《非st段抬高acs患者的诊断和治疗任艺虹教授-课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《非st段抬高acs患者的诊断和治疗任艺虹教授-课件.ppt（30页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、非非STACS患者的患者的诊断和治断和治疗CPACS研究：我国ACS诊疗现状心血管病是我国城乡居民死亡的主要原因之一因心血管病死亡约占四成陈伟伟,高润霖,刘力生,等.中国心血管病报告2015 概要,中国循环杂志,2014,29(7):487-491.QCI：质量改进行动中国视角分析ACS治疗面临的挑战亟待明确和解决的问题中国ACS临床路径研究(CPACS)Heart.2008May;94(5):554-60.AmHeartJ.2009Mar;157(3):509-516.e1.CircCardiovascQualOutcomes.2014Mar;7(2):209-16；217-26.中国ACS
2、诊疗现状和指南的差距?针对差距，实施临床路径干预的可行性及效果？在医疗资源匮乏的二级医院实施QCI*，能 否 有 效 减 少 ACS的MACE风险发生？CPACS-1 2004-2006年进行的前瞻性登记研究；来自18个省市、自治区的51家医院，2973例住院登记的ACS患者；数据包括其住院期间的及出院后6个月和12个月的随访数据。CPACS-2 2007-2011年进行的前瞻性登记研究；来自17个省市、自治区的75家医院，超过15000例ACS患者；数据包括其住院期间的及每6个月的随访数据CPACS-3 2011-2014年进行的登记研究；来自15个省市，自治区的101家医院，超过25000
3、例ACS患者；将收集其住院期间的及出院后6个月、12个月的随访数据。123CPACS-1研究：我国ACS治疗现状STEMI患者再灌注治疗比例低Heart.2008May;94(5):554-60.AmHeartJ.2009Mar;157(3):509-516.e1.12h内治疗率（%）出院后药物治疗依从性下降Heart.2008May;94(5):554-60.AmHeartJ.2009Mar;157(3):509-516.e1.医生对指南的理解和执行程度是影响患者药物依从性的因素之一 B:阻滞剂CPACS-1研究：我国ACS治疗现状 用药率（%）出院1年非依从率（%）Xin Du et al
4、.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2014;7:217-226死亡率心脏病死亡主要心血管不良事件大出血1.60（0.97,2.64）1.78（0.85,3.72）1.44（0.85,2.45）1.37（0.67,2.80）1.12（0.58,2.14）1.59（0.86,2.96）1.87（0.84,4.19）1.91（0.59,6.15）CPACS2研究揭示中国ACS现状：临床路径作用有限临床诊断与心肌标志物一致低风险患者进行功能检测高风险患者进行造影检查出院后继续服用指南推荐药物STEMI患者接受再灌注治疗P=0.007其他研究终点均无统计学差异CPACS-2研
5、究中：患者随机分至早期临床路径干预组（A组）和晚期临床路径干预组（B组，对照组）。B组于A组开始1年后实施临床路径干预。总体有效性评估方法：A组在干预12个月后与B组基线比较CPACS3：在医疗资源匮乏的二级医院实施质量改进行动，能否有效减少ACS的MACE风险发生？STEI患者入院到第一份心电图检查的平均时间早期应用阿司匹林患者的比例早期应用氯吡格雷患者的比例早期应用他汀类药物患者的比例存活出院带药包括阿司匹林患者的比例存活出院带药包括氯吡格雷患者的比例存活出院带药包括受体阻滞剂患者的比例存活出院带药包括他汀类药物患者的比例心功能下降患者应用ACEI或ARB类药物的比例症状发作12小时内到达
6、医院的STEMI患者接受溶栓治疗的比例入院到溶栓时间30分钟者的比例平均住院天数出院诊断与检查不一致的比例关键医疗质量指标（共13项）非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗NSTEMI/UA的院外死亡率更高 Eur Heart J.2010,August,published online.亚组5年累计死亡率出院后死亡占比ST段抬高心梗(STEMI)19%(269/1403)55%非ST段抬高心梗(NSTEMI)22%(262/1107)81%不稳定型心绞痛(UA)17%(148/850)94%ACS诊断高危因素和高危人群 -糖尿病（等危症）-脑卒中（等危症）-外周血管病变（等危症）-代谢综合症
