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1、临床路径与合理用药临床路径与合理用药周周 文文202011.4.12 11.4.12 济南济南1合理用药与临床路径合理用药与临床路径合理用药是医院药事管理的核心内容之一合理用药是医院药事管理的核心内容之一不断地寻找、提出和推进促进合理用药的手段、方法不断地寻找、提出和推进促进合理用药的手段、方法临床路径临床路径(clinical pathways)(clinical pathways)是医院为使服务对象能减少费用是医院为使服务对象能减少费用,同时有效地保证高质量医疗服务而实施的一种科学的服务与管理同时有效地保证高质量医疗服务而实施的一种科学的服务与管理方法方法利用临床路径这种新的管理方法，作为
2、推进合理用药的平台利用临床路径这种新的管理方法，作为推进合理用药的平台临床路径是公立医院改革的重要内容之一。现代医院管理临床路径是公立医院改革的重要内容之一。现代医院管理的一个方向的一个方向2卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知（卫医政发（卫医政发【20092009】116116号）号）临床路径管理试点工作方案临床路径管理试点工作方案工作目标工作目标利用利用2 2年左右的时间，通过在年左右的时间，通过在5050家医院开展临床路径管理试点工作，探索建立家医院开展临床路径管理试点工作，探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估
3、和持适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务试点范围试点范围 选取北京市、辽宁省、吉林省、上海市、江苏省、山东省、河南省、广东省、选取北京市、辽宁省、吉林省、上海市、江苏省、山东省、河南省、广东省、四川省、贵州省、云南
4、省、甘肃省四川省、贵州省、云南省、甘肃省1212个省（直辖市）作为指定试点省份个省（直辖市）作为指定试点省份 在全国范围内至少遴选在全国范围内至少遴选5050家试点医院，承担家试点医院，承担2222个专业个专业112112个病种的临床路径管个病种的临床路径管理试点工作理试点工作从从20102010年年1 1月起月起,卫生部将利用卫生部将利用2 2年左右的时间年左右的时间,在全国在全国1414个省、市的个省、市的7373家家医院开展医院开展2222个专业个专业112112个病种的临床路径管理试点工作个病种的临床路径管理试点工作.试点工作将探索试点工作将探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作
5、模式、运行机制以及质量建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系评估和持续改进体系,为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据实践依据实施步骤实施步骤 试点工作自试点工作自20092009年年1212月始，至月始，至20112011年年1212月结束月结束 3关于印发山东省临床路径管理试点工作方案的通知关于印发山东省临床路径管理试点工作方案的通知（鲁卫医字（鲁卫医字【20092009】126126号）号）在全省范围内遴选在全省范围内遴选2525家以上试点医院，承担家以上试点医院，承担2222个专业个专业
6、112112个病种的临床路径管理省级试点工作。个病种的临床路径管理省级试点工作。省部属三级综合医院和省肿瘤医院、省眼科医院、山大口省部属三级综合医院和省肿瘤医院、省眼科医院、山大口腔医院参加全省试点。腔医院参加全省试点。420102010年临床路径管理试点工作取得成效年临床路径管理试点工作取得成效二是临床路径管理制度进一步完善，试点工作管理向科学化、规范化、专业二是临床路径管理制度进一步完善，试点工作管理向科学化、规范化、专业化、精细化又迈进了一大步。部分试点省份将临床路径管理纳入化、精细化又迈进了一大步。部分试点省份将临床路径管理纳入“医疗质量医疗质量万里行万里行”活动中，并与医院等级复查、
7、评审，推荐国家临床重点专科、卫生活动中，并与医院等级复查、评审，推荐国家临床重点专科、卫生系统医改目标考核等工作相结合，共同推进医改各项重点工作。逐步建立了系统医改目标考核等工作相结合，共同推进医改各项重点工作。逐步建立了以医疗服务质量、安全、效率和效益相结合的综合考核模式，充分调动医务以医疗服务质量、安全、效率和效益相结合的综合考核模式，充分调动医务人员积极性，发挥主观能动性人员积极性，发挥主观能动性三是临床路径管理成效进一步显现。进入临床路径管理的患者数量明显增加。三是临床路径管理成效进一步显现。进入临床路径管理的患者数量明显增加。1 1月月1 1日至日至1010月月3131日，各试点医院
8、共计开展临床路径管理日，各试点医院共计开展临床路径管理361361，051051例，变异例，变异5353，795795例，变异率为例，变异率为14.90%14.90%，退出，退出3434，319319例，退出率为例，退出率为9.51%9.51%。在保障医疗质。在保障医疗质量与安全的前提下，部分疾病诊疗费用逐步下降，让群众切身感受医改带来量与安全的前提下，部分疾病诊疗费用逐步下降，让群众切身感受医改带来的实惠。患者满意度进一步提高，医疗资源进一步整合，医疗效率进一步提的实惠。患者满意度进一步提高，医疗资源进一步整合，医疗效率进一步提高，药物临床合理应用水平进一步提高高，药物临床合理应用水平进一步
