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1、会计学1欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会非心脏欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会非心脏手术心血管风险评估和管理指南解读手术心血管风险评估和管理指南解读第一页，编辑于星期二：一点 七分。n n全球非心脏手术总并发症的发生率平均为7%11%，死亡率为0.8%1.5%，其中心脏并发症占42%。n n因此，在非心脏外科手术期间，围手术期的心血管监测和管理对于患者安全度过围手术期至关重要第1页/共35页第二页，编辑于星期二：一点 七分。一一一一 术前风险评估术前风险评估术前风险评估术前风险评估n n危险因素危险因素n n体温、体位的改变、术中失血体温、体位的改变、术中失血/失液量、麻醉类型等；失液量、麻醉类型等；
2、n n手术类型：外科开刀手术、腔镜外科手术；手术类型：外科开刀手术、腔镜外科手术；n n手术的紧急程度：急诊手术、紧急手术和择期手术；手术的紧急程度：急诊手术、紧急手术和择期手术；第2页/共35页第三页，编辑于星期二：一点 七分。术前风险评估术前风险评估术前风险评估术前风险评估n n手术和创伤致心血管事件增加的原因，多为组织损伤导致躯体应手术和创伤致心血管事件增加的原因，多为组织损伤导致躯体应激反应，交感激反应，交感-迷走神经系统失衡；迷走神经系统失衡；失血、失液等因素进一步加重躯失血、失液等因素进一步加重躯体的应激反应。体的应激反应。n n外科手术过程本身可导致机体的凝血纤溶系统失衡，二者可
3、导致心肌氧外科手术过程本身可导致机体的凝血纤溶系统失衡，二者可导致心肌氧耗增加，从而发生冠脉血栓事件，导致心肌缺血和心力衰竭的发生。耗增加，从而发生冠脉血栓事件，导致心肌缺血和心力衰竭的发生。第3页/共35页第四页，编辑于星期二：一点 七分。n n评估团队（a 类指征）n n麻醉科医师、心脏科医师、外科医师等术前风险评估术前风险评估术前风险评估术前风险评估第4页/共35页第五页，编辑于星期二：一点 七分。术前风险评估术前风险评估术前风险评估术前风险评估n n围术期心脏并发症易发人群围术期心脏并发症易发人群n n多发生于缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、左心功能不全和心律失常的患者。第5页/共35页第
4、六页，编辑于星期二：一点 七分。术前风险评估术前风险评估术前风险评估术前风险评估n n围手术期发生心肌缺血的两个重要机制为：n n冠脉血流供需失衡冠脉血流供需失衡:冠心病患者由于冠脉狭窄血冠心病患者由于冠脉狭窄血流量减少，围术期血流动力学不稳定造成冠脉需血流量减少，围术期血流动力学不稳定造成冠脉需血量增加；量增加；n n发生急性冠脉综合征发生急性冠脉综合征:由于炎症反应由于炎症反应,血管舒缩运动血管舒缩运动改变改变,血流动力学失衡加之氧化应激诱发易损斑块血流动力学失衡加之氧化应激诱发易损斑块破裂发生急性冠脉事件。破裂发生急性冠脉事件。第6页/共35页第七页，编辑于星期二：一点 七分。术前风险评
5、估术前风险评估术前风险评估术前风险评估n n术前非侵入性检查的目的在于提供患者三方面的术前非侵入性检查的目的在于提供患者三方面的信息信息:左室功能、心肌是否缺血和瓣膜病变。左室功能、心肌是否缺血和瓣膜病变。n n术前左心室收缩功能障碍，轻中度二尖瓣反流，术前左心室收缩功能障碍，轻中度二尖瓣反流，主动脉瓣压差增大等指标均增加术后不良事件的主动脉瓣压差增大等指标均增加术后不良事件的发生率。发生率。n n负荷心肌成像检查只推荐予中高危的冠心病患者负荷心肌成像检查只推荐予中高危的冠心病患者2 2 个临床危险因素个临床危险因素,运动耐量运动耐量4170mol/LSCr170mol/L，或肌酐清除率，或肌
6、酐清除率60mL/(min1.73m2)60mL/(min1.73m2)；对于明确心肌缺血，不稳定心绞；对于明确心肌缺血，不稳定心绞痛患者痛患者(CCS(CCS 分级分级-级级)，经积极的药物治疗，行非急诊、非心脏手术，经积极的药物治疗，行非急诊、非心脏手术术前可行冠脉造影检查。术前可行冠脉造影检查。第7页/共35页第八页，编辑于星期二：一点 七分。n n药物治疗n n只推荐应用受体阻滞剂、他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物以降低围手术期的风险。n n硝酸盐类、钙离子拮抗剂、2受体拮抗剂和利尿剂等未予明确推荐。二二二二 降低围手术期风险的临床策
