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1、会计学 1欧洲血液透析指南解读第一页，编辑于星期二：一点 八分。欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG）n n 指南 指南1 1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。n n 指南 指南2 2：血液透析充分性评估。：血液透析充分性评估。n n 指南 指南3 3：血液透析膜材料生物相容性。：血液透析膜材料生物相容性。n n 指南 指南4 4：透析用水与透析液。：透析用水与透析液。n n 指南 指南5 5：慢性维持性血液透析与抗凝。：慢性维持性血液透析与抗凝。n n 指南 指南6 6：血液透析相关感染的防治。：血液透析相关感染的防治。
2、n n 指南 指南7 7：血管并发症及高危因素。：血管并发症及高危因素。n n 最佳贫血治疗实践指南。最佳贫血治疗实践指南。第1页/共79页第二页，编辑于星期二：一点 八分。nn 不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。nn GFR30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。nn 不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗。（证据水平：A级）第2页/共79页第三页，编辑于星期二：一点 八分。指南1.1：肾功能测定nn 为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功能测定报告推荐应用GFR（ml/min/1.73
3、m2)或GFR等效值。nn 检验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析专用术语。（证据水平：C级）第3页/共79页第四页，编辑于星期二：一点 八分。指南1.1：肾功能测定n n 肾衰竭患者 肾衰竭患者GFR GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值 的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集 进行计算，测定过程应准确收集24 24小时尿液并经体表面积（小时尿液并经体表面积（1.73m 1.73m2 2）标）标化。化。（证据水平：（证据水平：C C级）级）n n 其他可用于 其他可用于GFR GFR评估的方法包括：评估的方法包括：MDRD MDRD公式
4、法、指示剂法（公式法、指示剂法（碘海醇、碘海醇、碘他拉酸盐、碘他拉酸盐、EDTA EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。第4页/共79页第五页，编辑于星期二：一点 八分。指南1.1：肾功能测定n n 为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用 为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用MDRD MDRD公式或 公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估 尿素清除率和肌酐清除率平均值评估GFR GFR值。值。n n 尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集 尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集24 24小时尿液
5、并 小时尿液并经体表面积（经体表面积（1.73m 1.73m2 2）标化。）标化。n n 推荐使用 推荐使用Gehan/George Gehan/George法计算体表面积。法计算体表面积。（证据水平：（证据水平：B B级）级）第5页/共79页第六页，编辑于星期二：一点 八分。指南1.1：肾功能测定n n 为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时，建议实验室应用 为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时，建议实验室应用MDRD MDRD公式计算 公式计算GFR GFR并以此发报告。并以此发报告。n n 若实验室通过 若实验室通过24 24小时尿测定肌酐清除率，建议在发报告的同时，通过 小时尿测
