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1、处方点评管理规范与合理用药评价处方点评管理规范与合理用药评价周周 文文2011.4.12 2011.4.12 济南济南1内容依据内容依据药品管理法药品管理法处方管理办法处方管理办法医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）2内容提要内容提要合理用药合理用药合理用药的循证思考合理用药的循证思考合理用药合理用药-系统工程系统工程“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动要求活动要求药物临床使用的适宜性评价方法药物临床使用的适宜性评价方法处方审核处方审核处方点评处方点评医院处方点评管理及问题处方分析、干预、改进和案例医院处方点评管理及问题处方分析、干预
2、、改进和案例分析分析医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范解读解读小结小结3背景资料背景资料合理用药，评价医疗机构医疗质量管理指标之一合理用药，评价医疗机构医疗质量管理指标之一合理用药合理用药(药物临床应用的管理药物临床应用的管理)是医疗质量管理的重要组成部分是医疗质量管理的重要组成部分药事管理法律、法规、规章药事管理法律、法规、规章药品管理法药品管理法麻醉和精神药品管理条例麻醉和精神药品管理条例处方管理办法处方管理办法医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则麻醉麻醉/精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则医院处方点评管理规范医院处方
3、点评管理规范.药品不良反应监测管理办法药品不良反应监测管理办法关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知中药注射剂临床使用基本原则中药注射剂临床使用基本原则关于开展中药注射剂安全性再评价工作的通知关于开展中药注射剂安全性再评价工作的通知卫生行政管理部门关注合理用药的措施卫生行政管理部门关注合理用药的措施2005-20092005-2009医院管理年检查指标医院管理年检查指标2009-20102009-2010年医疗质量万里行活动重点内容年医疗质量万里行活动重点内容4合理用药合理用药永恒的主题永恒的主题临床呼唤合理用药临床呼唤合理用药合理用药
4、是一个涉及面广，难度高的复杂性工作合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作药物品种随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药药物品种随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达物已达70007000种之多种之多但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高有报道我国每年死于药源性疾病者近有报道我国每年死于药源性疾病者近2020万人万人有预言，有预言，2121世纪药物仍然是医疗中的重要手段世纪药物仍然是医疗中的重要手段 大力推动合理用药，使临床用药做到安全、有效、经济、适当，大力推动合理用药，使临床用药做到安全、有效、经济、适当
5、，可减少可减少6060的资源浪费和大量药害事件的资源浪费和大量药害事件医生的职责不仅是治病，更主要的是医治病人；医生的职责不仅是治病，更主要的是医治病人；药师的职责不仅是给患者调剂药品，更主要的是保证患者用药安全药师的职责不仅是给患者调剂药品，更主要的是保证患者用药安全医院药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从医院药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从“以药物为中心以药物为中心”转变为转变为“以病人为中心以病人为中心”6合理用药合理用药永恒的主题永恒的主题合理用药要求合理用药要求医生处方，适合患者个体的临床需求医生处方，适合患者个体的临床需求了解掌握药品制剂的生物利用度了解掌握药品制剂
6、的生物利用度,选择恰当的剂量、正确的给药间选择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法隔、给药途径和方法掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数药师审核、调剂处方，确保安全用药药师审核、调剂处方，确保安全用药护士正确执行医嘱护士正确执行医嘱患者良好的依从性患者良好的依从性7合理用药的涵义合理用药的涵义合理用药最初起源于合理治疗学，倡导以当代系统的合理用药最初起源于合理治疗学，倡导以当代系统的医、药学知识和理论指导实施治疗医、药学知识和理论指导实施治疗合理用药的涵义随着社会、经济和科学的整体进步不合理用药的涵义随着社会、经济和科学