7、略降低围手术期风险的临床策略降低围手术期风险的临床策略降低围手术期风险的临床策略第8页/共35页第九页，编辑于星期二：一点 七分。药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n当前接受当前接受受体阻滞剂治疗的患者在围手术期继续应用（受体阻滞剂治疗的患者在围手术期继续应用（类适应证，类适应证，B B级级证据）。证据）。n n稳定型心衰和左心功能不全患者在行非心脏手术过程严密检查下可继续应用稳定型心衰和左心功能不全患者在行非心脏手术过程严密检查下可继续应用ACEIACEI或或ARBARB类药物；未服用上述药物的患者应在术前至少类药物；未服用上述药物的患者应在术前至少1 1周开始治疗；周开始治疗；外科术前低
8、血压的患者可在术前暂时停用上述药物外科术前低血压的患者可在术前暂时停用上述药物(a a类适应证，类适应证，C C级证级证据据)。第9页/共35页第十页，编辑于星期二：一点 七分。药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗当前接受他汀类药物治疗的患者在围手术期继续应用，并建议使用半衰期长或者长效他汀类药物(类适应证，C级证据)。接受血管外科手术的患者术前他汀类药物治疗至少2周(a类适应证，B级证据)。第10页/共35页第十一页，编辑于星期二：一点 七分。围手术期抗血小板药物的管理围手术期抗血小板药物的管理围手术期抗血小板药物的管理围手术期抗血小板药物的管理n n对于预期外科手术过程中血流动力学很难控制的既
9、往服用阿司匹林治疗患者，对于预期外科手术过程中血流动力学很难控制的既往服用阿司匹林治疗患者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗 (a(a类适应证，类适应证，B B级证据级证据)；n n既往服用既往服用P2Y12P2Y12受体拮抗剂治疗的患者，行外科手术术前应停用替卡格雷和受体拮抗剂治疗的患者，行外科手术术前应停用替卡格雷和氯吡格雷至少氯吡格雷至少5d5d，普拉格雷至少，普拉格雷至少7d7d，除非患者为心肌缺血的高危患者，除非患者为心肌缺血的高危患者(a(a类适应证，类适应证，C C级证据级证据)。第11页/共35页第十二页，编辑于星期二：一点 七分。围手术期抗凝血药物
10、的管理围手术期抗凝血药物的管理围手术期抗凝血药物的管理围手术期抗凝血药物的管理n n维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂n n若若INR1.5INR2.0INR2.0后即开始普通肝素或低分子肝素桥接治疗。后即开始普通肝素或低分子肝素桥接治疗。第12页/共35页第十三页，编辑于星期二：一点 七分。围手术期抗凝血药物的管理围手术期抗凝血药物的管理围手术期抗凝血药物的管理围手术期抗凝血药物的管理n n非维生素非维生素K K拮抗剂拮抗剂n n包括直接凝血酶抑制剂达比加群，包括直接凝血酶抑制剂达比加群，XaXa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。n n此类药物半衰期
11、较短，生物活性具有明确的此类药物半衰期较短，生物活性具有明确的“开关开关”效应，因此大多不需要肝素桥接效应，因此大多不需要肝素桥接治疗。治疗。第13页/共35页第十四页，编辑于星期二：一点 七分。血运重建治疗血运重建治疗血运重建治疗血运重建治疗 除高危患者外，既往除高危患者外，既往6 6年内曾行冠脉搭桥手术的无症状患者，行择期非心脏手术前年内曾行冠脉搭桥手术的无症状患者，行择期非心脏手术前均无需冠脉造影评估均无需冠脉造影评估(类适应证，类适应证，B B级证据级证据)；植入金属裸支架拟行择期非心脏手术的患者，至少应于支架植入后植入金属裸支架拟行择期非心脏手术的患者，至少应于支架植入后4 4周，最
12、好周，最好3 3个月开个月开始手术；植入药物洗脱支架拟行择期非心脏手术的患者，至少应于支架植入始手术；植入药物洗脱支架拟行择期非心脏手术的患者，至少应于支架植入后后1212个月开始手术，新一代药物洗脱支架可缩短至个月开始手术，新一代药物洗脱支架可缩短至6 6个月；近期曾行冠脉成形术的患个月；近期曾行冠脉成形术的患者行非心脏外科手术至少推迟至介入术后者行非心脏外科手术至少推迟至介入术后2 2周周(a a类适应证类适应证,B,B级证据级证据)；第14页/共35页第十五页，编辑于星期二：一点 七分。血运重建治疗血运重建治疗血运重建治疗血运重建治疗 稳定型冠心病患者心肌血运重建的原则参照相应指南，可考