6、定肌酐清除率，建议在发报告的同时，通过计算尿素和肌酐清除率平均值计算 计算尿素和肌酐清除率平均值计算GFR GFR，并标注该结果未经体表面积，并标注该结果未经体表面积标化以及标明不同体重人群的参考值。标化以及标明不同体重人群的参考值。（证据水平：（证据水平：C C级）级）第6页/共79页第七页，编辑于星期二：一点 八分。指南1.2：专科就诊时机确定n n 当患者 当患者GFR60 ml/min GFR60 ml/min，建议转肾脏专科医师诊治；若，建议转肾脏专科医师诊治；若GFR30 ml/min GFR150mmol/L 150mmol/L，女性，女性120 mmol/L 120 mmol/
7、L（对应（对应GFR50ml/min GFR50ml/min），或有其他慢性肾脏疾病表现如），或有其他慢性肾脏疾病表现如蛋白尿，则建议由肾脏专科医师诊治。蛋白尿，则建议由肾脏专科医师诊治。第7页/共79页第八页，编辑于星期二：一点 八分。指南1.2：专科就诊时机确定 当 当GFR60 ml/min GFR60 ml/min时，治疗的主要目标着重于：时，治疗的主要目标着重于：n n 降低并发症发生率和患者死亡率，如改善贫血及营养，纠正酸碱及钙磷 降低并发症发生率和患者死亡率，如改善贫血及营养，纠正酸碱及钙磷代谢失衡，控制血压。代谢失衡，控制血压。n n 延缓肾功能减退，如治疗基础疾病、定期监测
8、延缓肾功能减退，如治疗基础疾病、定期监测GFR GFR和尿蛋白水平以 和尿蛋白水平以指导治疗、控制血压和血糖、指导治疗、控制血压和血糖、ACEI ACEI药物应用以及减少高危因素的影 药物应用以及减少高危因素的影响（吸烟、血脂异常、高蛋白饮食等）。响（吸烟、血脂异常、高蛋白饮食等）。（证据水平：（证据水平：B B级）级）第8页/共79页第九页，编辑于星期二：一点 八分。指南1.2：专科就诊时机确定 对于 对于GFR30 ml/min GFR30 ml/min或在肾脏专科医师严密随访诊治条件下肾功能仍 或在肾脏专科医师严密随访诊治条件下肾功能仍持续下降患者，应作好终末期肾衰竭的治疗准备：持续下降
9、患者，应作好终末期肾衰竭的治疗准备：n n 选择合适的治疗地点及方式（选择合适的治疗地点及方式（HD/CAPD/HD/CAPD/移植 移植)。（证据水平：。（证据水平：C C级）级）n n 建立合适的透析治疗通路（血液通路 建立合适的透析治疗通路（血液通路/腹膜透析置管）。（证据水平：腹膜透析置管）。（证据水平：B B级）级）n n 其他：肝炎疫苗接种，更严密的临床监测随访（其他：肝炎疫苗接种，更严密的临床监测随访（GFR15ml/min/GFR15ml/min/1.73m 1.73m2 2）。）。第9页/共79页第十页，编辑于星期二：一点 八分。指南1.3：透析治疗的时机nn 当GFR15
10、ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水储留、进行性营养状况恶化。nn 当GFR6 ml/min/1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗。第10页/共79页第十一页，编辑于星期二：一点 八分。指南1.3：透析治疗时机nn 高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗。nn 为保证临床在GFR6 ml/min前开始透析治疗，建议GFR在810 ml/min时开始透析治疗。（证据水平：C级）第11页/共79页第十二页，编辑于星期二：一点 八分。指南1.4：血透残余肾功能测定n n 血透残余肾功能应以 血透残余肾功能应以GFR GFR（
11、ml/min/1.73m ml/min/1.73m2 2)表示。表示。n n GFR GFR可以通过准确收集尿液计算尿素清除率和肌 可以通过准确收集尿液计算尿素清除率和肌酐清除率平均值测定。酐清除率平均值测定。n n 由于透析间期影响，测定过程应收集整个透析间 由于透析间期影响，测定过程应收集整个透析间期的尿液进行测定（通常 期的尿液进行测定（通常48 48小时）。小时）。n n 血液尿素和肌酐平均浓度应取透析后（经浓度反跳校 血液尿素和肌酐平均浓度应取透析后（经浓度反跳校正）及下次透析前血液样本测定。正）及下次透析前血液样本测定。n n 应用 应用Casino/Lopz Casino/Lop
12、z公式将 公式将GFR GFR转换为 转换为Kt/V Kt/V值。值。（证据水平：（证据水平：C C级）级）第12页/共79页第十三页，编辑于星期二：一点 八分。指南 2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）：血透剂量的量化（小分子溶质）n n 尿素是小分子尿毒症毒素最合适的标志物。尿素是小分子尿毒症毒素最合适的标志物。n n 血液透析剂量应以 血液透析剂量应以e eKt/V(equilibrated Kt/V Kt/V(equilibrated Kt/V）表示：）表示：e eKt/V Kt/V spKt/V-(0.6 spKt/V-(0.6 spKt/V/T)+0.03(spKt/V/T)+0.
