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1、优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用护作用肾内科肾内科 陈钦开教授陈钦开教授 降压治疗对慢性肾脏病的保护作用降压治疗对慢性肾脏病的保护作用内内 容容|CKDCKD的概述的概述|高血压与慢性肾脏病（高血压与慢性肾脏病（CKD)CKD)的关系的关系|高血压引起肾损害的早期监测指标高血压引起肾损害的早期监测指标微量白蛋白尿微量白蛋白尿|优化联合降压治疗对优化联合降压治疗对慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病的保护作用的保护作用CKD概述概述n nCKD任何原因引起的肾脏结构的改变/功能的损害或GFR小于60ml/min，持续超过三个月。n nCKD的发病率：06
2、年欧美10.2%;北京地区9.2%;08年欧美13.5%n nCKD不但发病率高且逐年上升，而且所占医疗费用是所有慢性病中较高的一种。去年我国社保局统计CKD所占慢性疾病比例约0.6%但所占医疗费用比例高达7%。早期干预治疗是阻止CKD进展至ESRD有效途径，即可以减轻患者的经济负担也可以减轻国家的负担病因病因病因病因人数人数人数人数构成比（）构成比（）构成比（）构成比（）原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎98298298298249.0749.0749.0749.07高血压肾损害高血压肾损害高血压肾损害高血压肾损害34334334334317.1417.1417
3、.1417.14糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病23823823823812.0412.0412.0412.04多囊肾多囊肾多囊肾多囊肾1031031031035.145.145.145.14药物性肾损害药物性肾损害药物性肾损害药物性肾损害787878783.903.903.903.90慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎757575753.753.753.753.75梗阻性肾病梗阻性肾病梗阻性肾病梗阻性肾病353535351.751.751.751.75狼疮肾炎狼疮肾炎狼疮肾炎狼疮肾炎343434341.701.701.701.70痛风肾损害痛风肾损害痛风肾损害痛风肾损害
4、242424241.151.151.151.15缺血性肾损害缺血性肾损害缺血性肾损害缺血性肾损害222222221.051.051.051.05解放军肾脏病专业委员会2008中华肾脏病学会中华肾脏病学会“世界肾脏日世界肾脏日”活动活动uu2006200620062006年年年年的的的的“世世世世界界界界肾肾肾肾脏脏脏脏日日日日”为为为为3 3 3 3月月月月9 9 9 9日日日日，中中中中华华华华肾肾肾肾脏脏脏脏病病病病学学学学分分分分会会会会在在在在北北北北京京京京举举举举行行行行新新新新闻闻闻闻发发发发布布布布会会会会，提出了提出了提出了提出了“关爱健康，呵护肾脏关爱健康，呵护肾脏关爱健康
5、，呵护肾脏关爱健康，呵护肾脏及早诊断，积极预防及早诊断，积极预防及早诊断，积极预防及早诊断，积极预防”的的的的 口号口号口号口号uu2007200720072007年年年年的的的的“世世世世界界界界肾肾肾肾脏脏脏脏日日日日”为为为为3 3 3 3月月月月8 8 8 8日日日日。中中中中华华华华肾肾肾肾脏脏脏脏病病病病学学学学分分分分会会会会在在在在北北北北京京京京举举举举行行行行新新新新闻闻闻闻发发发发布布布布会会会会，提出提出提出提出“了解肾脏，关爱肾脏了解肾脏，关爱肾脏了解肾脏，关爱肾脏了解肾脏，关爱肾脏从我做起，从基层做起从我做起，从基层做起从我做起，从基层做起从我做起，从基层做起”的口
6、号的口号的口号的口号uu2008200820082008年年年年的的的的“世世世世界界界界肾肾肾肾脏脏脏脏日日日日”为为为为3 3 3 3月月月月14141414日日日日，中中中中华华华华肾肾肾肾脏脏脏脏病病病病学学学学分分分分会会会会提提提提出出出出的的的的宣宣宣宣传传传传口口口口号号号号为为为为“令令令令人惊奇的肾脏人惊奇的肾脏人惊奇的肾脏人惊奇的肾脏”。uu2009200920092009年年年年的的的的“世世世世界界界界肾肾肾肾脏脏脏脏日日日日”为为为为3 3 3 3月月月月12121212日日日日，中中中中华华华华肾肾肾肾脏脏脏脏病病病病学学学学分分分分会会会会提提提提出出出出的的的
7、的宣宣宣宣传传传传主主主主题题题题为为为为“平稳降压，保护肾脏平稳降压，保护肾脏平稳降压，保护肾脏平稳降压，保护肾脏”。内内 容容|CKDCKD的概述的概述|高血压与慢性肾脏病（高血压与慢性肾脏病（CKD)CKD)的关系的关系|高血压引起肾损害的早期监测指标高血压引起肾损害的早期监测指标微量白蛋白尿微量白蛋白尿|优化联合降压治疗对优化联合降压治疗对慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病的保护作用的保护作用n n肾实质疾病能通过各种机制肾实质疾病能通过各种机制肾实质疾病能通过各种机制肾实质疾病能通过各种机制(容积、阻力）导致高血压容积、阻力）导致高血压容积、阻力）导致高血压容积、阻力）导致高血