13、虑于外科术后行稳定型冠心病患者心肌血运重建的原则参照相应指南，可考虑于外科术后行心肌血运重建心肌血运重建(类适应证，类适应证，C C级证据级证据)；高危患者且有明确大面积心肌缺血证据者；高危患者且有明确大面积心肌缺血证据者预防性血运重建的推荐级别仍然较低预防性血运重建的推荐级别仍然较低 (b b类适应证，类适应证，B B级证据级证据)；对于诊断明确的非对于诊断明确的非STST段抬高急性冠脉综合征患者，应推迟非心脏外科手术段抬高急性冠脉综合征患者，应推迟非心脏外科手术(类适应证，类适应证，A A级证据级证据)，并按照相关指南行强化药物治疗和血运重建，并按照相关指南行强化药物治疗和血运重建(类适应
14、证，类适应证，B B级证据级证据)；如外；如外科情况亦危及生命，急性冠脉综合征同时需要血运重建，专家团队应仔细讨论，优先行外科科情况亦危及生命，急性冠脉综合征同时需要血运重建，专家团队应仔细讨论，优先行外科手术手术(a a类适应证，类适应证，C C级证据级证据)。第15页/共35页第十六页，编辑于星期二：一点 七分。三三三三 围手术期心脏监测围手术期心脏监测围手术期心脏监测围手术期心脏监测n n新指南只推荐了心电监护、经食管超声检查及围手术期的血糖监测和管理，而对右心导管和贫血的管理指南未予明确推荐。第16页/共35页第十七页，编辑于星期二：一点 七分。心电图心电图心电图心电图n n所有外科手
15、术患者围手术期均推荐心电监护(类适应证，C级证据)；n n在手术室监测心肌缺血时，应选择相应的心电图导联，高危患者可行12导联心电图监测(a类适应证，B级证据)。第17页/共35页第十八页，编辑于星期二：一点 七分。经食管超声心动图经食管超声心动图经食管超声心动图经食管超声心动图n n只有在围手术期或手术过程中出现急性严重、持续的血流动力学不稳定的患者推荐应用经食管超声心动图检查(类适应证，C级证据)；n n心电监护发现明显ST段改变，考虑应用经食管超声检查有无严重心肌缺血(a类适应证，C级证据)，整体推荐级别均较低。第18页/共35页第十九页，编辑于星期二：一点 七分。血糖管理血糖管理血糖管
16、理血糖管理n n高危外科术后在ICU治疗的患者，为预防术后低血糖的发生，空腹血糖的目标值应定为10.0 mmol/L(类适应证，B级证据)；n n高危外科手术的患者推荐在术前进行糖化血红蛋白筛查，强化术前的血糖管理(a类适应证，C级证据)。第19页/共35页第二十页，编辑于星期二：一点 七分。四四四四 临床特殊心血管疾病的管理临床特殊心血管疾病的管理临床特殊心血管疾病的管理临床特殊心血管疾病的管理n n心力衰竭心力衰竭n n高血压高血压n n瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病n n心律失常心律失常n n肾脏疾病肾脏疾病n n脑血管疾病脑血管疾病n n外周动脉疾病外周动脉疾病n n肺血管疾病肺血管疾病n
17、n先天性心脏病先天性心脏病第20页/共35页第二十一页，编辑于星期二：一点 七分。心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭n nLVEF35%LVEF35%是血管外科手术术后心脏事件强烈的预测因素，而左室射血是血管外科手术术后心脏事件强烈的预测因素，而左室射血分数保留的心衰对于发病率和死亡率的影响至今不清。分数保留的心衰对于发病率和死亡率的影响至今不清。n n除了左室射血分数之外，临床也强调患者的一般状况，容量负荷过重除了左室射血分数之外，临床也强调患者的一般状况，容量负荷过重以及以及BNPBNP升高等。升高等。推荐计划行非心脏手术的疑诊或确诊心衰的中高危患者常规行经胸超声心推荐计划行非心脏手术的疑诊
18、或确诊心衰的中高危患者常规行经胸超声心动图和动图和(或或)利钠肽检查评价左心功能利钠肽检查评价左心功能 (类适应证，类适应证，A A级证据级证据)；第21页/共35页第二十二页，编辑于星期二：一点 七分。心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭上述患者依据相关指南推荐予上述患者依据相关指南推荐予ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂等优化心衰的药物治疗和利尿剂等优化心衰的药物治疗(类适应证，类适应证，A A级证据级证据)；初诊的中高危心衰患者强化心衰药物治疗至少初诊的中高危心衰患者强化心衰药物治疗至少3 3个月，并逐渐滴定药物至个月，并逐渐滴定药物至