13、03(使用动静脉内瘘透析）使用动静脉内瘘透析）e eKt/V Kt/V spKt/V-(0.47 spKt/V-(0.47 spKt/V/T)+0.02 spKt/V/T)+0.02（使用静脉静脉血液通路透析）（使用静脉静脉血液通路透析）（证据水平：（证据水平：B B级）级）第13页/共79页第十四页，编辑于星期二：一点 八分。指南2.12.1：血透剂量的量化（小分子溶质）n n 自然对数公式是最准确估算 自然对数公式是最准确估算spKt/V spKt/V值的公式：值的公式：spKt/V spKt/V-In(Ct/C-In(Ct/C0 0-0.008-0.008 T)+(4-3.5 T)+(4
14、-3.5 Ct/C Ct/C0 0)dBW/BW dBW/BW(K(K透析器清除率，透析器清除率，V V尿素分布容积，尿素分布容积，T/t T/t治疗时间，治疗时间，Ct Ct治疗结束 治疗结束BUN BUN水 水平，平，C C0 0治疗开始 治疗开始BUN BUN水平，水平，dBW dBW透析治疗体重下降值，透析治疗体重下降值，BW BW透析结束时体重）透析结束时体重）n n 透析结束后 透析结束后30 30分钟取血样测定 分钟取血样测定Ct Ct值，并应用 值，并应用spKt/V spKt/V公式计算 公式计算e eKt/V Kt/V值。值。第14页/共79页第十五页，编辑于星期二：一点
15、八分。指南指南2.12.1：血透剂量的量化（小分子溶质）nn 对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析剂量应为：尿素eKt/V1.20（spKt/V1.4）nn 不推荐应用每周两次的透析治疗方案。（证据水平：B级）第15页/共79页第十六页，编辑于星期二：一点 八分。指南指南 2.2：血透剂量的量化（中分子溶质）nn 2微球蛋白可作为中分子量物质标志物。nn 高通量合成膜可以提高中分子溶质的清除，其他提高清除率的措施包括血液滤过治疗、延长透析治疗时间或增加透析频率。（证据水平：B级）第16页/共79页第十七页，编辑于星期二：一点 八分。指南 2.3：血透剂量与残余肾功能nn 对于有残
16、余肾功能的患者，血液透析剂量的制定可通过等效肾脏尿素清除率（EKR）进行计算。（证据水平：B级）第17页/共79页第十八页，编辑于星期二：一点 八分。指南2.4：血透治疗的监测nn 血透治疗剂量的准确性依赖于透析前后血液尿素浓度的准确测定，因此规范的血液样本采集流程至关重要。（证据水平：B级）第18页/共79页第十九页，编辑于星期二：一点 八分。指南2.4：血透治疗的监测nn 血透治疗剂量应每月评估一次。nn 残余肾功能随着透析治疗时间的延长而变化，进行血透治疗剂量评估的同时应测定残余肾功能。nn 如血透治疗剂量不足或与处方剂量存在较大差异，应尽快寻找原因。（证据水平：B级）第19页/共79页
17、第二十页，编辑于星期二：一点 八分。指南2.52.5：血透治疗方案制定n n 标准的透析治疗方案推荐每周 标准的透析治疗方案推荐每周3 3次，每次治疗 次，每次治疗4 4小时。即使治疗剂量如 小时。即使治疗剂量如e eKt/V Kt/V值 值已达标准所要求，每周仍应至少保证 已达标准所要求，每周仍应至少保证3 3 4 4小时的透析治疗 小时的透析治疗时间。时间。n n 对于血流动力学不稳定、存在心血管合并症患者或年老患者，应增加透 对于血流动力学不稳定、存在心血管合并症患者或年老患者，应增加透析时间和 析时间和/或频率。或频率。（证据水平：（证据水平：B B级）级）第20页/共79页第二十一页
18、，编辑于星期二：一点 八分。指南3.13.1：膜材料活化补体/白细胞的生物化学效应白细胞的生物化学效应nn 应尽量采用对白细胞/补体激活作用少的血透膜材料。避免使用对白细胞/补体有强烈激活作用、诱导机体炎症反应和对白细胞活化有钝化作用的透析膜材料。（证据水平：B级）第21页/共79页第二十二页，编辑于星期二：一点 八分。指南3.2：临床合并症/死亡率与补体/白细胞活化nn 为改善血透患者预后，推荐使用高通量/大孔径透析膜进行治疗。（证据水平：B级）第22页/共79页第二十三页，编辑于星期二：一点 八分。指南指南3.33.3：透析器：透析器/血路中可溶血路中可溶/固体微粒脱落与透析治疗nn 透析
19、治疗前，为防止透析器中可溶/固体微粒脱落进入血液并在机体积聚，必须按产品制造商要求对透析器进行预冲洗，如制造商未提供上述指引，应至少使用2L液体进行冲洗。避免血泵与泵管的过度夹闭。（证据水平：B级）第23页/共79页第二十四页，编辑于星期二：一点 八分。指南指南3.43.4：透析膜：透析膜/透析器相关材料过敏反应nn 尽量避免使用ETO消毒的透析器和管路，特别是有其他过敏反应症状（证据水平：B级）、嗜酸细胞增多以及IgE水平升高的患者。（证据水平：C级）nn 如患者过敏反应持续，除ETO外，尽量避免使用含苯二甲酸盐及其他过敏原成分的管路和透析器。（证据水平：B级）第24页/共79页第二十五页，