7、的整体进步不断演变，其发展水平呈现一个不断完善的递进趋势断演变，其发展水平呈现一个不断完善的递进趋势现代意义上的合理用药现代意义上的合理用药不仅包括从用药的安全性、有效性等各方面评价其防病治病不仅包括从用药的安全性、有效性等各方面评价其防病治病的效果的效果而且包括从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的而且包括从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会、经济效益社会、经济效益8合理用药合理用药合理用药（合理用药（Rational drag useRational drag use）的概念）的概念（19851985）内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准：内罗毕国际合理用药专家会
8、议提出合理用药的标准：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。WHOWHO提出合理用药的标准：（提出合理用药的标准：（19871987）1 1）处方的药物应为适宜药物）处方的药物应为适宜药物 2 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3 3）正确地调剂处方）正确地调剂处方 4 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服
9、用药物 5 5）确保药物质量安全有效）确保药物质量安全有效 10安全、有效、经济、适当安全、有效、经济、适当19971997年，年，WHOWHO与美国健康管理科学中心与美国健康管理科学中心-MSH-MSH将合理将合理用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括：当地使用药品，具体要求包括：（1 1）药品正确无误；）药品正确无误；（2 2）用药指征适宜；）用药指征适宜；（3 3）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格对）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格对患者适宜；患者适宜；（4 4）剂量、用法与疗程适当；）剂量、
10、用法与疗程适当；（5 5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；（6 6）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误；）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误；（7 7）患者遵医嘱情况良好）患者遵医嘱情况良好 11相对标准相对标准合理用药是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、合理用药是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，以当代药物和疾病的系统知识及治疗疾病的过程中，以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并包括药物选择正确
11、、剂量适当、给药途径适宜、合并用药合理用药合理合理用药是相对标准合理用药是相对标准无统一标准、统一方法、统一模式、统一计量指标、统一检验无统一标准、统一方法、统一模式、统一计量指标、统一检验尺度尺度13合理用药需共同努力合理用药需共同努力合理用药是一个系统工程合理用药是一个系统工程需要医院各专业医务人员的共同参与需要医院各专业医务人员的共同参与医院职能部门管理人员医院职能部门管理人员医生医生药师药师检验师检验师护士护士医医 师师护护 士士行政领导行政领导检检 验验 师师药药 师师系统工程系统工程15医院合理用药中的思考医院合理用药中的思考医院不合理用药谁来买单？医院不合理用药谁来买单？医院行政
12、职能部门？医院行政职能部门？院长、医师？院长、医师？药剂科？药剂科？药剂科应做那些工作药剂科应做那些工作?药剂科药学技术支持系统是否有效药剂科药学技术支持系统是否有效?医院合理用药情况医院合理用药情况抗菌药物使用量、使用率和使用强度抗菌药物使用量、使用率和使用强度外科围手术期预防应用抗菌药物是否规范？外科围手术期预防应用抗菌药物是否规范？内科治疗应用抗菌药物是否规范？内科治疗应用抗菌药物是否规范？医院抗菌药物分级管理制度落实情况？医院抗菌药物分级管理制度落实情况？处方医师资格、级别处方医师资格、级别每次检查督导后，医院合理用药水平如何持续改进提高？每次检查督导后，医院合理用药水平如何持续改进提
13、高？16医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定第三章第三章 药物临床应用管理药物临床应用管理第十五条第十五条 药物临床应用管理是对医疗机构临床诊断、预防和治疗药物临床应用管理是对医疗机构临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。医疗机构应当遵循安全、有效、疾病用药全过程实施监督管理。医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。第十六条第十六条 医疗机构应当依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应医疗机构应当依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本机构基本药物
