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1、神经肌肉接头功能的 监测 概 述n 肌松药阻滞神经肌肉接头处产生肌松作用n 监测的方法是使用神经刺激器引起肌肉收缩n 根据肌肉收缩效应评定肌松药作用的强度、时效和阻滞的性质n 目的是指导合理安全使用肌松药和拮抗药神经刺激的种类n 单刺激(SS)n 强直刺激(TS)n 四个成串刺激(TOF)n 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC)n 双短强直刺激(DBS)单次刺激n 单次刺激（single twich stimulation,SS）采用刺激频率为0.1Hz 或1.0Hz，记录刺激值与标准值之间变化的百分比（%）。n 测定起效时间，决定插管时机，T110%n 决定追加肌松药，腹部手术 T110
2、n 决定肌松药拮抗时机，T1=25%单次刺激缺点：n 敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。n 不能反应肌松药对突触前膜的作用。n 不能区分阻滞的性质（如II 相阻滞）n 无法评价肌松残余。四个成串刺激n 四个成串刺激（train-of-four,TOF）是一串有4 个频率为2Hz，波宽为0.20.3 ms的矩形波组成的成串刺激，连续监测时其串间距为1012 秒，四个肌颤搐波分别为T1，T2，T3，T4。非去极化阻滞意义:1.T1 的价值等同于单次肌颤搐刺激2.TOF 比值（TOFR,T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度3.TOF 比值代表肌松残余程度意义n TOF=0.
3、7，抬头5s，伸舌，握力好n TOF=0.7-0.9,仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适n TOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余强直刺激后计数n 强直刺激后计数（post-tetanic count,PTC）1.PTC 的组成是先为50Hz 的强直刺激持续5 秒钟，间隔3 秒后用1Hz 的单刺激15 次，观察SS 出现的次数。2.在SS/TOF 没有反应时使用。神经刺激器的选择n 首先：有脉冲波，单相、波宽0.20.3ms，矩形，电极要有极性。n 考虑脉冲波的频率及组合方式，能产生各种类型刺激。刺激神经部位1.尺神经：前臂近腕侧刺激尺神经，观察拇内收肌的反应。拇内收短肌是唯
4、一由尺神经支配引起拇指内收的肌肉。尺神经定位容易，观察拇内收反应方便。2.腓神经：腓骨头处刺激腓神经，引起足背屈。临床应用 在围术期应用神经刺激器监测神经肌肉兴奋传递功能，应根据围手术期不同阶段和不同监测目的而选用不同的刺激种类和方式。不同刺激种类在围术期中的应用术前l 1.0Hz 的SS 确定超强刺激l 0.1Hz 的SS 或TOF 定标(对照值)l SS 或TOF 连续监测肌松药起效时间术中l SS 和/或TOF 连续监测l 腹部手术：一般腹部手术要求肌颤搐压抑90 以上或4 个成串刺激仅保持出现1 个肌颤搐，此时即能满足肌松要求。即 SS 10%或TOF 仅出现 T1l 对要保持膈肌活动
5、消失者：PTC 12 个l 咳嗽消失：PTC 0 个 术后1.判断肌力恢复和拮抗：使用TOF，TS（强直刺激)，DBS（双短强直刺激）。TOF 的T4 出现表示肌松恢复将开始，可用拮抗药加速恢复。在使用大剂量肌松药后即使TOF 刺激出现一个肌颤搐，此时要迅速逆转肌松作用和临床肌张力充分恢复也是困难的，因此至少要待TOF 刺激出现2 个肌颤搐反应才使用拮抗药（小心）。TOFR 达0.7-0.75 为神经肌肉传递功能恢复的标准。TOFR 达0.9 时术后无残余肌松。当DBS 触感能辨出衰减，约为TOF0.6 时水平。临床表现与TOF 的关系：TOFR 0.40：潮气量已基本恢复正常TOFR 0.6
6、0：肺活量和吸气力低于正常 能睁大眼睛，伸舌，抬头3 秒TOFR 0.700.75：抬头5 秒，握力较低围术期各类刺激的应用刺激种类 围术期应用 SS 确定超强刺激（1.0Hz）气管插管时肌松程度监测（0.1）TOF 气管插管时肌松程度监测 维持术中肌松和恢复期监测 术后恢复室肌松消退监测 PTC 肌松无效应期维持深度肌松 预测SS 和TOF 出现的时间 DBS 术后肌松消退的感观判断单次刺激的肌颤搐高度与肌松程度的关系与对照值比较（）肌松程度100 无肌松现象50 轻度肌松，VT与VC减少40 轻度肌松，可施行不需充分肌松的手术25 中度肌松，腹肌松驰，可施行腹部手术5 横膈无活动，下颌及咽肌松弛，可施行气管插管0 横膈活动消失，呼吸停止 TOF 比值恢复与临床征象的关系TOF 比值（）临床征象25 T4出现，肌松作用开始恢复，可以用拮抗药50 开始睁眼、伸舌60 能咳嗽、抬头和举臂3s，VC及用力吸气负压仍低于正常7075 能咳嗽、完全睁眼和抬头、举臂5s80 VC、用力吸气负压及呼气流速基本正常，神经肌肉功能恢复建议作神经肌肉功能监测的病人：1.肝、肾功能差，全身情况差2.重症肌无力、肌无力综合征3.支气管哮喘、严重心脏病者（不宜用新斯的明拮抗）4.过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损接近临界水平5.ICU 长时间反复应用肌松药 谢谢聆听