20、编辑于星期二：一点 八分。指南 3.4：透析膜及透析器相关材料过敏反应nn 应避免在使用ACEI类药物治疗的同时使用AN69膜材料透析器，两者同时应用可导致严重过敏性并发症。（证据水平：B级）第25页/共79页第二十六页，编辑于星期二：一点 八分。指南3.5：切变应激/溶血 为防止透析治疗中 为防止透析治疗中切变应激 切变应激/溶血，建议：溶血，建议：n n 使用较大的穿刺针 使用较大的穿刺针/穿刺器（穿刺器（14/15G 14/15G）。）。n n 调整合适的透析血流量，并与穿刺针 调整合适的透析血流量，并与穿刺针/穿刺器管 穿刺器管径相配合。径相配合。n n 防止动脉端负压过大（如 防止动
21、脉端负压过大（如150mmHg)150mmHg)。n n 保证泵管在血泵中的正确位置。保证泵管在血泵中的正确位置。n n 减少透析过程中血液再循环。减少透析过程中血液再循环。n n 保持内瘘的正常功能。保持内瘘的正常功能。（证据水平：（证据水平：C C级）级）第26页/共79页第二十七页，编辑于星期二：一点 八分。指南4.1：水处理系统nn 透析用水应符合欧洲药典的最低标准。强烈推荐在常规和高通量透析治疗中使用超纯净透析水。（证据水平：C级）第27页/共79页第二十八页，编辑于星期二：一点 八分。指南4.2：水处理系统技术设计nn 水处理系统应包括前级处理单元及反渗处理单元，水处理系统直接向透
22、析机供水，避免使用储水罐，供水管路材料及阀门设计上应努力避免细菌污染并易于消毒。（证据水平：C级）第28页/共79页第二十九页，编辑于星期二：一点 八分。指南4.3：水处理系统监测维护nn 透析水质量必须常规定期监测，包括化学纯净度和微生物纯净度测定并作记录，若水质下降超越安全范围，必须采取相应处理措施，包括必要时暂时关闭透析中心。（证据水平：C级）第29页/共79页第三十页，编辑于星期二：一点 八分。指南4.3：水处理系统监测维护nn 透析水的微生物学指标，在确认水质期间应每周监测一次，在水质稳定期应每月监测一次。（证据水平：C级）第30页/共79页第三十一页，编辑于星期二：一点 八分。指南
23、4.3：水处理系统监测维护nn 定期而有效的消毒措施是保证供水质量和水处理系统维护的重要环节。建议按制造厂商的推荐制定消毒时间间隔、消毒方式和更换水处理耗材，并根据微生物监测结果调整。水处理系统应至少每月全面消毒一次。（证据水平：B级）第31页/共79页第三十二页，编辑于星期二：一点 八分。指南4.4：血液透析机nn 为保证透析治疗安全，透析机必须确保透析液各成分配比正确以及在透析治疗开始前透析机中消毒液被完全清除。（证据水平：C级）nn 为降低致热原反应及菌血症危险，透析液微生物学指标必须符合欧洲药典最低要求。（证据水平：B级）第32页/共79页第三十三页，编辑于星期二：一点 八分。指南4.
24、4：血液透析机n n 进行联机（进行联机（on-line on-line）血液滤过）血液滤过/透析滤过治疗必须使用超纯净透析液 透析滤过治疗必须使用超纯净透析液（UPD UPD）。为最低限度减少炎症反应，推荐透析中心采用）。为最低限度减少炎症反应，推荐透析中心采用UPD UPD进行常 进行常规血液透析治疗。规血液透析治疗。（证据水平：（证据水平：B B级）级）n n 透析机须定期清洁消毒，防止透析机液体通路微生物定植并形成 透析机须定期清洁消毒，防止透析机液体通路微生物定植并形成生物膜。每次透析治疗结束后也须消毒，防止细菌污染和病毒传 生物膜。每次透析治疗结束后也须消毒，防止细菌污染和病毒传播
25、。播。（证据水平：（证据水平：C C级）级）第33页/共79页第三十四页，编辑于星期二：一点 八分。指南4.5：透析浓缩液nn 浓缩液装载容器开启后，应避免碳酸氢盐透析液细菌污染；不应使用已开启容器装载浓缩透析液。（证据水平：C级）第34页/共79页第三十五页，编辑于星期二：一点 八分。指南指南 4.6：透析液纯净度与生物相容性：透析液纯净度与生物相容性nn 长期应用UPD进行血液透析治疗有助于防止和/或延缓透析相关并发症的发生。（证据水平：B级）nn 透析液质量的保证依赖于严格的透析中心质量管理流程，如良好训练的工作人员、严格的工作规条和及时处理异常监测结果。（证据水平：C级）第35页/共7