9、提高四是临床路径管理信息化程度进一步提高。部分试点医院利用已有的医院信四是临床路径管理信息化程度进一步提高。部分试点医院利用已有的医院信息系统，建立了科学、有效的临床路径信息化管理系统。五是临床路径管理息系统，建立了科学、有效的临床路径信息化管理系统。五是临床路径管理培训工作进一步加强。充分调动广大医务人员参加临床路径管理试点工作的培训工作进一步加强。充分调动广大医务人员参加临床路径管理试点工作的积极性和主观能动性。积极性和主观能动性。6临床路径管理试点中期总结临床路径管理试点中期总结20112011年临床路径管理试点工作进行了部署年临床路径管理试点工作进行了部署一是要继续制定下发一是要继续制
10、定下发100100个常见病种的临床路径。进一步扩大试点病种的个常见病种的临床路径。进一步扩大试点病种的范围，扩大患者的覆盖面范围，扩大患者的覆盖面二是要深入推进临床路径管理试点工作。进一步扩大试点医院范围，希二是要深入推进临床路径管理试点工作。进一步扩大试点医院范围，希望三级医院和有条件的二级医院都开展临床路径管理试点。同时，要结望三级医院和有条件的二级医院都开展临床路径管理试点。同时，要结合合“以电子病历为核心医院信息化建设试点以电子病历为核心医院信息化建设试点”、“医疗质量万里行医疗质量万里行”、“国家临床重点专科国家临床重点专科”等各项重点工作，稳步推进临床路径试点工作等各项重点工作，稳
11、步推进临床路径试点工作三是要加强临床路径实施的信息化管理。充分发挥临床路径信息化管理三是要加强临床路径实施的信息化管理。充分发挥临床路径信息化管理优势，减轻医务人员工作负担，提高工作效率优势，减轻医务人员工作负担，提高工作效率四是进一步加强对试点医院的指导和评估工作。各级卫生行政部门要定四是进一步加强对试点医院的指导和评估工作。各级卫生行政部门要定期组织开展对试点医院临床路径管理工作开展情况进行督导和评估，全期组织开展对试点医院临床路径管理工作开展情况进行督导和评估，全面、客观地掌握试点相关数据，特别是试点工作开展面、客观地掌握试点相关数据，特别是试点工作开展2 2年时间的终期评估年时间的终期
12、评估数据，为下一步政策制定提供有效的依据数据，为下一步政策制定提供有效的依据五是进一步加强医务人员培训和经验交流。使医务人员能够掌握临床路五是进一步加强医务人员培训和经验交流。使医务人员能够掌握临床路径实施的步骤和方法，转变医务人员的传统观念径实施的步骤和方法，转变医务人员的传统观念72011年全省医政与医疗服务监管工作要点年全省医政与医疗服务监管工作要点一、加快推进公立医院改革试点。一、加快推进公立医院改革试点。二、健全公立医院评价与监管体系二、健全公立医院评价与监管体系三、加强医疗质量与安全管理三、加强医疗质量与安全管理四、进一步规范诊疗行为四、进一步规范诊疗行为五、进一步改进护理服务五、
13、进一步改进护理服务六、加强医疗服务要素监管六、加强医疗服务要素监管七、进一步改进医疗服务管理七、进一步改进医疗服务管理八、进一步加强血液管理八、进一步加强血液管理九、积极推动医疗纠纷第三方调解和医疗责任保险九、积极推动医疗纠纷第三方调解和医疗责任保险十、继续加强突发事件和重大传染病医疗救治能力建设十、继续加强突发事件和重大传染病医疗救治能力建设8诊断相关分组诊断相关分组DRGsDRGs（DiagnosisDiagnosisRelatedRelatedGroupsGroups）诊断相关分组，是专门用于医疗）诊断相关分组，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准保险预付款制度的分类编码标准它根据
14、病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600500-600个诊断相关组，个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿然后决定应该给医院多少补偿DRGsDRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGsDRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人
15、疾病种类、严重程人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的同、治疗手段的不同会有不同的DRGDRG编码相对应。编码相对应。DRGsDRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住
16、院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医疗保险在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。10四、进一步规范诊疗行为四、进一步规范诊疗行为三是促进合理用药工作三是促进合理用药工作会同药监、经信、畜牧兽医等部门开展抗菌药物管理
