬合动作做咬合动作做咬合动作做咬合动作,反复训练反复训练反复训练反复训练5 5 5 510101010次。对咬肌紧张次。对咬肌紧张次。对咬肌紧张次。对咬肌紧张的可进行牵伸疗法。的可进行牵伸疗法。的可进行牵伸疗法。的可进行牵伸疗法。基础训练（间接训练）基础训练（间接训练）l l颊部、轮匝肌运动颊部、轮匝肌运动颊部、轮匝肌运动颊部、轮匝肌运动l l嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，嘱患者轻张口后闭上，使
25、双颊部充满气体、鼓起腮，嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出。随呼气轻轻吐出。随呼气轻轻吐出。随呼气轻轻吐出。l l也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每日日日日2 2 2 2次，每次反复作次，每次反复作次，
26、每次反复作次，每次反复作5 5 5 510101010次。次。次。次。l l也可让患者口含（不咬）压舌板或系线的大扣子，也可让患者口含（不咬）压舌板或系线的大扣子，也可让患者口含（不咬）压舌板或系线的大扣子，也可让患者口含（不咬）压舌板或系线的大扣子，治疗师往外拔，患者尽量使之不被拔出。治疗师往外拔，患者尽量使之不被拔出。治疗师往外拔，患者尽量使之不被拔出。治疗师往外拔，患者尽量使之不被拔出。感觉刺激感觉刺激l咽部冷刺激与空吞咽咽部冷刺激与空吞咽l l用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、
27、舌根及咽后壁，然后用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。每日嘱患者做空吞咽动作。每日嘱患者做空吞咽动作。每日嘱患者做空吞咽动作。每日3 3 3 3次。次。次。次。l l寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射，寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射，寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射，寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射，促进吞咽力度。促进吞咽力度。促进吞咽力度。促进吞咽力度。l l 感觉刺激感觉刺激l l卒中后吞咽障碍感觉刺激法常用的是冷刺激。卒中后吞咽障碍感觉刺激法常用的是冷刺激。刺激咽喉壁刺激咽喉壁软腭软腭舌根舌根喉抬高训练喉抬高训练l l病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在
28、训练者吞咽病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手指置于甲状软骨上，模仿动作指置于甲状软骨上，模仿动作指置于甲状软骨上，模仿动作指置于甲状软骨上，模仿动作20202020次，以上动作每日次，以上动作每日次，以上动作每日次，以上动作每日2 2 2 2次。次。次。次。治疗者也可手置于甲状软骨下
29、方推住喉部并固定，让患者治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者感受喉部上抬。感受喉部上抬。感受喉部上抬。感受喉部上抬。l l当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，就可产生吞咽动作。协调一致，就可产生吞咽动作。协调
30、一致，就可产生吞咽动作。协调一致，就可产生吞咽动作。发音训练发音训练l l病人张口发病人张口发病人张口发病人张口发“a a a a”音，向两侧运动发音，向两侧运动发音，向两侧运动发音，向两侧运动发“yi yiyi yi”音，音，音，音，然后再发然后再发然后再发然后再发“wuwuwuwu”音，也可嘱患者缩唇然后发音，也可嘱患者缩唇然后发音，也可嘱患者缩唇然后发音，也可嘱患者缩唇然后发“huhuhuhu”音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音发发发发5 5 5 5次。进一步让患者发次。进一步让患者发次。进一步
31、让患者发次。进一步让患者发“你、我、他你、我、他你、我、他你、我、他”简单简单简单简单音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们自然音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们自然音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们自然音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们自然地大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促地大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促地大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促地大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。声带闭锁训练声带闭锁训练l l闭住声带进行发音，声带关闭，呼气。进食的时候可以防止
32、进食的时候误咽。声音从声带间喷出来。空吞咽与交互吞咽空吞咽与交互吞咽l l当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。适用于咽收缩无力（残留物分布全咽）患者。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(12ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。声门上吞咽声门上吞咽超声门上吞咽超声门上吞咽用力用力吞咽吞咽门德尔森手法（门德尔森手法（Mendelsohn maneuver）点头样吞咽点头样吞咽转头吞咽转头吞咽声门上吞咽声门上吞咽补偿补偿策略策略l l目的是增加患者口、舌、咽