26、9页第三十六页，编辑于星期二：一点 八分。指南 5.1：血液透析与抗凝nn 为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。nn 选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。（证据水平：B级）第36页/共79页第三十七页，编辑于星期二：一点 八分。指南指南5.25.2：无出血倾向患者的透析抗凝n n 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A A级）级）n n 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A A级）、便于使用 级）、便于使用（证据水平：（证据水平：C
27、 C级）且治疗效果相当（证据水平：级）且治疗效果相当（证据水平：A A级）。级）。n n 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B B级）、减少 级）、减少高钾血症（证据水平：高钾血症（证据水平：B B级）和减少透析失血（证据水平：级）和减少透析失血（证据水平：C C级）。级）。第37页/共79页第三十八页，编辑于星期二：一点 八分。指南 5.3：出血倾向患者的透析抗凝nn 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。nn 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：A
28、级）第38页/共79页第三十九页，编辑于星期二：一点 八分。指南5.45.4：肝素诱导血小板减少症nn HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。（证据水平：A级）第39页/共79页第四十页，编辑于星期二：一点 八分。指南5.5：肝素副作用nn 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝。（证据水平：B级）第40页/共79页第四十一页，编辑于星期二：一点 八分。指南6.16.1：预防感染与增强机体抵抗力：预防感染与增强机体抵抗力nn 降低患者感染易感性的措施应包括：充分透析、预防和治疗营养不良、维持最适的血红蛋白水平、避免机体铁超负荷以及使用生物相
29、容性好的透析膜。（证据水平：B级）第41页/共79页第四十二页，编辑于星期二：一点 八分。指南指南 6.2：预防感染与金黄葡萄球菌携带状态的处理 为减少血液透析患者金黄葡萄球菌感染，预防措施应包括：nn 高危患者，如既往有金黄葡萄球菌感染史或中心静脉置管透析治疗患者，应行鼻拭子细菌培养筛选。nn 金黄葡萄球菌携带患者应予细菌根除治疗。（证据水平：B级）第42页/共79页第四十三页，编辑于星期二：一点 八分。指南 6.3：预防感染与血管通路nn 为预防感染，应尽可能使用自体血管内瘘。（证据水平：B级）第43页/共79页第四十四页，编辑于星期二：一点 八分。指南 6.3：预防感染与血管通路 对于已
30、建立永久动静脉内瘘或移植物内瘘患者，预 对于已建立永久动静脉内瘘或移植物内瘘患者，预防感染的措施应包括：防感染的措施应包括：n n 培养良好的个人卫生习惯。培养良好的个人卫生习惯。（证据水平：（证据水平：B B级）级）n n 穿刺内瘘前皮肤的清洁。（证据水平：穿刺内瘘前皮肤的清洁。（证据水平：C C级）级）n n 穿刺内瘘前皮肤的消毒。（证据水平：穿刺内瘘前皮肤的消毒。（证据水平：C C级）级）n n 提高内瘘穿刺技术。（证据水平：提高内瘘穿刺技术。（证据水平：C C级）级）第44页/共79页第四十五页，编辑于星期二：一点 八分。指南 6.3：预防感染与血管通路n n 中心静脉置管术应在专门清
31、洁环境下，由专业医师在 中心静脉置管术应在专门清洁环境下，由专业医师在无菌条件下进行。（证据水平：无菌条件下进行。（证据水平：C C级）级）n n 对导管进行的所有医疗操作，应由经专门培训的专业 对导管进行的所有医疗操作，应由经专门培训的专业医护人员进行。（证据水平：医护人员进行。（证据水平：B B级）级）n n 对导管进行的所有医疗操作，应在无菌条件下进行，对导管进行的所有医疗操作，应在无菌条件下进行，患者应穿戴无菌口包。（证据水平：患者应穿戴无菌口包。（证据水平：C C级）级）n n 导管仅供透析治疗及相关操作使用。（证据水平：导管仅供透析治疗及相关操作使用。（证据水平：C C级）级）第4