14、临用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本机构基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。第十八条第十八条 医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医师处方、径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。用药医嘱的适宜性进行审核。第二十条第二十条 医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进
15、行监测、分析、度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预评估，实施处方和用药医嘱点评与干预18医疗机构负责人承担用药管理工作医疗机构负责人承担用药管理工作强调医疗机构对临床合理用药的责任，卫生部已将合理强调医疗机构对临床合理用药的责任，卫生部已将合理用药提升到医疗机构层面，其负责人是第一责任人用药提升到医疗机构层面，其负责人是第一责任人合理用药与医疗机构综合评价结合合理用药与医疗机构综合评价结合医疗机构医务部门应当指定专人负责与医疗机构药物治医疗机构医务部门应当指定专人负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作疗相关的行政事务管理工作药事管理已
16、成为医疗机构的核心工作之一药事管理已成为医疗机构的核心工作之一19卫生部卫生部2010年年“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动方活动方案案“持续改善质量、保障医疗安全持续改善质量、保障医疗安全”三、活动内容和重点要求三、活动内容和重点要求（一）（一）.（七）贯彻实施（七）贯彻实施中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和麻醉药品和精神药品管理条例精神药品管理条例、处方管理办法处方管理办法、医疗机构药事管理医疗机构药事管理暂行规定暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国关于加强全国合理用药监测工作的通知合理用药监测工作的通知、中国国家处方集中国国
17、家处方集和和卫生部办卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（卫办医政发200920093838号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求床合理用药。重点要求.（十六）（十六）20（七）贯彻实施（七）贯彻实施.1.1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。2.2.贯彻落实贯彻落实中国国家处方集中国国家处方集，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和，制定本机构处方集，并认真组织培训、实
18、施和评估工作，促进临床合理用药。评估工作，促进临床合理用药。3.3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。予以干预。4.4.按照按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。作。5.5.以严格控制以严格控制I I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预
19、防类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。6.6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。做好数据的收集和上报工作。7.7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。8.8
20、.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。21处方流程处方流程处方开具处方开具审核审核调配与核对调配与核对发药发药用药交代用药交代22处方管理办法处方管理办法处方是重要的医疗文书处方是重要的医疗文书法律性、技术性、经济性法律性、技术性、经济性规范处方管理，规范处方管理，提高处方质量，对促进合理用药，保障提高处方质量，对促进合理用药，保障医疗安全具有重要的意义医疗安全具有重要的意义处方管理办法处
21、方管理办法是卫生行政部门完善监管职能的体现是卫生行政部门完善监管职能的体现,具有规范处方行为的积极作用具有规范处方行为的积极作用处方管理办法处方管理办法使处方管理走上规范化、法制化的轨道，使处方管理走上规范化、法制化的轨道，是对医疗行为进行规范的重要体现是对医疗行为进行规范的重要体现处方作为医疗文书处方作为医疗文书,是医务人员开展药物治疗活动的真实记录，是是医务人员开展药物治疗活动的真实记录，是法律诉讼中的重要证据法律诉讼中的重要证据通过处方分析，可以判断医师是否遵循用药原则、符合诊疗规范，通过处方分析，可以判断医师是否遵循用药原则、符合诊疗规范，便于责任追究、划分责任归属便于责任追究、划分责