8、压n n高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏，形成恶性循环高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏，形成恶性循环高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏，形成恶性循环高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏，形成恶性循环导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血导致肾小球内高血压、高灌注、高滤过导致肾小球内高血压、高灌注、高滤过导致肾小球内高血压、高灌注、高滤过导致肾小球内高血压、高灌注、高滤过高血压与肾脏的相互关系高血压肾损伤内内 容容|CKDCKD的概述的概述|高血压与慢性肾脏病（高血压与慢性肾脏病（CKD)
9、CKD)的关系的关系|高血压引起肾损害的早期监测指标高血压引起肾损害的早期监测指标微量白蛋白尿微量白蛋白尿|优化联合降压治疗对优化联合降压治疗对慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病的保护作用的保护作用n n微量白蛋白尿微量白蛋白尿(microalbuminuria,MAUmicroalbuminuria,MAU)是高血压、是高血压、糖尿病、肾小球疾病造成的糖尿病、肾小球疾病造成的CKDCKD的的早期敏感指标早期敏感指标n n检测方法检测方法检测方法检测方法尿白蛋白排泄率（尿白蛋白排泄率（尿白蛋白排泄率（尿白蛋白排泄率（UAEUAEUAEUAE）清洁中段晨尿清洁中段晨尿清洁中段晨尿清洁中段晨
10、尿Alb/CrAlb/CrAlb/CrAlb/Cr比率（比率（比率（比率（ACRACRACRACR）24h24h24h24h尿白蛋白定量尿白蛋白定量尿白蛋白定量尿白蛋白定量1 K/DOQI，2002微量白蛋白尿的检测高血压患者中MAU的发病率原发性高血压患者中MAU发生率2030%11343例高血压非DM患者：MAU发生率为男性 32%，女性 28%J Hypertens,1996;14:180-4|高血压与慢性肾脏病的关系高血压与慢性肾脏病的关系|高血压引起肾损害的监测指标高血压引起肾损害的监测指标微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿|优化联合降压治疗对慢性肾脏优化联合降压治疗对
11、慢性肾脏病的保护作用病的保护作用内内 容容中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压舒张压收缩压达标值：140 mmHg舒张压达标值：80 mmHgBi-Cheng Liu,Xiao-Chun Wu,Yan-Li Wang,et al.Clinica Chimica Acta 387(2008)128132.n=115n=115n=145n=1
12、45n=946n=946n=333n=333n=445n=445Bakris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压(mm Hg)GFR 下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p 0.05对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果良好的血压控制可以有效降低肾衰事件良好的血压控制可以有效降低肾衰事件良好的血压控制可以有效降低肾衰事件良好的血压控制可以有效降低肾衰事件Arch Intern Med 1993;s76-s71结论结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压：对患有肾脏疾
13、病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。大部分高血压患者需要使用2种以上的降压药物6种降压药种降压药,0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%Debasish Banerjee.St Georges Hospital不用降压药不用降压药不用降压药不用降压药1 1种降压药种降压药种降压药种降压药2 2种降压药种降压药种降压药种降压药3 3种降压药种降压药种降压药种降压药4 4种降压药种降压药种降压药种降压药5 5种降压药种降压药种降压药种降压药AASKMAP 92目标BP(mm Hg)
