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1、神经肌肉接头功能的神经肌肉接头功能的 监测监测 概概 述述n肌松药阻滞神经肌肉接头处产生肌松作用n监测的方法是使用神经刺激器引起肌肉收缩n根据肌肉收缩效应评定肌松药作用的强度、时效和阻滞的性质n目的是指导合理安全使用肌松药和拮抗药神经刺激的种类神经刺激的种类n单刺激(SS)n强直刺激(TS)n四个成串刺激(TOF)n强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC)n双短强直刺激(DBS)单次刺激单次刺激基本方法：n用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。n常用的刺激频率为z和0.1Hz。n1Hz仅用于确定超强刺激（可以节省时间）。n0.1Hz用于术中监测。n在使用肌松药以前需要设定参照值（Tc）：待
2、病人意识消失后、没有使用肌松药前在设定参照值。n在术中可以通过观察T/Tc来判断肌松药的作用。单次刺激单次刺激缺点：n敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。n不能反应肌松药对突触前膜的作用。n不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）n无法评价肌松残余。四个成串刺激四个成串刺激n四个成串刺激（train-of-four,TOF）是一串有4个频率为2Hz，波宽为0.20.3 ms的矩形波组成的成串刺激，连续监测时其串间距为1012秒，四个肌颤搐波分别为T1，T2，T3，T4。非去极化阻滞意义:1.T1的价值等同于单次肌颤搐刺激2.TOF比值（TOFR,T4/T1)代表突触前受体的阻
3、滞程度3.TOF比值代表肌松残余程度意义nTOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好nTOF=0.7-0.9,仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适nTOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余意义n在重要的手术操作需要有更深的肌松状态，保证病人在操作时不致引起突然体动，要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持PTC为零的水平；如果PTC保持在2到3，此时如果刺激气管隆突虽可避免发生剧烈的咳嗽，但仍能有弱的咳嗽反应。n一般PTC恢复到10（616）次左右，TOF肌颤搐也已开始恢复。刺激电极刺激电极n皮肤表面电极电阻较大，受皮肤表面油脂、毛发的影响n皮直针形电极电阻小、需电流小，但易损伤刺激神经
4、部位刺激神经部位1.尺神经：尺神经：前臂前臂近腕侧刺激尺神近腕侧刺激尺神经，观察拇内收经，观察拇内收肌的反应。拇内肌的反应。拇内收短肌是唯一由收短肌是唯一由尺神经支配引起尺神经支配引起拇指内收的肌肉。拇指内收的肌肉。尺神经定位容易，尺神经定位容易，观察拇内收反应观察拇内收反应方便。方便。2.腓神经：腓神经：腓骨头处刺激腓神经，引起腓骨头处刺激腓神经，引起足背屈。足背屈。3.面神经面神经：刺激面神经（紧靠耳屏部）观察额肌、刺激面神经（紧靠耳屏部）观察额肌、眼轮匝肌的收缩反应。眼轮匝肌的收缩反应。临床应用临床应用 在围术期应用神经刺激器监测神经肌肉兴奋传递功能，应根据围手术期不同阶段和不同监测目的
5、而选用不同的刺激种类和方式。术中术中lSS和/或TOF连续监测l腹部手术：一般腹部手术要求肌颤搐压抑90以上或4个成串刺激仅保持出现1个肌颤搐，此时即能满足肌松要求。即 SS 10%或TOF仅出现 T1l对要保持膈肌活动消失者：PTC 12个l咳嗽消失：PTC 0个 术后术后1.判断肌力恢复和拮抗：使用TOF，TS（强直刺激)，DBS（双短强直刺激）。TOF的T4出现表示肌松恢复将开始，可用拮抗药加速恢复。在使用大剂量肌松药后即使TOF刺激出现一个肌颤搐，此时要迅速逆转肌松作用和临床肌张力充分恢复也是困难的，因此至少要待TOF刺激出现2个肌颤搐反应才使用拮抗药（小心）。TOFR达0.7-0.7
6、5为神经肌肉传递功能恢复的标准。TOFR达0.9时术后无残余肌松。当DBS触感能辨出衰减，约为TOF0.6时水平。肌张力充分恢复的临床表现：睁眼、伸舌、有效咳嗽、握力不减、抬头5秒以上，VC1520ml/kg，吸气压2025 cmH2O。围术期各类刺激的应用围术期各类刺激的应用刺激种类刺激种类 围术期应用围术期应用 SS 确定超强刺激（确定超强刺激（1.0Hz）气管插管时肌松程度监测（气管插管时肌松程度监测（0.1）TOF 气管插管时肌松程度监测气管插管时肌松程度监测 维持术中肌松和恢复期监测维持术中肌松和恢复期监测 术后恢复室肌松消退监测术后恢复室肌松消退监测 PTC 肌松无效应期维持深度肌
7、松肌松无效应期维持深度肌松 预测预测SS和和TOF出现的时间出现的时间 DBS 术后肌松消退的感观判断术后肌松消退的感观判断 TOF比比值值恢复与恢复与临临床征象的关系床征象的关系TOF比比值值（）（）临临床征象床征象25T4出出现现，肌松作用开始恢复，可以用拮抗，肌松作用开始恢复，可以用拮抗药药50开始开始睁睁眼、伸舌眼、伸舌60能咳嗽、抬能咳嗽、抬头头和和举举臂臂3s，VC及用力吸气及用力吸气负压负压仍低于正常仍低于正常7075能咳嗽、完全能咳嗽、完全睁睁眼和抬眼和抬头头、举举臂臂5s80VC、用力吸气、用力吸气负压负压及呼气流速基本正常，神及呼气流速基本正常，神经经肌肉功能恢复肌肉功能恢复神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测n目的：肌松药用量个体化根据手术需要调节肌松程度选择最佳插管时间和拮抗时间判断术后呼吸抑制原因诊断II相阻滞研究比较不同肌松药的临床药效建议作神经肌肉功能监测的病人建议作神经肌肉功能监测的病人：1.肝、肾功能差，全身情况差2.重症肌无力、肌无力综合征3.支气管哮喘、严重心脏病者（不宜用新斯的明拮抗）4.过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损接近临界水平5.ICU长时间反复应用肌松药