33、等结构本身运动范围，目的是增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制。自主控制。l l此法需要一定的技巧和多次锻炼，应在吞咽治疗此法需要一定的技巧和多次锻炼，应在吞咽治疗师指导和密切观察下进行。此手法不适用于有认师指导和密切观察下进行。此手法不适用于有认知或严重的语言障碍者。知或严重的语言障碍者。声门上吞咽法声门上吞咽法l l适用于吞咽反射触发迟缓及声门关闭功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气管避免误吸发生，由于患者表现为吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收缩，可指导患者练习。l l操作方法：深
34、深吸一口气后闭住气保持闭气状态，同时进食一口食物吞咽呼出一口气后，立即咳嗽再空吞咽一次正常呼吸。超声门上吞咽法超声门上吞咽法l l目的是让患者在吞咽前或吞咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，并让假声带紧密的闭合，以使呼吸道人口主动关闭。l l操作方法：吸气并且紧紧地闭气，用力向下压。当吞咽时持续保持闭气，并且向下压，当吞咽结束时立即咳嗽。用力吞咽法用力吞咽法l l用力吞咽法是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后的运动而制订的。用力使舌根后缩，增加舌根力量，从而使食团内压增加，改善会厌清除食团的能力，此法可帮助患者最大限度地吞咽。l l操作方法：当吞咽时，用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌头在口中
35、沿着硬腭向后的每一点以及舌根部都产生压力。门德尔森门德尔森(Mendelsohn)吞咽技术吞咽技术l l 是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并借此可以提是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加环咽肌开放的时长与宽度，使食管上端开升舌肌和喉肌，增加环咽肌开放的时长与宽度，使食管上端开放。此手法可以改善整体吞咽的协调性。具体操作方法如下：放。此手法可以改善整体吞咽的协调性。具体操作方法如下：(1)(1)对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有喉向上提时，设法保持喉上抬位置数秒；或吞咽时让患者以舌喉向上提
36、时，设法保持喉上抬位置数秒；或吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒，同时让患者示指部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒，同时让患者示指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。(2)(2)对于上抬无力的患者，治疗师用手上推其喉部来促进吞咽。对于上抬无力的患者，治疗师用手上推其喉部来促进吞咽。即只要喉部开始抬高，治疗师用拇指和示指置于环状软骨下方，即只要喉部开始抬高，治疗师用拇指和示指置于环状软骨下方，轻捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先让患者感到喉部上轻捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先让患者感到喉部上抬，上
37、抬逐渐诱发出来后，再让患者有意识地保持上抬位置。抬，上抬逐渐诱发出来后，再让患者有意识地保持上抬位置。此法可增加吞咽时喉提升的幅度并延长提升后保持不降的时间，此法可增加吞咽时喉提升的幅度并延长提升后保持不降的时间，因而也能增加环咽段开放的宽度和时间，起到治疗的作用。因而也能增加环咽段开放的宽度和时间，起到治疗的作用。四种吞咽手法总结四种吞咽手法总结声门上吞咽法，在吞咽前或吞咽时，用来关闭声门上吞咽法，在吞咽前或吞咽时，用来关闭真声带处的呼吸道；真声带处的呼吸道；超声门上吞咽法，在吞咽前或吞咽时，用来关超声门上吞咽法，在吞咽前或吞咽时，用来关闭呼吸道入口；闭呼吸道入口；用力吞咽法，在咽部吞咽时用
38、来增加舌根部后用力吞咽法，在咽部吞咽时用来增加舌根部后送力量，可以把会厌谷处的食团清干净；送力量，可以把会厌谷处的食团清干净；门德尔森吞咽手法，用来增强喉部上抬的幅度门德尔森吞咽手法，用来增强喉部上抬的幅度与时长，借此增加环咽肌开放的程度与时长。与时长，借此增加环咽肌开放的程度与时长。门德尔森吞咽手法也能改善整体吞咽的协调性。门德尔森吞咽手法也能改善整体吞咽的协调性。从仰头到点头吞咽从仰头到点头吞咽l l颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，接着，颈部尽量前屈，形状似点头，同时作空吞咽动作，可改善舌运动能力不足以及会厌谷残留。适用于舌根部后推运动不足（会厌谷残留）患者。转头吞咽转头吞咽l
39、 l头部向健侧侧倾，使食团由于重力的作用移向健侧，同时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物，对侧梨状窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物。头部向患侧侧倾，可使患侧梨状窝变窄，挤出残留物。适用于一侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）患者。直接训练（摄食训练）直接训练（摄食训练）l l首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪松、愉快情绪松、愉快情绪松、愉快情绪1515151530min30min30min30min。选择适于患者进。选择适于患者进。选择适于患者进。选择适
40、于患者进食的体位、食物的形态及进食的一口量，进食的体位、食物的形态及进食的一口量，进食的体位、食物的形态及进食的一口量，进食的体位、食物的形态及进食的一口量，进食前后须认真清洁口腔。同时注意综合训练，食前后须认真清洁口腔。同时注意综合训练，食前后须认真清洁口腔。同时注意综合训练，食前后须认真清洁口腔。同时注意综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。的体力，逐步恢复自行进食能力。的体力，逐步恢复自行进食能力。的体力，逐步恢复自行进食能力。食食团入
