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1、胸部损伤 chest traumav掌握肋骨骨折临床表现、处理原则。v掌握气胸、血胸的病因病理、临床表现、处理原则。v掌握胸部损伤病人及胸膜腔闭式引流病人的护理要点。v了解肋骨骨折的病因病理。教学目标解剖生理概要 骨性胸廓 由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成解剖生理概要 胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为 810cmH2O 呼气为 3 5cmH2O胸部创伤概述 胸壁损伤 肋骨骨折 胸膜损伤 胸内脏器损伤分类胸部损伤闭合性损伤开放性损伤软组织挫伤、单纯肋骨骨折气胸、血胸胸内脏器损伤钝性伤利器伤开放性损伤穿透性开放伤非穿透性开放伤穿透胸膜或纵隔仅
2、伤及胸壁根据:是否穿破胸壁全层包括胸膜,造成胸膜腔与外界相通.主要临床表现1、胸痛：常在受伤处出现压痛、疼痛，若伴有肋骨骨折、呼吸和咳嗽时加重。2、呼吸困难：大都有不同程度的呼吸困难。3、咯血：提示有肺和支气管损伤。4、休克：其他表现5、伤口:如果发现伤口处有与呼吸一致的响声或气泡，说明伤口与胸腔相通。6、皮下气肿:触之肿胀、有捻发音、海绵样感觉7、压痛8、反常呼吸9、叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失诊 断1、体检：注意神志、BP、P、R、有无其它部位损伤。注意伤口是否与胸腔相通。呼吸动度是否对称，胸廓有无挤压痛。有无气管移位、血胸、气胸等。2、X线检查：通过X线检查可明确有无肋骨骨折、气胸、
3、血胸，纵膈的位置、膈肌的动度。3、胸腔穿刺：救治原则 VIPCO程序:V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧；I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克；P(Pulsation)指监护心搏，维护心泵功能及心肺复苏；C(Control)指控制出血；O(Operation)指开胸手术。肋骨骨折Rib facture病因 外来暴力：直接暴力、间接暴力 病理性骨折：肿瘤、营养不良病理特点：老年人比年轻人多见。以闭合性骨折多见；47肋骨骨折多见。骨折并发症:气胸、血胸分类肋骨骨折单处多处单根多根单根及多根单处骨折临床表现及诊断 表现：主要是疼痛及呼吸困难。诊断：体查：胸廓挤压试验
4、而出现骨折处疼痛（间接压痛），或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性或可同时听到骨擦音、骨摩擦感和肋骨异常动度，很有诊断价值。X线胸片治疗固定，止痛，预防并发症。具体方法：包扎固定，神经阻滞，鼓励有效咳嗽，早期下床活动，合理使用抗生素。57cm宽的胶布数条，在呼气末自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴，重叠23cm，两端超过前后正中线5cm，范围包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但有止痛不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症。半环式胶布固定:多根多处肋骨骨折病理生理病理 连枷胸(flail chest)：序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化，出现反常呼吸，直接导致患者呼吸困难，又称为胸壁浮动伤。要记住反常呼吸
5、运动 当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。要记住反常呼吸运动后果:引起呼吸和循环功能严重障碍：1、气体交换障碍：氧气进入不充分,二氧化碳潴留.2、纵膈摆动：因两侧胸腔内压力不平衡。3、呼吸道阻塞：易产生肺不张和肺部感染。“纵膈摆动”反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，影响血液回流，造成胸膜肺休克。临床表现症状:疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。气促、呼吸困难比较明显。咯血。休克、发绀。体征:反常呼吸运动、纵隔摆动。局部肿胀、压痛、挤压痛，可扪及骨折端或骨擦感，可伴有积气、积
6、血体征、皮下气肿。多根多处肋骨骨折处理原则保持呼吸道通畅，必要气插气切或呼吸机止痛、防治休克尽快消除反常呼吸防治感染。消除反常呼吸方法 固定 加压包扎固定巾钳牵引外固定开胸手术内固定胸带加压包扎固定 在浮动胸壁的中央选择12根能持力的肋骨，局麻后分别在其上、下缘用尖刀刺一小口，用布钳将肋骨钳住，用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用23公斤重量牵引约2周左右外固定肋骨牵引架 用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，病人能够起床活动且便于转送。开放性肋骨骨折 尽早清创转换为闭合 穿破胸膜行胸膜腔闭式引流 抗生素防治感染肋骨骨折预后 肋骨骨折多可在24周内自行愈合，治疗中也不像对