14、平均抗高血压药物数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80试验234IDNT SBP/DBP 135/85血压控制达标需多种药物血压控制达标需多种药物联合治疗联合治疗UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study;ABCD=Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes;MDRD=Modification of Diet in Renal Disease;HOT=Hypertension Optimal Treatment;AASK=African Amer
15、ican Intervention Study of Kidney Disease;IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.Lewis EJ et al.N Engl J Med.2001;345:851-860.钙离子通道亚型的作用n n肾小球分布的电位门控性钙离子通道主要肾小球分布的电位门控性钙离子通道主要有有L L、N N、T T、P/QP/Q几个亚型。几个亚型。l lL L L L型受体广泛分布于血管平滑肌。型受体广泛分布于血管平滑肌。型受体广泛
16、分布于血管平滑肌。型受体广泛分布于血管平滑肌。l lN N N N型钙通道分布于神经原与神经末梢，调节神型钙通道分布于神经原与神经末梢，调节神型钙通道分布于神经原与神经末梢，调节神型钙通道分布于神经原与神经末梢，调节神经递质和激素的分泌经递质和激素的分泌经递质和激素的分泌经递质和激素的分泌l lT T T T型钙通道分布于心、脑、肾等组织，参与心型钙通道分布于心、脑、肾等组织，参与心型钙通道分布于心、脑、肾等组织，参与心型钙通道分布于心、脑、肾等组织，参与心脏起博等调控脏起博等调控脏起博等调控脏起博等调控L-型钙通道阻滞剂的循证医学证据充分，降压效果显著n nL-L-型钙通道普遍存在于除血小板
17、之外的各种细胞。型钙通道普遍存在于除血小板之外的各种细胞。型钙通道普遍存在于除血小板之外的各种细胞。型钙通道普遍存在于除血小板之外的各种细胞。n n钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂，特特特特别别别别是是是是二二二二氢氢氢氢吡吡吡吡啶啶啶啶类类类类钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗高高高高血血血血压压压压的的的的大大大大规规规规模模模模随随随随机机机机临临临临床床床床试试试试验验验验众众众众多多多多（如如如如Syst-EuroSyst-Euro、Syst-ChinaSyst-China、STOP-2STOP-2、INSIGHTINSIGHT、ALLHATALLHAT和和和和FEVE
18、RFEVER等等等等），这这这这些些些些试试试试验验验验表表表表明明明明钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂适适适适用用用用于于于于任任任任何何何何年年年年龄龄龄龄或或或或种种种种族族族族的的的的高高高高血血血血压压压压患患患患者者者者，能能能能显显显显著著著著减减减减少少少少主主主主要要要要心心心心血血血血管管管管事事事事件件件件和和和和降降降降低低低低死死死死亡亡亡亡率率率率。这这这这些些些些试试试试验验验验使使使使用用用用的的的的全全全全都都都都是是是是L-L-型型型型钙钙钙钙通道阻滞剂通道阻滞剂通道阻滞剂通道阻滞剂(例如：硝苯地平控释片、氨氯地平例如：硝苯地平控释片、氨氯地平例如：硝苯地平
19、控释片、氨氯地平例如：硝苯地平控释片、氨氯地平)。收缩压舒张压P=0.0025P=0.0164NICE-Combi研究：拜新同联合ARB降压达标率优于ARB单药增加剂量血压达标比率（）拜新同联合ARB ARB增加剂量28.517.240.827.301020304050J hypertens.2005;23:445-453.降压带来的器官保护，获益更多NICE-Combi研究：拜新同 ARB更有效降低 UAE7525中位数P0.05P0.05NSNS8周周16周周 ARB加量 （n=52）拜新同联合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（mg/g Cr
20、）注 UAE：尿白蛋白排泄率J hypertens.2005;23:445-453.*肾功能损伤定义：两次测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过25%1.84.6组间比较P 0.0001543210拜新同组利尿剂组肾功能损害发生率(%)INSIGHT试验：拜新同显著改善高血压患者肾功能Brown MJ.Lancet 2000;356:366.0.51.01.52.02.5INSIGHT试验ALLHAT试验高血压病人ESRD发生率（%）拜新同治疗组 氨氯地平治疗组 0.3%2.1%0大型降压试验中，大型降压试验中，ESRD发生率的比较发生率的比较Lancet 2000;356:36672J