32、5页/共79页第四十六页，编辑于星期二：一点 八分。指南 6.4：血管通路感染的治疗n n 自体血管内瘘局部感染，不伴发热和菌血症者，应选用合适抗菌 自体血管内瘘局部感染，不伴发热和菌血症者，应选用合适抗菌素治疗至少 素治疗至少2 2周。周。n n 自体血管内瘘感染，伴发热和 自体血管内瘘感染，伴发热和/或菌血症者，应选用合适抗菌素静脉给 或菌血症者，应选用合适抗菌素静脉给药，持续治疗至少 药，持续治疗至少4 4周或更长时间（有转移性感染灶患者），并变换 周或更长时间（有转移性感染灶患者），并变换穿刺点位置。穿刺点位置。n n 感染性血栓形成或 感染性血栓形成或/和脓毒性栓塞患者应行内瘘切除。
33、和脓毒性栓塞患者应行内瘘切除。（证据水平：（证据水平：C C级）级）第46页/共79页第四十七页，编辑于星期二：一点 八分。指南 6.4：血管通路感染的治疗nn 移植物血管内瘘感染，应根据是否伴有菌血症，选用合适抗菌素静脉给药，治疗持续24周，此类患者通常须外科干预治疗。（证据水平：B级）第47页/共79页第四十八页，编辑于星期二：一点 八分。指南 6.4：血管通路感染的治疗n n 如短期留置中心静脉导管患者发生感染，应拔除导管 如短期留置中心静脉导管患者发生感染，应拔除导管并进行病原菌培养。（证据水平：并进行病原菌培养。（证据水平：C C级）级）n n 如长期留置中心静脉导管发生隧道口感染，
34、应选合 如长期留置中心静脉导管发生隧道口感染，应选合适抗菌素治疗 适抗菌素治疗2 2周（合并菌血症者治疗 周（合并菌血症者治疗4 4周）。（证据 周）。（证据水平：水平：C C级）级）n n 如长期留置中心静脉导管发生隧道感染或患者有感染 如长期留置中心静脉导管发生隧道感染或患者有感染表现超过 表现超过36 36小时，应拔除长期留置导管 小时，应拔除长期留置导管（证据水平：（证据水平：C C级），否则应选用合适抗菌素，静脉给药治 级），否则应选用合适抗菌素，静脉给药治疗 疗2 2周，并同时于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管 周，并同时于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管（证据水平：（证据水平：B
35、 B级）。级）。第48页/共79页第四十九页，编辑于星期二：一点 八分。指南6.4：血管通路感染的治疗n n 所有血管通路相关感染，在应用抗菌素治疗前，应在外周静脉采血液标 所有血管通路相关感染，在应用抗菌素治疗前，应在外周静脉采血液标本 本2 2份进行细菌培养。（证据水平：份进行细菌培养。（证据水平：A A级）级）n n 为避免出现耐药菌，应选甲氧青霉素及其衍生物作为一线治疗药物；若 为避免出现耐药菌，应选甲氧青霉素及其衍生物作为一线治疗药物；若感染为院内感染、感染为院内感染、MRSA MRSA感染或患者为 感染或患者为MRSA MRSA携带者，建议使用万古霉 携带者，建议使用万古霉素治疗。
36、在病情严重或免疫缺陷患者，可经验性选择广普抗菌素，如 素治疗。在病情严重或免疫缺陷患者，可经验性选择广普抗菌素，如三、四代头孢菌素进行治疗。（证据水平：三、四代头孢菌素进行治疗。（证据水平：B B级）级）第49页/共79页第五十页，编辑于星期二：一点 八分。指南6.5：结核感染的治疗nn 高危透析患者，如营养不良和免疫抑制患者，应进行结核菌素试验（PPD）。（证据水平：C级）nn PPD阴性患者不能排除结核感染诊断。（证据水平：B级）nn 透析患者出现不明原因发热、体重下降、恶心、肝大、不明原因肺部浸润性病变、胸/腹水、淋巴结肿大等应高度疑诊活动性结核。（证据水平：B级）第50页/共79页第五
37、十一页，编辑于星期二：一点 八分。指南6.5：结核感染的治疗nn PPD阳性患者应预防结核感染。（证据水平：B级）nn PPD阴性，但有活动性结核接触史患者，应进行预防性治疗。（证据水平：C级）nn 血透患者抗结核治疗的原则与普通人群相同，目前未明确血液透析患者抗结核治疗的最优方案，大部分的抗结核药物须调整剂量。（证据水平：B级）第51页/共79页第五十二页，编辑于星期二：一点 八分。指南6.66.6：血透患者：血透患者 HBV、HCVHCV、HIVHIV感染的治疗与预防感染的治疗与预防nn 所有开始血液透析治疗患者须进行HBV标志物筛查试验，对转诊患者须明确有否进行乙肝疫苗注射。（证据水平：
38、A级）nn 根据每个中心HBV感染状况，建议每36个月进行HBV标志物复查。（证据水平：C级）第52页/共79页第五十三页，编辑于星期二：一点 八分。指南 6.6：血透患者 HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防n n 所有开始血液透析治疗及转诊患者须进行 所有开始血液透析治疗及转诊患者须进行HCV HCV抗体筛查试验。（证据水平：抗体筛查试验。（证据水平：A A级）级）n n 建议每 建议每6 6个月进行 个月进行HCV HCV抗体复查。（证据水平：抗体复查。（证据水平：C C级）级）n n HCV HCV抗体筛选检查应采用 抗体筛选检查应采用ELISA ELISA法，确证试验应采用更特异
