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1、GOLD2018指南解读修改要点纳入2016.012017.07重要文献以2017版为基础，变动不大中国学者的文献也得到引用（大气颗粒物质水平（PM2.5/10）与COPD发病的关系）COPD定义COPD是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和或肺泡异常，通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。COPD的诊断气流受限分级呼吸困难评分u单一指标，可以选择，不提倡。u也不提倡慢性呼吸问卷（CRQ）、圣乔治问卷，太复杂u提倡CAT评分CAT评分8个问题，每题5分，总计40分。圣乔治25分，对应CAT评分10分，MMRC1分。CAT评分是GOLD2018推
2、荐的症状评价方法。鉴别诊断u哮喘u左心衰u支气管扩张症u结核u闭塞性细支气管炎uDPB预防-戒烟关键措施药物戒烟尼古丁替代、伐尼克兰、安非他酮、去甲替林等戒烟“5A”：ASK、ADVICE、ASSESS、ASSIST、ARRANGECOPD维持用药-胆碱能受体阻断剂氧托溴铵异丙托溴铵阿地溴铵芜地溴铵格隆溴铵噻托溴铵短效长效吸入剂（g）雾化剂（mg/ml）口服药注射剂（mg）作用时间（小时）稳定期COPD治疗-支气管扩张剂u吸入用支气管扩张剂是控制COPD症状的核心，通常规律用药（A类证据）u规律和按需使用SABA或SAMA缓解症状，改善肺功能（A类证据）u在缓解症状或改善肺功能方面，SABA与
3、SAMA联合优于其中一种单一药物（A类证据）uLABA和LAMA联合显著缓解呼吸困难、改善肺功能和健康状况，减少急性加重（A类证据）u同LABA相比，LAMA能更好地减少急性加重（A类证据）、减少住院（B类证据）稳定期COPD治疗-支气管扩张剂u在缓解症状或改善肺功能方面，LABA和LAMA联合优于其中单一一种药物（A类证据）u在减少急性加重方面，LABA和LAMA联合优于其中单一一种药物或ICS/LABA（B类证据）u噻托溴铵增强肺康复效果，增加运动耐力（B类证据）u茶碱有轻度支气管扩张作用（A类证据），可轻度改善症状（B类证据）稳定期COPD治疗-PDE4抑制剂存在慢性支气管炎、重度或极重
4、度COPD和急性加重病史的COPD患者PDE4抑制剂改善肺功能，减少中重度急性加重（A类证据）采用固定剂量ICS/LABA的患者，PDE4抑制剂改善肺功能，减少急性加重（B类证据）稳定期COPD治疗-其它抗炎治疗抗生素一年中，长期服用阿齐霉素、红霉素减少急性加重（A类证据）阿齐霉素治疗增加细菌耐药（A类证据）、听力损害（B类证据）化痰/抗氧化规律服用NAC或羧甲司坦减少特定人群急性加重风险（B类证据）其它辛伐他汀不能防止COPD急性加重（A类证据）白三烯调节剂在COPD治疗方面未进行充分验证。稳定期COPD治疗-其它静脉补充-1抗胰蛋白酶可能延缓肺气肿发生（B类证据）无证据显示，镇咳药对COP
5、D有获益（C类证据）。血管扩张剂不能改善预后，影响氧合（B类证据）。稳定期COPD治疗-介入或手术治疗要点肺减容手术延长重度肺气肿（上叶、肺康复后运动耐量低下）患者寿命（A类证据）特定病人行肺大疱切除术缓解呼吸困难、改善肺功能和运动耐量（C类证据）对特定的极重度COPD患者，肺移植改善肺功能、增加运动耐量（C类证据）对特定的晚期肺气肿患者，经支气管镜介入治疗后6-12月随访，可以减少呼气末肺容积、增加运动耐量、改善健康状况和肺功能。支气管内活瓣（B类证据），肺弹力圈（B类证据）稳定期COPD药物治疗方案-A组病人注：绿线标识为首选治疗方案稳定期COPD药物治疗方案-C组病人稳定期COPD药物治
6、疗方案-D组病人撤ICS问题存在争议部份研究显示，停用ICS后，患者症状加重，急性加重次数增加也有研究显示，停用ICS后，FEV1减少（约40ml），可能伴有血嗜酸细胞数量增加。晚期COPD介入或手术治疗疫苗流感疫苗：所有COPD患者肺炎球菌疫苗：65岁，PCV13、PPSV23。65岁，明显合并慢性心肺疾病，PPSV23。COPD急性加重定义：呼吸道症状加重并导致治疗改变。分类：轻度：只用SABA、SAMA中度：SABA、SAMA、抗生素和或口服激素重度：需看急诊或住院。COPD住院标准出现下列重症：静息性呼吸困难突然加重、呼吸频率加快、氧饱和度下降、意识模糊、嗜睡急性呼吸衰竭出现新的体征（
7、紫绀、外周水肿）急性加重后初始治疗失败出现严重并发症（如心衰、心律失常等）家庭支持不足入住ICU标准重度呼吸困难，初始治疗反应欠佳精神状态改变（神志错乱、昏睡、昏迷等）低氧血症持续或恶化（PaO240mmHg）和或酸中毒严重或恶化（pH7.25）,吸氧或无创通气疗效不佳。需要有创机械通气血流动力学不稳定-需要血管活性药物无创通气适应症存在下列之一：呼吸性酸中毒（PaCO245mmHg，pH7.35）重度呼吸困难、存在呼吸肌疲劳的体征，呼吸做功增加，或两者都有，如使用辅助肌呼吸，腹部矛盾运动或肋间隙缩小持续低氧血症，氧疗无效有创通气适应症不耐受无创通气或无创通气治疗失败心肺复苏术后意识不清，情绪
8、激动，镇静疗效欠佳大量误吸或持续呕吐总难清除呼吸道分泌物血流动力学严重不稳，对补液和血管活性药物无反应严重室性或室上性心律失常威胁生命的低氧血症，不耐受无创通气急性加重处理要点推荐的初始支气管扩张剂为SABA和或SAMA吸入（C类证据）。全身性糖皮质激素改善肺功能、氧合，缩短康复时间和住院时间。疗程不超过5-7天（A类证据）。抗生素如有适应症，使用后可以缩短康复时间、减少近期复发风险，减少治疗失败，缩短住院时间。疗程5-7天（B类证据）。急性加重处理要点茶碱类不推荐，副作用多（B类证据）。无创通气（NIV）是COPD合并急性呼吸衰竭首选通气模式（A类证据）。如果没有绝对禁忌症，COPD合并呼衰首选NIV，是因为可以改善气体交换、减少呼吸做功，减少气管插管，缩短住院时间，延长寿命（A类证据）。减少COPD急性加重的治疗方案COPD并发症肺癌是COPD常见合并症，也是主要死因之一。心血管疾病也是COPD常见、重要的合并症骨质疏松、抑郁/焦虑是常见、重要的合并症，伴健康状况和预后不佳。合并胃食管反流（GRED）增加急性加重风险，降低健康状况。谢谢！