19、最佳剂量，尽可能改善左室功能最佳剂量，尽可能改善左室功能(类适应证，类适应证，C C级证据级证据)；心衰患者在围手术期心衰患者在围手术期 受体阻滞剂可继续应用，而受体阻滞剂可继续应用，而ACEI/ARBACEI/ARB类药物类药物在术日清晨可暂时停用，如继续应用时应严密监测血压，必要时在术日清晨可暂时停用，如继续应用时应严密监测血压，必要时可适当补充血容可适当补充血容(类适应证，类适应证，C C级证据级证据)。第22页/共35页第二十三页，编辑于星期二：一点 七分。高血压高血压高血压高血压n n建议对术前新诊断的高血压患者进行靶器官损害的评价和危险分层(类适应证，C级证据)；n n对于高血压患
20、者应尽量避免围手术期血压大幅波动(a类适应证，B级证据)；n n对于12级高血压患者即180/110 mmHg非心脏手术不必延期，但推荐级别较低(b类适应证，B级证据)。n n外科医生应综合患者的全身情况，权衡患者高血压和外科风险及紧急程度后酌定。第23页/共35页第二十四页，编辑于星期二：一点 七分。瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病n n对明确或疑诊瓣膜性心脏病患者,在计划行中高危非心脏手术前应进行临床和心脏超声评估(类适应证，C级证据)；n n症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者，计划行择期非心脏外科手术前，若患者瓣膜外科手术风险较低，推荐行主动脉瓣置换(类适应证，B级证据)；n
21、 n无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，计划行择期高危非心脏外科手术前，若患者瓣膜外科手术风险较低，推荐行主动脉瓣置换(a类适应证，C级证据)；第24页/共35页第二十五页，编辑于星期二：一点 七分。瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病n n对明确或疑诊瓣膜性心脏病患者,在计划行中高危非心脏手术前应进行临床和心脏超声评估(类适应证，C级证据)；n n症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者，计划行择期非心脏外科手术前，若患者瓣膜外科手术风险较低，推荐行主动脉瓣置换(类适应证，B级证据)；n n无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，计划行择期高危非心脏外科手术前，若患者瓣膜外科手术风险较低，推荐行主动脉瓣置
22、换(a类适应证，C级证据)；第25页/共35页第二十六页，编辑于星期二：一点 七分。瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病n n无症状的重度主动脉瓣狭窄的患者，若此前主动脉瓣未干预，无症状的重度主动脉瓣狭窄的患者，若此前主动脉瓣未干预，可考虑择期行中低危非心脏外科手术可考虑择期行中低危非心脏外科手术(a a类适应证，类适应证，C C级证据级证据)；n n症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者，计划行择期非心脏外科症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者，计划行择期非心脏外科手术前，若患者瓣膜外科手术风险高危，推荐由经验丰富的手术前，若患者瓣膜外科手术风险高危，推荐由经验丰富的团地行经皮主动脉瓣置换或经
23、皮主动脉瓣膜成形术团地行经皮主动脉瓣置换或经皮主动脉瓣膜成形术(a a类适应类适应证，证，C C级证据级证据)；n n无严重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者，可考虑无严重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者，可考虑择期行中低危非心脏外科手术择期行中低危非心脏外科手术(a a类适应证，类适应证，C C级证据级证据)；n n重度二尖瓣狭窄的患者有明确肺动脉高压症状，计划择期行重度二尖瓣狭窄的患者有明确肺动脉高压症状，计划择期行中高危非心脏外科手术前可考虑行经皮二尖瓣分离术中高危非心脏外科手术前可考虑行经皮二尖瓣分离术(a a类适类适应证，应证，C C级证据级证据)。第26页/共35页第二十