7、-多种危险因素人群 （高血压，高脂血症）冠心病高危人群更精确的心肌损伤标记物 -肌钙蛋白(TNT/TNI)原有的：CK,AST,LDH诊断指标肌红蛋白和CK-MB都无益于诊断ACSCirculation,2014,130(25):2354-94心脏生物标志物的应用Circulation,2014,130(25):2354-94高敏肌钙蛋白被引入ACS的诊断与危险评估中 传统的肌钙蛋白测定在ACS的诊断与危险分层中扮演了非常重要的角色 在ACS的诊断与危险分层中，特别是NSTE-ACS发病早期，高敏肌钙蛋白具有精确性高和敏感性高两个优势 新指南推荐在快速排除NSTE-ACS的检测方案（0-3小时
8、）中，需应用高敏肌钙蛋白测定（IB）早期危险分层Circulation,2014,130(25):2354-94早期风险评估：GRACE 风险评分住院时：院内风险出院时：6个月风险 根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险。GRACE积分140，尽早在24小时内冠脉造影。).依据危险分层决定治疗策略，并确保治疗依从性The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of C
9、ardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromesEuropean Heart Journal 2007 28(13):1598-1660;危险级别GRACE 评分院内死亡风险(%)Low108 1403危险级别GRACE 评分出院后6个月死亡风险(%)Low88 1188早期风险评估-TIMI危险评分TIMI危险评分总分：0-7分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分危险因素评分年龄65岁13个CAD危险因素（糖尿病、高血压、家族
10、史、脂质异常、吸烟）1近7d内使用ASA1冠状动脉血管造影狭窄50%；以前有PCI/CABG史124h内静息心绞痛发作2次1ST段改变(偏离0.5mm)1心肌标志物升高(CK-MB or 肌钙蛋白）1危险分层有效指导临床决策ACS是一个疾病谱，预后差异大，影响预后的因素多1将ACS患者准确地鉴别归类，行个体化治疗2；识别高危患者，尽量早期从药物和介入治疗中获益2；更好地向患者和家属告知预后，以便采取最佳治疗措施2减少不必要的医疗费用的投入2；最大限度降低并发症的发生率2；提高医疗质量，改善医患关系。1:Fox KA,et al.BMJ.2006;333:1091.2:AT Yan,et al.
11、AM Heart J.2004;148:10201007.对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建推荐采用GRACE危险评分作为危险分层的首选评分方法症状出现，症状出现，ACSACS诊断诊断危险分层（危险分层（TIMITIMI、GRACEGRACE评分）评分）有创性治疗有创性治疗低危保守治疗高危有创性血运重建治疗(PCI/CABG)危险评估,分层治疗早期治疗策略的选择首选策略病人特征（具备以下特征之一）有创治疗（PCI或CABG)静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；心肌标志物升高；新发或疑似新发的ST段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现
12、高危表现；血流动力学不稳定；持续性室速；6个月前PCI；既往CABG；高危险评分（TIMI，GRACE）；左室功能降低（EF小于40%）；保守治疗低危评分无高危特点推荐IIa类指征1.对于起初稳定的、高风险UA/NSTEMI病人，选择早期的侵入性治疗策略（入院后12-24小时）而不是延迟侵入性治疗策略，是合理的。对于非高危的病人，延迟的侵入性治疗方法也是合理。（证据水平:B）Class IIb指征在起初稳定的病人，起初的保守治疗策略可以考虑作为临床事件发生的风险增高的UA/NSTEMI病人（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）的一个治疗策略，风险增高的因素包括：肌钙蛋白阳性。（证据水平:B）根据病人和医师的意愿，决定是进行起初的保守治疗（还是起初的侵入治疗）策略。（证据水平:C）UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗UA/NSTEMI患者就诊时尽快应用阿司匹林，只要能耐受则要长期应用（I，A）P2Y12拮抗剂（氯比格雷,替格瑞路，普拉格雷）联合阿司匹林治疗，应该持续12个月。若患者接受了DES，P2Y12拮抗剂至少应用12个月，如果需要，12个月后可继续应用P2Y12拮抗剂（I，B）