7、四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。案例1 患者男性，60岁，慢性咳嗽、咳痰15年，伴活动后气促4年，因在家提液化气罐时突然出现右侧胸痛难忍，随之出现呼吸困难而立即入院。查：呈急性病容，T37，P118次/分，R37次/分，BP160/95mmHg，气管向左侧移位，右侧呼吸音减弱，余（-）。医疗诊断为右侧自发性气胸。案例1 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健.查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇青紫，颈静脉怒张不
8、明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。医疗诊断为右侧外伤性气胸。定义气胸（pneumothorax）系指各种原因引起气体在壁层胸膜与脏层胸膜之间积聚,造成肺萎陷,从而产生一系列临床表现。临床特点是:胸膜腔完整性和密闭性被破坏,气体进入并蓄积在胸膜腔内。分类人工气胸人工气胸：用
9、人工的方法将滤过的空气注入胸：用人工的方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在膜腔，以便在XX线下识别胸内疾病，称为人工线下识别胸内疾病，称为人工气胸。气胸。外伤性气胸外伤性气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸称为外伤性气胸。称为外伤性气胸。自发性气胸自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。为自发性气胸。外伤性气胸一、闭合性气胸二、开放性气胸 三、张力性气胸 闭合性气胸（
10、Close Pnrumothorax）气胸发生后破损的脏层胸膜自行封闭，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压.呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。多来源于肺破裂。诱因：咳嗽、胸壁锐器伤、剧烈活动等（1）症状胸痛呼吸困难刺激性干咳突发尖锐（2）体征患侧胸廓 饱满叩诊鼓音呼吸音减弱分类 小量气胸:肺萎陷30以下，多无明显症状。中量气胸:肺萎陷在3050；大量气胸：肺萎陷在50以上，均可出现胸闷、胸痛、气促。气管向健侧偏移，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。开放性气胸（Open Pneuthorax）由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进
11、行胸膜腔，形成开放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压.病理生理：伤侧胸膜腔负压消失 肺萎陷 纵隔移位 健侧肺扩张受限吸气时纵隔健侧移位 静脉回流循环障碍 纵膈扑动呼气时纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交换 严重缺氧“纵膈摆动”反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，影响血液回流，造成胸膜肺休克。（1）症状气急、呼吸困难(dyspnea)紫绀(cyanosis)面色苍白(facies pallor)休克(shork)（2）体征胸壁可见伤口气管向健侧移位叩诊 鼓音呼吸音 消失 胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气
12、不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。张力性气胸(Tension Pneumothorax)病理生理：伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高,造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克。（1）症状极度呼吸困难端坐呼吸(orthopnea)紫绀烦躁、昏迷(coma)、休克（2）体征伤侧胸廓膨隆 气管 向健侧移位叩诊 高度鼓音 呼吸音 消失皮下气肿闭合性：交通性：张力性：裂口
13、特点 胸腔压力 临床表现闭合 开放单向活瓣轻度升高抽气后负压接近大气压抽气后不能维持大气压显著升高抽气候后压力很快回升 轻重，可呼衰严重，呼衰、循环衰竭 实验室及其他检查 1X线：诊断气胸的重要方法 肺脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿 气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见2 肺功能：急性气胸肺萎陷面积大于20%时肺活量、肺容量下降和限制性通气障碍 3 血气分析：低氧血症 4.胸腔穿刺:可有助于诊断，也是治疗手段。呼吸困难 患侧叩诊鼓音 呼吸音减弱 结合X线检查 突发胸痛（诱因 致伤原因）诊断要点 治疗目的：促进患侧肺复张 消除病因 减少复发 1、一般治疗