22、任归属24相关因素相关因素人人医师医师药师药师护士护士管理制度管理制度流程流程规范规范细节细节25相关环节相关环节医师诊断疾病、处方药品（合理用药、避免书写错误）医师诊断疾病、处方药品（合理用药、避免书写错误）药师调配、调剂药品药师调配、调剂药品门诊患者用药门诊患者用药 四查十对，准确调配、调剂（正确书写药袋或粘贴标签，四查十对，准确调配、调剂（正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指
23、导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等）。法、用量、注意事项等）。住院患者用药、住院患者用药、护士执行医嘱的全过程（正确执行医嘱、避免配伍禁忌等、溶媒、浓度、速护士执行医嘱的全过程（正确执行医嘱、避免配伍禁忌等、溶媒、浓度、速度、途径）度、途径）患者的依从性（定期监测）患者的依从性（定期监测）医师、药师是各自独立而又密切合作的职业人群，共同担负着为公众健康服医师、药师是各自独立而又密切合作的职业人群，共同担负着为公众健康服务的责任务的责任全体医务人员必须以谨慎和积极的态度，防范用药过程中潜在的危险发生，全体医务人员必须以谨慎和积极的态度，防范用药过程中潜在的危险发生，为患者营造一个安全的用药
24、环境为患者营造一个安全的用药环境26医师存在药物知识盲点医师存在药物知识盲点学科分工越来越细化，新药层出不穷，要求医生对所有学科分工越来越细化，新药层出不穷，要求医生对所有药物的使用都如同掌握本专业药物一样熟练，显然是不药物的使用都如同掌握本专业药物一样熟练，显然是不切实际的切实际的医师不可能仅靠大脑记忆，掌握药物剂量、给药方法、禁忌症医师不可能仅靠大脑记忆，掌握药物剂量、给药方法、禁忌症及注意事项及注意事项对于一些前沿动态的新药知识，要经过一段时间的药物对于一些前沿动态的新药知识，要经过一段时间的药物应用实践，才能逐渐了解和掌握应用实践，才能逐渐了解和掌握临床医师由于各自所掌握的药物治疗学知
25、识不同临床医师由于各自所掌握的药物治疗学知识不同,运用运用知识的能力不同，医疗水平也就出现了差异知识的能力不同，医疗水平也就出现了差异28用药纠纷典型案例评析（孙安修）用药纠纷典型案例评析（孙安修）药品使用不当药品使用不当患者十二指肠溃疡用地塞米松，致患者出血死亡患者十二指肠溃疡用地塞米松，致患者出血死亡疼痛注射曲马多，掩盖病情，患者肠梗阻死亡疼痛注射曲马多，掩盖病情，患者肠梗阻死亡大剂量米索前列醇催产，产妇子宫破裂死亡大剂量米索前列醇催产，产妇子宫破裂死亡长期服用强地松，造成患者股骨头坏死长期服用强地松，造成患者股骨头坏死用药途径不当用药途径不当 庆大霉素注射液滴耳治疗中耳炎庆大霉素注射液滴
26、耳治疗中耳炎,患者耳聋患者耳聋静脉注射凝血酶静脉注射凝血酶溶媒选用不当溶媒选用不当糖尿病患者选用糖尿病患者选用5%5%葡萄糖注射液，患者死亡葡萄糖注射液，患者死亡对有过敏史的患者未告知对有过敏史的患者未告知阿莫西林过敏，又用青霉素阿莫西林过敏，又用青霉素罗氏芬过敏，改用头孢呋辛，静滴后患者死亡罗氏芬过敏，改用头孢呋辛，静滴后患者死亡29药师在合理用药中的职责药师在合理用药中的职责处方管理办法处方管理办法 第三十一条第三十一条 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；核对、发药以及安全用药指导
27、；审核处方是否存在配伍禁忌、相互作用、重复用药，警示潜在危审核处方是否存在配伍禁忌、相互作用、重复用药，警示潜在危险处方险处方对患者处方、用药医嘱进行审核，旨在降低不合理用药对患者处方、用药医嘱进行审核，旨在降低不合理用药的发生率，为临床提高合理用药水平提供科学依据的发生率，为临床提高合理用药水平提供科学依据31药师在合理用药中的职责药师在合理用药中的职责处方管理办法处方管理办法第三十六条第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药
28、错误，应当拒绝调剂，及时告药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。32 药品规范调剂流程药品规范调剂流程药品调剂过程是由多个环节组成，质量合格的药品不等于用到药品调剂过程是由多个环节组成，质量合格的药品不等于用到患者身上是安全的患者身上是安全的处方管理办法处方管理办法第三十三条药师应当按照操作规程调剂处第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；标签
29、，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。药品调剂安全涉及的层面和范围广药品调剂安全涉及的层面和范围广药师责任重大药师责任重大33建立处方审核、发药、核对制度建立处方审核、发药、核对制度处方审核目前存在的问题处方审核目前存在的问题手工处方收款人员划价（众多医院的做法）、非药学专业人员无手工处方收款人员划价（众多医院的做法）、非药学专业人员无法审核处方法审核处方电子处方流程省略了药师审核处