39、的方法如 法，确证试验应采用更特异的方法如RIBA RIBA（Recombinant ImmunoBlot Assay Recombinant ImmunoBlot Assay）法。（证据水平：）法。（证据水平：B B级）级）第53页/共79页第五十四页，编辑于星期二：一点 八分。指南6.66.6：血透患者HBVHBV、HCV、HIVHIV 感染的治疗与预防nn 所有开始血液透析治疗患者须进行HIV标志物筛查试验，在征得转诊患者同意后也须对转诊者进行检查。HIV患者开始常规血透治疗后，不推荐再行定期HIV标志物筛查。（证据水平：C级）第54页/共79页第五十五页，编辑于星期二：一点 八分。指南
40、 6.6：血透患者 HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防 透析中心应采取充分措施预防血源传播性疾病，具体措施应包括：nn 每次治疗结束后应对机器、仪器及物品表面进行清洁消毒。nn 避免患者间共用物品。nn 注意手的清洁消毒并经常更换手套。nn 使用防护面具和眼镜。（证据水平：C级）第55页/共79页第五十六页，编辑于星期二：一点 八分。指南指南 6.6：血透患者：血透患者 HBV、HCV、HIVHIV 感染的治疗与预防nn HBV感染患者应在隔离间及固定透析机上进行透析治疗。nn 除了一般性预防措施外，在HCV感染率高的透析中心，建议HCV感染患者应在隔离间由专人操作进行透析治疗。（证据水
41、平：C级）第56页/共79页第五十七页，编辑于星期二：一点 八分。指南 6.6：血透患者 HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防nn 对于HBV疫苗接种无反应的透析中心职员及患者，HBV意外暴露事件发生后，应采取被动免疫或主动-被动免疫治疗措施以预防HBV感染。（证据水平：B级）第57页/共79页第五十八页，编辑于星期二：一点 八分。指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防nn 透析中心职员发生HIV意外暴露事件后，应使用AZT、拉咪呋啶以及一种蛋白酶抑制剂联合进行治疗。（证据水平：C级）第58页/共79页第五十九页，编辑于星期二：一点 八分。指南6.6：血透患者HBV、
42、HCV、HIV 感染的治疗与预防n n 所有透析中心人员应进行乙肝疫苗接种。所有透析中心人员应进行乙肝疫苗接种。（证据水平：（证据水平：A A级）级）n n 疫苗接种可采用第 疫苗接种可采用第0 0、1 1、6 6个月方案或第 个月方案或第0 0、1 1、2 2、12 12个月方案。个月方案。（证据水平：（证据水平：B B级）级）n n 所有人员应定期检查抗体水平，若抗体水平低于最低预防水平 所有人员应定期检查抗体水平，若抗体水平低于最低预防水平（10mIU/ml)10mIU/ml)，应追加接种疫苗。，应追加接种疫苗。（证据水平：（证据水平：C C级）级）第59页/共79页第六十页，编辑于星期
43、二：一点 八分。指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防nn 慢性肾功能衰竭患者在开始维持性血液透析治疗前，应进行乙肝疫苗接种。（证据水平：B级）nn 未接受乙肝疫苗接种的维持性血液透析患者应进行疫苗接种。（证据水平：A级）第60页/共79页第六十一页，编辑于星期二：一点 八分。指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防nn 完成乙肝疫苗接种后，建议分别于12月及612月后检查抗-HBs抗体水平，若抗体水平低于10mIU/ml，应追加疫苗接种。其后应常规每6个月复查抗体水平，若抗体水平低于10mIU/ml，应强化疫苗接种1次。（证据水平：C级）第61页/共
44、79页第六十二页，编辑于星期二：一点 八分。指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防nn 对于等候移植的患者，若活检确诊乙型病毒性肝炎，应使用干扰素和/或拉咪呋啶治疗以抑制病毒复制。nn 对于等候移植的患者，若活检确诊丙型病毒性肝炎，应考虑使用干扰素治疗。（证据水平：C级）第62页/共79页第六十三页，编辑于星期二：一点 八分。指南6.6：血透患者其他疫苗的接种nn 对老年血液透析患者，推荐接种肺炎球菌多糖疫苗，并每5年接种一次。（证据水平：C级）nn 推荐血液透析患者在流感多发季节进行流感疫苗接种。（证据水平：B级）nn 推荐血液透析患者进行白喉和破伤风疫苗接种。（证据水
