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1、周围血管和淋巴管疾病（外科学 人民卫生出版社第7版 第49内容（*需掌握、需掌握、*需熟悉、需熟悉、*要求了解）要求了解）血栓闭塞性脉管炎的病因，病理*，临床表现和分期*，检查和诊断*，治疗*概论*动脉栓塞的病因，病理*，临床表现*动脉栓塞的检查，诊断和治疗*雷诺氏病的临床表现*单纯性下肢静脉曲张的病因和病理*，临床表现，诊断和治疗*原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的病因和病理生理*，临床表现和诊断*，治疗*深静脉血栓形成的病因和病理*DVT临床表现和分型，检查和诊断，治疗*第一节 概 论周围血管和淋巴管疾病种类繁多，但是主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂以及静脉瓣膜关闭不全等。临床表现各有异
2、同，现将常见的症状体征归纳如下。(一)疼痛 是常见的症状，通常分为间歇性和持续性两类。1 间歇性疼痛 与下列三种因素有关。(1)肢体活动 间歇性跛行(2)肢体体位 将患肢体上抬与水平成60 角，在60 s 内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间1 s，表浅静脉充盈的时间15 s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。(3)温度变化 间歇跛行(intermittent claudication)1.步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及一 个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓肠肌、小腿肌群疼痛最常见。2.疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现
3、为典型的“行走疼痛休息缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。3.病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。(二)肿胀 静脉或淋巴回流障碍时，组织液积聚于组织间隙，引起肢体肿胀 1.静脉性肿胀 2.淋巴性肿胀(三)感党异常 主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表现。1沉重 2异样感觉3感觉丧失(五)色泽改变 皮肤色泽能反映肢体的循环状况1正常和异常色泽2指压性色泽改变3运动性色泽改变 4体位性色泽改变 又称Buerger试验(六)形态改变 动脉和静脉都可以出现扩张或狭窄性形态改变，并引起临床症状1.脉形态改变 动脉搏动减弱或消失杂音形态和质地2.静脉形态改变(八)营养性改变 主要
4、有皮肤营养障碍性变化，溃疡或坏疽，增生性改变等三类 1皮肤营养障碍性改变 2溃疡或坏疽3肢体增长变粗 1.1.踝肱指数（ankle brachial index,ABI）方法：用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压，并与肱动脉收缩压进行比较。正常时应肱动脉收缩压。踝动脉收缩压的测定方法：将袖带置于踝骨上方，将听诊器耳件或多普勒血流仪探头置于足背动脉或胫后动脉，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以听到或测到的第一次搏动为踝动脉收缩压。右 右侧 侧 ABI ABI 右 右踝 踝收 收缩 缩压 压高值 高值/双上肢收缩压高值 双上肢收缩压高值左 左侧 侧 TBI TBI 左 左趾 趾收 收缩
5、缩压 压高值 高值/双上肢收缩压高值 双上肢收缩压高值右臂收缩压 右臂收缩压左臂收缩压 左臂收缩压右踝收缩压 右踝收缩压左踝收缩压 左踝收缩压ABI ABI 运动试验：运动试验：平板运动试验：用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行。方法：让患者在设定标准速度和级数的步行机上行走，直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。结果判断：静息ABI为0.9以上，运动后1min ABI下降20可诊断LEAD。六分钟步行试验：可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估标准。3.超声多普勒检查与其他影像学检查（1）超声多普勒检查（2）CT血管成像（