21、AMA.2002;288(23):2981-97是降压的差异？是降压的差异？还是药物特性的差异？还是药物特性的差异？2个及以上药物HOT非洛地平非洛地平16%16%84%84%ALLHAT氨氯地平氨氯地平INSIGHT拜新同拜新同 27%27%73%73%MJ Brown,et al.Lancet 2000;356:366ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;288:2981-2997Hansson et al.Lancet 1998;351:1756拜新同拜新同的降压疗效优于其它常用的降压疗效优于其它常用CCBCCB单个药物37%37%6
22、3%63%ENCOREENCORE试验：拜新同改善冠状动脉内皮功能试验：拜新同改善冠状动脉内皮功能试验：拜新同改善冠状动脉内皮功能试验：拜新同改善冠状动脉内皮功能Suwaidi JA,et al.Circulation 2000;101(9):948-54.10.0118.83血管直径的变化（和基线相比，%）P=0.041816141210安慰剂拜新同88%N62N57独特的内皮保护机制独特的内皮保护机制*活性氧簇(reactiveoxygen species,ROS)：是最活泼也最具危害性的自由基，它们可与其邻近的任何生物分子反应。活性氧簇*阻断活性氧簇（ROS）增殖抑制内皮细胞凋亡降低降低
23、S.Yamagishi,K.Nakamura.Medical Hypotheses(2007)68,565567.CCBCCB在透析患者中的治疗优势在透析患者中的治疗优势n nCCBCCB对于透析患者降压治疗十分有效并且耐受性好对于透析患者降压治疗十分有效并且耐受性好n nCCBCCB降压患者无需在透析后加药治疗降压患者无需在透析后加药治疗n nCCBCCB降压治疗显著降低透析患者心血管死亡降压治疗显著降低透析患者心血管死亡2626Journal of Hypertension 2005,Vol 23 No 1.222-226拜新同不受透析影响拜新同不受透析影响透析方法透析方法透析方法透析方法
24、腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析常规常规常规常规高渗（高渗（高渗（高渗（KUIKUIKUIKUI）氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平NoNoNoNoNDNDNDNDNoNoNoNo非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平NoNoNoNoNDNDNDNDU U U U硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平NoNoNDNDNoNo2000,Nephrology Pharmacy Associates,Inc.Dialysis of Drugs.U：药物会被显著清除，不基于物化特性，如：蛋白结合率、分子大小或分布容积No：不需要增加剂量ND：没有证据表明药物可被此种透析方法清除！拜新同说明书拜新同说明书透析不能清除
25、透析不能清除硝苯地平硝苯地平长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识l长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一l如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCBl长效CCB 降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位Chinese General Practice,2006.20.总 结高高高高血血血血压压压压合合合合并并并并CKDCKDCKDCKD是是是是我我我我国国国国的的的的常常常常见见见见病病病病，降降降降压压压压目目目目标标标标更为严格更为严格更为严格更为严格应应应应加加加加强强强强高高高高血血血血压压压压患患患患者者者者肾肾肾肾脏脏脏脏损损损损
26、害害害害的的的的早早早早期期期期指指指指标标标标监监监监测测测测，积极干预，减少积极干预，减少积极干预，减少积极干预，减少ESRDESRDESRDESRD的发生。的发生。的发生。的发生。优优优优化化化化联联联联合合合合治治治治疗疗疗疗是是是是降降降降压压压压达达达达标标标标及及及及肾肾肾肾脏脏脏脏保保保保护护护护的的的的必必必必由由由由之路之路之路之路长长长长效效效效CCBCCBCCBCCB降降降降压压压压明明明明确确确确，能能能能保保保保护护护护肾肾肾肾功功功功能能能能，是是是是CKDCKDCKDCKD优优优优化联合降压治疗化联合降压治疗化联合降压治疗化联合降压治疗最常用的选择之一最常用的选择之一最常用的选择之一最常用的选择之一