45、平：B级）第63页/共79页第六十四页，编辑于星期二：一点 八分。指南7.1：血透患者心血管疾病高危因素评估nn 患者应在开始维持性透析以及透析开始后每6个月常规进行心血管疾病高危因素评估，高危因素包括吸烟、高钙血症、高血脂以及高血压等。（证据水平：B级）第64页/共79页第六十五页，编辑于星期二：一点 八分。指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）n n 所有患者在开始维持性透析时应测定总胆固醇、甘油三脂以及高密度脂蛋白 所有患者在开始维持性透析时应测定总胆固醇、甘油三脂以及高密度脂蛋白胆固醇水平，并于治疗开始后 胆固醇水平，并于治疗开始后3 3个月复查，其后每 个月复查，其后
46、每6 6个月评估一次。个月评估一次。n n 甘油三脂水平 甘油三脂水平400mg/dl 400mg/dl（4.56mmol/L 4.56mmol/L）时，可采用）时，可采用Friedewald Friedewald公式计 公式计算 算LDL LDL胆固醇水平。（证据水平：胆固醇水平。（证据水平：B B级）级）n n 甘油三脂水平在 甘油三脂水平在400 400 800 mg/dl 800 mg/dl（4.56 4.56 9.12 mmol/L 9.12 mmol/L）时，应直接测）时，应直接测定 定LDL LDL胆固醇水平。（证据水平：胆固醇水平。（证据水平：B B级）级）第65页/共79页第
47、六十六页，编辑于星期二：一点 八分。指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）nn 血脂测定所需血液样本，应于血液透析治疗前或血液透析治疗结束至少12小时后空腹抽取。（证据水平：C级）第66页/共79页第六十七页，编辑于星期二：一点 八分。指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）n n 在临床干预治疗过程中，应每 在临床干预治疗过程中，应每6 6周测定血脂各项指标，达到治疗目标后，周测定血脂各项指标，达到治疗目标后，可每 可每4 4 6 6个月复查一次。个月复查一次。（证据水平：（证据水平：C C级）级）n n 所有血脂水平异常的患者，在临床上必须排除其他继发性原因，
48、所有血脂水平异常的患者，在临床上必须排除其他继发性原因，如糖耐量异常、甲状腺功能减退、梗阻性肝脏疾病、酗酒或药物 如糖耐量异常、甲状腺功能减退、梗阻性肝脏疾病、酗酒或药物所致 所致HDL HDL胆固醇水平降低。胆固醇水平降低。（证据水平：（证据水平：B B级）级）第67页/共79页第六十八页，编辑于星期二：一点 八分。指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）nn 血脂水平测定应避免其他临床情况如外科手术等的影响。nn 患者无其他并发症情况下，如总胆固醇水平降低（150mg/dl；3.9mmol/L），应排除营养缺乏的可能。（证据水平：B级）第68页/共79页第六十九页，编辑于星期
49、二：一点 八分。指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）nn LDL胆固醇水平升高患者（100-129mg/dl；2.6-3.4mmol/L），应通过相应治疗使其水平降至100mg/dl以下。nn 在降低LDL胆固醇水平的同时，若患者甘油三脂水平高于180mg/dl（2.0mmol/L），应开始降甘油三脂治疗。（证据水平：C级）第69页/共79页第七十页，编辑于星期二：一点 八分。指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）n n 若患者 若患者LDL LDL胆固醇水平为 胆固醇水平为100-129mg/dl 100-129mg/dl（2.6-3.4mmol/L 2.6
50、-3.4mmol/L）或甘油三脂水）或甘油三脂水平大于 平大于180mg/dl 180mg/dl（2.0mmol/L 2.0mmol/L），应通过纠正不良生活习惯控制血脂。），应通过纠正不良生活习惯控制血脂。（证据水平：（证据水平：C C级）级）n n 血脂异常患者应进行饮食调查和 血脂异常患者应进行饮食调查和/或撰写饮食日记，主要记录脂肪类食物 或撰写饮食日记，主要记录脂肪类食物的种类和数量。如应用药物治疗未达目标值，饮食调查应每年进行一 的种类和数量。如应用药物治疗未达目标值，饮食调查应每年进行一次。次。（证据水平：（证据水平：C C级）级）第70页/共79页第七十一页，编辑于星期二：一点