24、七页，编辑于星期二：一点 七分。心律失常心律失常心律失常心律失常 室性心律失常的推荐：外科术前可继续应用口服抗心律失常药物，室性心律失常的推荐：外科术前可继续应用口服抗心律失常药物，主要应用于持续性室速患者主要应用于持续性室速患者(类适应证，类适应证，C C级证据级证据)，而室早患，而室早患者并不推荐应用者并不推荐应用(类适应证，类适应证，C C级证据级证据)。室上性心律失常的推荐：外科术前可继续应用口服抗心律失常药物，室上性心律失常的推荐：外科术前可继续应用口服抗心律失常药物，血流动力学不稳定者推荐电复律，而血流动力学稳定的患者推荐应血流动力学不稳定者推荐电复律，而血流动力学稳定的患者推荐应
25、用刺激迷走神经或抗心律失常药物治疗以终止室上速用刺激迷走神经或抗心律失常药物治疗以终止室上速(类适应证，类适应证，C C级证据级证据)。缓慢心律失常和起搏治疗推荐：围手术期临时起搏治疗缓慢心律失常和起搏治疗推荐：围手术期临时起搏治疗的适应证同永久起搏适应证，推荐制定专人负责手术前的适应证同永久起搏适应证，推荐制定专人负责手术前后患者起搏器的程控。后患者起搏器的程控。植入植入ICDICD的患者如在术前关闭除颤功能的患者如在术前关闭除颤功能,在手术期间应严密在手术期间应严密心电监护并有体外除颤器备用心电监护并有体外除颤器备用(类适应证类适应证,C,C级证据级证据)。第27页/共35页第二十八页，编
26、辑于星期二：一点 七分。肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病n n主要针对中度或中重度慢性肾脏疾病患者预防对比剂肾病，具体推荐措施如下：n n推荐应用等渗或低渗对比剂并在应用对比剂前予等渗盐水持续水化(类适应证，A级证据)；n n尽量减少对比剂用量(类适应证，B级证据)；n n可考虑在应用对比剂前予碳酸氢钠水化(a类适应证，A级证据)或短期大剂量他汀治疗(a类适应证，B级证据)。第28页/共35页第二十九页，编辑于星期二：一点 七分。脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病 之前6个月内有一过性脑缺血发作(TIA)或卒中病史的患者在术前推荐行颈动脉或脑血管成像检查(类适应证，C级证据)；颈动脉疾病
27、患者在围手术期推荐继续服用他汀和抗血小板药物(a类适应证，C级证据)；行非心脏手术的颈动脉疾病患者，其颈动脉血管重建的适应证和一般人群相同(a类适应证,C级证据)。第29页/共35页第三十页，编辑于星期二：一点 七分。外周动脉疾病外周动脉疾病外周动脉疾病外周动脉疾病n n术前进行缺血性心脏病的临床评估，如合并两个以上的危险因素，可考虑在术前行运动心电图或负荷成像检查(a类适应证，C级证据)。第30页/共35页第三十一页，编辑于星期二：一点 七分。肺血管疾病肺血管疾病肺血管疾病肺血管疾病 严重肺动脉高压患者行择期外科手术前，应由多学科组成的经验丰富的专家团队强化药物治疗，并在围手术期继续应用肺动
28、脉高压的特殊治疗药物，术后严密监测24h(类适应证，C级证据)；肺动脉高压患者如在术后右心衰竭发生进展，推荐由经验丰富的专家团队应用利尿剂和血管活性药物(类适应证，C级证据)；第31页/共35页第三十二页，编辑于星期二：一点 七分。肺血管疾病肺血管疾病肺血管疾病肺血管疾病 合并COPD的患者，术前应戒烟至少2个月(类适应证，C级证据)；严重右心衰竭对相应支持治疗无反应的患者，推荐由经验丰富的专家团队在术前吸入和(或)静脉临时应用肺血管扩张剂(类适应证，C级证据)；对于肥胖型低通气综合征高危患者，推荐在择期外科术前增加相应特殊检查(a类适应证，C级证据)。第32页/共35页第三十三页，编辑于星期二：一点 七分。先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病n n合并复杂先天性心脏病患者推荐在外科术前咨询相关专家(类适应证,C级证据)。第33页/共35页第三十四页，编辑于星期二：一点 七分。谢谢谢谢第34页/共35页第三十五页，编辑于星期二：一点 七分。