41、口的位置团入口的位置食物的形态及性状食物的形态及性状一口量及进食速度一口量及进食速度饮食器具的选用饮食器具的选用进餐环境进餐环境进食前后清洁口腔、排痰进食前后清洁口腔、排痰进食体位和进食体位和进食时提醒进食时提醒直接直接治疗治疗进食时的最佳体位进食时的最佳体位l l适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。因人而异，予以调整。因人而异，予以调整。因人而异，予以调整。l l对卧床患者，一般取躯干呈对卧床患者，一般取躯干呈对卧床患者，一般取躯干呈
42、对卧床患者，一般取躯干呈30303030度仰卧位，头部前屈，度仰卧位，头部前屈，度仰卧位，头部前屈，度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。误咽。误咽。误咽。l l对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健对能下床者
43、，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧侧侧侧30303030，使舌骨肌的张力增高，使舌骨肌的张力增高，使舌骨肌的张力增高，使舌骨肌的张力增高,喉上抬喉上抬喉上抬喉上抬,食物容易进入食物容易进入食物容易进入食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧食道。如果头部能转向瘫痪侧食道。如果头部能转向瘫痪侧食道。如果头部能转向瘫痪侧80808080，此时健侧咽部，此时健侧咽部，此时健侧咽部，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。扩大，便于食物进入，以防止误咽。扩大，便于食物进入，以防止误咽。扩大，便于食物进入，以防止误咽。进食时的最佳体位进食时的最佳体位食团在
44、口中位置进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。进食时提醒进食时提醒(sensorycues)进食时提醒以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸进食时提醒以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸入的危险。主要有以下五种方法：入的危险。主要有以下五种方法：1 1语言示意语言示意 例如照顾者在患者边进食边说例如照顾者在患者边进食边说“吞吞”提醒患者。提醒患者。2 2手势示意手势示意 例如照顾者指着自己的嘴唇以提例如照顾者指着自
45、己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇闭紧。醒患者在吞咽期保持嘴唇闭紧。3 3身体姿势示意身体姿势示意(physical cues)(physical cues)例如使用例如使用下巴和头的支撑器以提醒患者保持正确的身体姿势。下巴和头的支撑器以提醒患者保持正确的身体姿势。4 4文字示意文字示意 利用文字给患者和照顾者提供不利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒注意预防并发症。断的提醒注意预防并发症。5 5食物的味道和温度示意食物的味道和温度示意 冷觉可刺激触发吞冷觉可刺激触发吞咽反射，而热的液体可提醒患者慢慢吸吮液体。咽反射，而热的液体可提醒患者慢慢吸吮液体。食团在口中位置食团在口中位置l l进食时应
46、把食物放在口腔最能感觉食物的位置，且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。食物的形态及性状食物的形态及性状l l根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人
47、爱面食的饮食习惯。方人爱面食的饮食习惯。方人爱面食的饮食习惯。方人爱面食的饮食习惯。l l对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜采采采采用最易吞咽的食物，如：胶冻样食物。密度均匀，用最易吞咽的食物，如：胶冻样食物。密度均匀，用最易吞咽的食物，如：胶冻样食物。密度均匀，用最易吞咽的食物，如：胶冻样食物。密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽
48、及食道时易变形，食道时易变形，食道时易变形，食道时易变形，不在粘膜上残留不在粘膜上残留不在粘膜上残留不在粘膜上残留又不易出现误咽，又不易出现误咽，又不易出现误咽，又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。食物的形态及性状食物的形态及性状l l食物的形态应根据摄食吞咽障碍的程度。对昏睡、食物的形态应根据摄食吞咽障碍的程度。对昏睡、食物的形态应根据摄食吞咽障碍的程度。对昏睡、食物的形态应根据摄食吞咽障碍的程度。对昏睡、嗜睡、或吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流嗜睡、或吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流嗜睡、或吞咽能力
49、中度以下者，给予易于吞咽的流嗜睡、或吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食质饮食质饮食质饮食,如鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能如鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能如鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能如鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香
50、味浓、味道美，利于食用及消化。浓、味道美，利于食用及消化。浓、味道美，利于食用及消化。浓、味道美，利于食用及消化。摄食一口量摄食一口量l l即适于吞咽的每次摄食入口量，先以即适于吞咽的每次摄食入口量，先以即适于吞咽的每次摄食入口量，先以即适于吞咽的每次摄食入口量，先以3-4ml3-4ml3-4ml3-4ml开始开始开始开始（半勺），然后酌情增加至（半勺），然后酌情增加至（半勺），然后酌情增加至（半勺），然后酌情增加至1 1 1 1勺大小为宜。勺大小为宜。勺大小为宜。勺大小为宜。一口量l l过多：食物很难通过咽喉，残留加大误咽的危险。过多：食物很难通过咽喉，残留加大误咽的危险。l l过少：难以诱