30、方的功能电子处方流程省略了药师审核处方的功能 药师接到处方时已经是付过款的处方，直接调配药师接到处方时已经是付过款的处方，直接调配窗口药师工作量大，没有时间审核处方；窗口药师工作量大，没有时间审核处方；审核处方流于形式审核处方流于形式窗口药师知识水平有限，不能胜任处方审核工作；窗口药师知识水平有限，不能胜任处方审核工作；34存在问题与有关规定存在问题与有关规定处方管理办法处方管理办法第二十八条第二十八条 医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。
31、药师核发药品时，应写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查方同时收存备查实行电子处方实行电子处方工作模式为药房打印处方，既医生在电脑上生成处方后，患者直接到收款处交费工作模式为药房打印处方，既医生在电脑上生成处方后，患者直接到收款处交费后到药房取药。后到药房取药。工作模式存在的主要问题工作模式存在的主要问题不符合不符合处方管理办法处方管理办法第二十八条规定第二十八条规定医师开具处方后，未审核处方，经常是开错处方，
32、等患者交完款到药房后，药房给患者医师开具处方后，未审核处方，经常是开错处方，等患者交完款到药房后，药房给患者发药时，发现错了，药房再给患者开退药单，患者再排队退款再去找医师重新开药发药时，发现错了，药房再给患者开退药单，患者再排队退款再去找医师重新开药由此给患者带来极大的麻烦，患者对医院的服务多有抱怨，严重影响医院声誉由此给患者带来极大的麻烦，患者对医院的服务多有抱怨，严重影响医院声誉如可力洛开成康力龙，羟氯喹开成前列康（拼音顺序一样如可力洛开成康力龙，羟氯喹开成前列康（拼音顺序一样kll、qlk）有的患者服用了错开的药，发现错误后，到医院来退药，引起一些纠纷，这对保证患者安全用药有的患者服用
33、了错开的药，发现错误后，到医院来退药，引起一些纠纷，这对保证患者安全用药是严重的隐患。是严重的隐患。如由医师打印处方，医师处方后可以审核一遍自己所开的处方，如有错误，马上可以修如由医师打印处方，医师处方后可以审核一遍自己所开的处方，如有错误，马上可以修正，不必等到最后发药环节才发现处方开具错误，可以减少许多不必要的退药。正，不必等到最后发药环节才发现处方开具错误，可以减少许多不必要的退药。35建立处方审核、发药、核对制度建立处方审核、发药、核对制度解决办法解决办法建立处方审核制度建立处方审核制度修改流程修改流程医师打印处方医师打印处方配备药师对门诊处方和病房（区）用药医嘱实行审核，对不适宜处方
34、、配备药师对门诊处方和病房（区）用药医嘱实行审核，对不适宜处方、医嘱实施有效干预并有记录医嘱实施有效干预并有记录建立发药、核对制度建立发药、核对制度四查十对四查十对36药物合理应用评价方法药物合理应用评价方法处方审核处方审核根据说明书、临床药理学、新编药物学、临床用药须知等专业书根据说明书、临床药理学、新编药物学、临床用药须知等专业书籍及文献资料，对处方进行审核籍及文献资料，对处方进行审核对不合理用药进行实时和有效分析、评价，干预对不合理用药进行实时和有效分析、评价，干预不合理的联合用药、重复用药、用法用量不当、溶媒选择不当、药理不合理的联合用药、重复用药、用法用量不当、溶媒选择不当、药理药效
35、拮抗、毒性相加药效拮抗、毒性相加处方点评处方点评评估用药的科学性和合理性评估用药的科学性和合理性药品调剂后的应用评价，不同于处方审核药品调剂后的应用评价，不同于处方审核建立对不合理用药的监测、制约和干预机制建立对不合理用药的监测、制约和干预机制37审核处方与合理用药审核处方与合理用药医院每天会产生大量处方，其中包含许多与用药有关的信息医院每天会产生大量处方，其中包含许多与用药有关的信息处方及医嘱中处方及医嘱中,存在不合理用药情况存在不合理用药情况门诊处方在诊断与用药相符、给药剂量、给药途径、联合用药等方面门诊处方在诊断与用药相符、给药剂量、给药途径、联合用药等方面存在问题存在问题药师审核处方有
36、助于促进临床合理用药药师审核处方有助于促进临床合理用药处方审核是处方审核是技术性和专业性很强的工作技术性和专业性很强的工作通过处方审核，落实药师审核处方通过处方审核，落实药师审核处方,发药核对与用药交代等相关规定发药核对与用药交代等相关规定通过处方审核，可规范医师处方行为，避免不合理用药，是保证临床通过处方审核，可规范医师处方行为，避免不合理用药，是保证临床用药安全的关键之一用药安全的关键之一处方审核处方审核(前置前置)在安全用药中的作用在安全用药中的作用处方审核是实时和有效的干预措施处方审核是实时和有效的干预措施药师进行处方审核是直接分析不合理用药的重要手段，能有效地促进、药师进行处方审核是
37、直接分析不合理用药的重要手段，能有效地促进、指导、促进临床合理用药指导、促进临床合理用药医师处方、药师审核处方是医疗服务链条中的不同环节，共同服医师处方、药师审核处方是医疗服务链条中的不同环节，共同服务的对象是患者务的对象是患者 38处方审核处方审核处方管理办法处方管理办法第三十五条第三十五条 药师应当对处方用药适药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂
38、量、用法的正确性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。（七）其它用药不适宜情况。39药师审方中的思考药师审方中的思考l所处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确所处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确l所处方药物间是否有相互作用所处方药物间是否有相互作用l患者目前伴有的其他疾病，所用药物是否影响伴有疾病患者目前伴有的其他疾病
39、，所用药物是否影响伴有疾病l心梗患者伴有糖尿病心梗患者伴有糖尿病l糖尿病患者应用加替沙星糖尿病患者应用加替沙星l药物的药代动力学参数（以判断评价给药剂量及给药间隔）药物的药代动力学参数（以判断评价给药剂量及给药间隔）l药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）l所处方药物常见不良反应及罕见不良反应所处方药物常见不良反应及罕见不良反应l患者对处方药物是否过敏患者对处方药物是否过敏l患者是否为特殊人群患者是否为特殊人群l老年人或儿童（调整剂量）老年人或儿童（调整剂量）l妊娠或哺乳妇女（考虑药物对胎儿或婴幼儿的安全
40、性）妊娠或哺乳妇女（考虑药物对胎儿或婴幼儿的安全性）l肝肾功能损害（需要调整给药剂量）肝肾功能损害（需要调整给药剂量）l注射用药物的配伍禁忌（合适的溶媒、用量、不能混合的药物需分别给药）注射用药物的配伍禁忌（合适的溶媒、用量、不能混合的药物需分别给药）40抗菌药物处方审核范例抗菌药物处方审核范例一、审核过敏试验结果一、审核过敏试验结果 二、审核医师处方权限二、审核医师处方权限 三、审核注射剂溶媒三、审核注射剂溶媒 四、审核用药与临床诊断的一致性四、审核用药与临床诊断的一致性 五、审核给药剂量五、审核给药剂量 六、审核剂型与给药途径六、审核剂型与给药途径 七、审核给药次数七、审核给药次数八、审核
41、是否重复给药八、审核是否重复给药九、审核药物相互作用和配伍禁忌九、审核药物相互作用和配伍禁忌41审核过敏试验结果审核过敏试验结果处方管理办法处方管理办法要求要求“注明皮试结果注明皮试结果”依据：依据：药品说明书药品说明书药典药典临床用药须知临床用药须知诊疗常规诊疗常规等等皮试结果的注明皮试结果的注明:应写应写(阴性阴性阴性阴性),),不应以不应以()()表示表示皮试结果阴性，需连续使用应标明皮试结果阴性，需连续使用应标明“续用续用”或或“免皮试免皮试”42审核医师处方权限审核医师处方权限抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则要求要求:分级管理分级管理 非限制性使用药物非限制性使用药物
42、非限制性使用药物非限制性使用药物 特点：安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格较低。特点：安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格较低。凡有处方权凡有处方权的医师都可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。的医师都可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。限制性使用药物限制性使用药物限制性使用药物限制性使用药物特点：疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等存在局限性。特点：疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等存在局限性。应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名才能应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名才能使用。使用。特殊使用药物特殊使用药物特
43、殊使用药物特殊使用药物 特点：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过特点：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床快产生耐药；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少；或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。资料尚较少；或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。处方需经具处方需经具有高级专业技术职务资格医师签名有高级专业技术职务资格医师签名43审核注射剂溶媒审核注射剂溶媒溶媒的选择主要是从抗菌药物的稳定性方面考虑溶媒的选择主要是从抗菌药物的稳定性方面考虑 品名pH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注