14、与对症处理（1）休息（2）吸氧（3）祛除病因（4）对症处理：止痛、镇咳2排气减压 肺受压缩面积超过20%、症状明显或张力性气胸者，应立即抽气减压。闭合性气胸 小量气胸：不需治疗，可于12周自行吸收；大量气胸：胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。开放性气胸急救:立即封闭伤口，变开放气胸为闭合性气胸治疗:胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。张力性气胸 立即排气、降低压力 方法：急救用粗针头患侧锁骨中线外侧第2肋间或患侧腋前线第45肋间
15、穿刺排气减压。转运针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。处理胸膜腔闭式引流。1.低效性呼吸形态(ineffective breathing pattern)2.疼痛(pain)3.焦虑(anxiety)4.潜在并发症(potential complication)1、休息、吸氧2、严密观察病情3、心理支持4、疼痛护理（胸痛）5、排气疗法护理 胸腔闭式引流各类气胸、液气胸及血气胸。单瓶水封瓶双瓶引流负压引流目的排除胸膜腔内的积气、积液。恢复胸膜腔负压，使肺复张。预防、治疗胸膜腔感染。（1）胸腔闭式引流术的适应证（2）胸腔闭式引流位置（3）胸腔闭式引流装置（4）胸腔闭式引流病人的护理胸腔闭
16、式引流操作胸腔闭式引流位置 液体腋中线或腋后线第68肋间；气体锁骨中线第2肋间。胸腔闭式引流病人的护理物品准备 物品准备检查引流装置管道连接，固定导管长玻璃管插入水面3-4厘米。患者卧位病人取低半卧位观察波动排气排液不要过快，水柱波动4-6厘米。每日观察记录引流物的性状和量。保持引流管通畅，防止堵塞、扭曲、受压、脱出、漏气。搬动病人、抬高或更换引流瓶时，必须钳夹胸腔引流管后，再行操作。引流瓶低于病人胸腔60cm以上拔管临床症状消失，24小时无气体溢出，或引流液少于50ml，X线肺已复张，可拔管：深吸气后屏气时拔出引流管，并立即用凡士林纱布或无菌敷料盖紧引流口，严密固定，防止气胸。损伤性血胸 T
17、raumaticHemothorax 定义 胸部损伤引起胸膜腔积血为血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。出血的来源:肋骨骨折、肺组织裂伤。胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。心脏或大血管破裂出血。病理生理变化 呼吸功能障碍 呼吸衰竭 积血压迫肺萎陷+纵隔向健侧移位血胸 大量出血 失血性休克 循环功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 机化性血胸 细菌繁殖 脓胸 临床表现：小量血胸（500ml以下）：无明显症状，X线示肋膈角变钝或消失；中量血胸（0.51L）和大量血胸（1L以上）：失血征：脉快、气促、血压等休克征；积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；X线：伤侧胸膜腔积液
18、阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。胸穿：抽出血液可确诊。进行性血胸脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。闭式引流血量 200ml/h 连续3小时。重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低。诊断 受伤史 内出血症状 胸腔积液体征、X线胸片 胸穿抽血确诊。治疗 原则:防治休克；清除积血；使肺复张、防治感染。非进行性血胸:观察、胸穿。早期胸腔闭式引流。进行性血胸：输血、补液、抗休克，开胸探查；处理合并伤和并发症 凝固性血胸:伤后7日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥脱术。胸腹联合伤 胸部损伤合并腹腔内脏器损伤 常见有肝、脾破裂出血，肠穿孔 膈肌破裂，可出现膈疝 治疗:手术为主。先剖胸后探腹。86作业病例摘要:男性，28岁。施工时不慎从4米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检:血压4/2Kpa神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显,胸廓塌陷，有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一22.5cm创口，可听到气体出入响声，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减低。可做出那些诊断?最紧急的处理应该有那些?体格检查，还应重点了解哪些情况?你认为急诊应优先申请那些辅助检查?反常呼吸的胸廓改变是什么?开放性气胸时纵膈的位置变化是什么?87