17、联合整治工会同药监、经信、畜牧兽医等部门开展抗菌药物管理联合整治工作，积极推进抗菌药物使用环节管理，保证抗菌药物合理使用。作，积极推进抗菌药物使用环节管理，保证抗菌药物合理使用。认真贯彻落实认真贯彻落实处方点评管理规范处方点评管理规范，加强相关人员培训，积极，加强相关人员培训，积极推动医疗机构处方点评工作；推动医疗机构处方点评工作；建立抗菌药物合理使用监测、分析和报告制度，建立细菌耐药监建立抗菌药物合理使用监测、分析和报告制度，建立细菌耐药监测网和合理用药监测网，指导临床合理用药；测网和合理用药监测网，指导临床合理用药；对医疗机构和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况对医疗机构和医务人
18、员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况进行排名和公示，对排名靠前的市级卫生行政部门和医疗机构负进行排名和公示，对排名靠前的市级卫生行政部门和医疗机构负责人进行诫勉谈话；责人进行诫勉谈话；继续开展临床药师制试点，发挥临床药师专业指导作用，提高合继续开展临床药师制试点，发挥临床药师专业指导作用，提高合理用药水平。理用药水平。11山东省药事管理工作重点山东省药事管理工作重点抗菌药物应用专项治理行动抗菌药物应用专项治理行动 医疗机构抗菌药物管理办法医疗机构抗菌药物管理办法明确医疗机构抗菌药物合理使用的责任人；明确医疗机构抗菌药物合理使用的责任人；落实抗菌药物分级管理、处方点评等相关制度落实抗菌药物分级
19、管理、处方点评等相关制度落实落实处方点评管理规范处方点评管理规范，促进合理用药，促进合理用药建立细菌耐药监测网和合理用药监测网建立细菌耐药监测网和合理用药监测网对抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况将进行公示；对抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况将进行公示；诫勉谈话诫勉谈话 推行临床药师制工作推行临床药师制工作临床路径管理与单病种质量控制管理临床路径管理与单病种质量控制管理13临床路径管理与单病种质量控制管理临床路径管理与单病种质量控制管理临床路径管理与单病种质量控制管理临床路径管理与单病种质量控制管理临床路径临床路径2222专业专业112112个病种（个病种（20092009）1111专业
20、专业104104个病种（个病种（20112011）单病种质量控制管理单病种质量控制管理第一批单病种质量控制指标第一批单病种质量控制指标第二批单病种质量控制指标第二批单病种质量控制指标围手术期预防感染质量控制指标围手术期预防感染质量控制指标15第一批单病种质量控制指标第一批单病种质量控制指标16第二批单病种质量控制指标第二批单病种质量控制指标一、围手术期预防感染质量控制指标一、围手术期预防感染质量控制指标（适用手术（适用手术1212种）种）（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（二）预防性抗菌药物在手
21、术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过（三）手术时间超过3 3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml1500ml，术中可给予第二剂；，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束后（四）择期手术在结束后2424、4848、7272小时内停止预防性抗生素使用的时间；小时内停止预防性抗生素使用的时间；（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。二、肺炎（儿童、住院）质量控制指标二、肺炎（儿童、住院）质量控制指标（一）住院时病情严重程度评估；（一）住院时病情严重程度评估；（二）氧合评估；（二）氧合评估；（三）病原学检测；（三）病原学检测；（四）抗菌药物使用时机；（四）抗
22、菌药物使用时机；（五）起始抗菌药物选择符合规范；（五）起始抗菌药物选择符合规范；（六）住院（六）住院7272小时病情严重程度再评估；小时病情严重程度再评估；（七）抗菌药物疗程（天数）；（七）抗菌药物疗程（天数）；（八）符合出院标准及时出院；（八）符合出院标准及时出院；（九）疗效、住院天数、住院费用（元）。（九）疗效、住院天数、住院费用（元）。适用病名适用病名ICD-10ICD-10编码：编码：ICD-10 J13-J15ICD-10 J13-J15，J18J18，不含新生儿及，不含新生儿及1-121-12个月婴儿肺个月婴儿肺炎。炎。18小小 结结临床路径作为一种新型和先进的管理模式临床路径作为一种新型和先进的管理模式,可在最大程度可在最大程度上规范医师的用药行为上规范医师的用药行为,有效推进合理用药规范化有效推进合理用药规范化 各级医疗机构应对合理用药与临床路径之间的相互关系、各级医疗机构应对合理用药与临床路径之间的相互关系、可行性进行探索可行性进行探索 医疗机构严格规范诊疗行为，积极推行临床路径，建立统医疗机构严格规范诊疗行为，积极推行临床路径，建立统一、规范的药物使用管理机制一、规范的药物使用管理机制19谢谢各位耐心倾听谢谢各位耐心倾听再再见见20