44、射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸林格注射液复方乳酸葡萄糖注射液灭菌注射用水3.25.53.55.54.57.04.57.56.57.53.66.55.07.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的常用溶媒的PHPH值值中国药典中国药典.二部二部S.200544审核注射剂溶媒审核注射剂溶媒溶媒使用量溶媒使用量1.1.1.1.青霉素及头孢菌素类青霉素及头孢菌素类青霉素及头孢菌素类青霉素及头孢菌素类静脉输液量为静脉输液量为100100200ml200ml为宜，输注时间控制在为宜，输注时间控制在0.50.51.0h1.0h，溶液量过大，溶，溶液量过大，溶液浓度过稀，减低抗菌效果；输注时间
45、较长，则会增加药物降解及致敏机会液浓度过稀，减低抗菌效果；输注时间较长，则会增加药物降解及致敏机会2.2.2.2.氨基糖苷类、林可霉素类氨基糖苷类、林可霉素类氨基糖苷类、林可霉素类氨基糖苷类、林可霉素类静脉输注如果液体量小，浓度大，输注快，则会增加对神经肌肉接头静脉输注如果液体量小，浓度大，输注快，则会增加对神经肌肉接头的毒性，抑制呼吸的毒性，抑制呼吸3.3.3.3.大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类稀释后浓度不宜大于稀释后浓度不宜大于0.1%0.1%0.5%0.5%，以防血栓性静脉炎产生，以防血栓性静脉炎产生45审核用药与临床诊断的一致性审核用药与临床诊断的一致性抗菌药物应用有指征抗菌
46、药物应用有指征抗菌药物品种的选择针对性强抗菌药物品种的选择针对性强抗菌药物联合应用具有合理性抗菌药物联合应用具有合理性特殊人群使用的注意事项特殊人群使用的注意事项46审核剂型与给药途径审核剂型与给药途径给药途径的选择原则给药途径的选择原则轻症感染可接受轻症感染可接受popo给药者，应选用口服生物利用度较高的抗菌药物，不给药者，应选用口服生物利用度较高的抗菌药物，不必采用必采用iviv、ivdripivdrip或或imim重症感染、全身性感染患者初始治疗应予重症感染、全身性感染患者初始治疗应予iv iv、ivdrip ivdrip，以确保药效；，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为病情好转能口
47、服时应及早转为popo不宜静脉推注的药物不宜静脉推注的药物 阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷类，林可霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷类，林可霉素、克林霉素直接静脉推注可以抑制呼吸克林霉素直接静脉推注可以抑制呼吸万古霉素静脉推注易导致肾损伤万古霉素静脉推注易导致肾损伤乳糖红霉素静脉推注可导致室性心率不齐乳糖红霉素静脉推注可导致室性心率不齐不宜肌注的药物不宜肌注的药物万古霉素、两性霉素、磷霉素、阿莫西林钠万古霉素、两性霉素、磷霉素、阿莫西林钠-克拉维酸钾、替卡西林钠克拉维酸钾、替卡西林钠-克拉维酸等，可引起对肌肉组织的强烈刺激克拉维酸等，可引起对肌肉组织的强烈
48、刺激47审核给药次数审核给药次数根据药代动力学和药效学参数给药根据药代动力学和药效学参数给药时间依赖型抗菌药物时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物48审核处方药师职责的体现审核处方药师职责的体现vv参与临床用药工作参与临床用药工作参与临床用药工作参与临床用药工作vv发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题：发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题：发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题：发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题：vv审核处方（医嘱）的合理性、提出调整用药的意见审核处方（医嘱）的合理性、提出调整用药的意见审核处方（医嘱）的合理性、提出调整用药的意见审核
49、处方（医嘱）的合理性、提出调整用药的意见vv发现、纠正用药失（错）误发现、纠正用药失（错）误发现、纠正用药失（错）误发现、纠正用药失（错）误vv提供药学信息服务提供药学信息服务提供药学信息服务提供药学信息服务vv为患者和医护人员提供正确、准确的用药信息与咨询服务为患者和医护人员提供正确、准确的用药信息与咨询服务为患者和医护人员提供正确、准确的用药信息与咨询服务为患者和医护人员提供正确、准确的用药信息与咨询服务vv宣讲合理用药有关知识：面对医师、护士、患者宣讲合理用药有关知识：面对医师、护士、患者宣讲合理用药有关知识：面对医师、护士、患者宣讲合理用药有关知识：面对医师、护士、患者vv用药教育用药
50、教育用药教育用药教育vv向患者进行用药指导，提升患者用药依从性向患者进行用药指导，提升患者用药依从性向患者进行用药指导，提升患者用药依从性向患者进行用药指导，提升患者用药依从性49审核处方的重要性审核处方的重要性药师在处方审核中的地位和作用药师在处方审核中的地位和作用处方管理办法处方管理办法规定了药师对处方用药适宜性的审核责任，规定了药师对处方用药适宜性的审核责任，由此对药师专业技术水平提出了更高要求由此对药师专业技术水平提出了更高要求增强责任感，提升专业能力、素质增强责任感，提升专业能力、素质仅有责任感，没有相当的业务能力，处方有问题可能也审不出来；仅有责任感，没有相当的业务能力，处方有问题