6、CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）动脉血管数字减影造影（DSA）4.血管功能检查：脉搏容积描记是根据脉搏的幅度和波形判定动脉血流的情况。可以分段描记大腿、小腿、踝和足部的脉搏容积和多普勒速度波形（PWV)，有助于确定血管闭塞的部位、程度。下肢节段压力测量用于诊断需要行解剖定位以制订治疗方案的LEAD患者。5.实验室检查 患者初诊时需进行如下检查，以便查出可治疗的危险因素及诊断相关疾病：血常规、空腹血糖和/糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂测定、凝血指标、血浆同型半胱氨酸等。血栓闭塞性脉管炎(thromboangitis obliterans，TAO Buergers 病
7、)累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病;主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管;好发于男性青壮年。临床表现患肢怕冷，皮肤温度降低皮肤色泽苍白，或发绀感觉异常患胶疼痛，即间歇性破行或静息痛长期慢性缺血导致组织营养障碍改变患肢的远侧动脉搏动减弱或消失反复发生的游走性浅静脉炎干性坏疽，经久不愈的溃疡。临床上按肢体缺血程度，可分为三期：第一期 局部缺血期第二期 营养障碍期第三期 坏死期 国内外临床常用的分期方法有Fontaine 法和Rutherford 法，Fontaine 法具体分期如下。诊断大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好患肢有不同程度的缺血性症状有游走性浅静脉炎病史患肢足背
8、动脉或胫后动脉搏动减弱或消失除吸烟外，一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素检查1一般检查记录破行距离和破行时间皮肤温度测定肢体抬高试验(Buerger试验)解张试验2特殊检查 肢体血流图 超声多普勒检查 动脉造影 预防和治疗 处理原则应该着重于防止病变进展改善和增进下肢血液循环 1.一般疗法 严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂。患肢应进行锻炼，如Buerger运动法 2药物治疗(1)中医中药(2)扩张血管及抑制血小板聚集的药物(3)抗生素 3高压氧疗法 4手术疗法 5创面处理 手术疗法 无确定疗效(1)腰交感神经切除术(2)动脉重建术旁
9、路转流术血栓内膜剥脱术(3)对于动脉广泛性闭塞，即腘动脉远侧三支动脉均已闭塞时，可试用以下手术大网膜移植术分期动、静脉转流术 下肢动脉硬化闭塞症Lower Extremityower Extremity Arterial Occlusive Disease Arterial Occlusive Disease，LAODLAOD定义 下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity arterial occlusive disease，LAOD）:下肢动脉发生粥样硬化病变，使血管壁管腔变小、闭塞、致使远端血流量进行性减少或中断，从而出现下肢缺血症状。临床表现下肢发凉、麻木下肢间隙性跛行静息痛溃
10、疡、坏疽体检：触诊股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动分级-Rutherford分期-Fontaine诊断典型病史（下肢冷感、间跛、静息痛、溃疡）体检：下肢动脉搏动减弱或者消失辅助检查：ABI、彩超、CTA、MRA等鉴别诊断血栓闭塞性脉管炎多发性大动脉炎结节性动脉周围炎特发性动脉血栓形成急性下肢动脉栓塞辅助检查 ABI彩超 CTA MRA DSA 诊断-CTA 有一定的创伤 需要使用含碘造影剂 可显示斑块和管腔内物质的性质 肾功能障碍者慎用 有时钙化斑块导致诊断错误 诊断-MRA 使用顺磁性造影剂，肾脏毒性较小 MRA适用于造影剂禁忌的患者 对钙化斑块和血栓的显示不如CT 有时易产生伪影 体内植入金属者禁忌 诊断-DSA 便于测量 有助于血流动力学观察 便于观察侧枝的血流情况 是诊断的金标准治疗方式药物治疗手术治疗腔内治疗药物治疗前列地尔（凯时、保达新）：扩张血管、抑制血小板聚集 己酮可可碱（潘通）：改善血液粘度、改善微循环、增加组织携氧能力、改善红细胞变形能力 西洛他唑（培达）：抑制血小板及磷酸二酯酶的活性，使cAMP浓度上升，抑制TXA2引起的血小板聚集 阿司匹林、玻利维：抗血小板聚集 他汀类药物：降血脂、稳定斑块手术治疗自体大隐静脉旁路人工血管旁路术腔内治疗 下肢PTA 下肢PTA+STENT 其他：超声消融 激光消融 机械旋切下肢PTA+STENT示意图周围动脉栓塞