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1、急性上消化道出血前言前言n 急性上消化道出血是胃肠病学家处理的最常见急症，其年发病率约为50-150/105人，在社会经济状况低的地区最高。多数死亡发生在有显著伴发病的老年患者，尽管内外科技术的改善，多数死亡不可避免。死亡率在专业科室较低，这可能与技术发展无关，而是由于对治疗方案和指导原则的遵循。因此，指导原则有可能改善预后，并且可通过确定低危患者，最优化住院时间，从而可最大程度利用卫生资源。建议的分级建议的分级nA级来自大规模随机临床研究的证据。荟萃分析nB级高质量的未接受治疗者的非随机队列研究。高质量的病例系列报道。nC级 专家基于生理学、讨论研究、或一级原则的意见。定义定义呕血是指呕吐鲜
2、红色血液。呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。黑粪是指排出柏油样大便。便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级)。再出血是指伴发休克(脉率100次/分，收缩压5mmHg或24小时血红蛋白浓度下降20g/l)的新鲜呕血及/或黑便。再出血应经内镜证实。表表1 急性上消化道出血的原因急性上消化道出血的原因诊断诊断百分比百分比(%)消化性溃疡35-50胃十二指肠糜烂8-15食管炎5-15静脉曲张5-10Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5医务人员医务人员 n诊断为急性上消
3、化道出血的入院患者应由胃肠病内外科医师与其他学科的会诊医师合作负责。内外科低年医师作24小时观察和有经验的护士进行护理。输血输血n必须有24小时输血服务。血库应备有O型Rh阴性血液以备急用。内镜检查内镜检查n应有上消化道内镜检查的设备。虽尚无显示诊断性内镜检查能降低死亡率的临床研究，但胃肠病学家的共识是，准确诊断出血的原因有助于治疗，以及治疗性内镜检查能改善重度出血患者的预后。大多数出血后入院的患者能安全地在早期进行择期内镜检查，最理想的是在入院后次晨，少部分患者需要急诊内镜检查。需要由有诊断和治疗经验的内镜医师轮值。在一些医疗机构急诊内镜是在较安全的手术室进行，在普通病房进行似不恰当。轻-中
4、度出血患者可在次日进行内镜检查，因休克或重度出血而要求急诊内镜检查的患者需要严密监护支持。记录记录n必须清楚记录患者入院时和入院后的详细事件，应有正式的内镜报告，准确描述具有预后重要性的条目和治疗方法。图1急性消化道出血的处理流程出血严重程度的评估出血严重程度的评估n入院时将患者分为高危或低危组是重要的。表2是Rocket定义的独立危险因素，随后的研究显示这一定义可准确预示死亡(A级)。这些因素包括：(1)年龄增加：死亡率和年龄有密切相关性。40岁以下患者罕见死亡，90岁以上患者的死亡危险性为30%。(2)伴发病：死亡几乎总限于有显著全身疾病的患者。这些疾病可因出血而导致失代偿。术后并发症较可
5、能发生于有并发症的患者。并发症的数量以及严重程度与因胃肠道出血而住院患者的死亡率密切相关。有晚期肝肾疾病和癌肿播散患者的预后差。识别和处理影响心脏、呼吸系统和中枢神经系统的并发疾病很为重要。评分评分变量0123年龄(岁)100mmHg，脉率100次/分，收缩压100mmHg低血压(收缩压100次/分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要的伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变，无显著近期出血迹象所有其他诊断上消化道恶性疾病显著近期出血迹象无或有黑点上消化道中有血液，血凝块黏附，可见或喷血的血管表表2 因急性消化道出血入院患者的因急性消化道出血入院患者的Roc
6、kall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统 复苏复苏n治疗中优先考虑纠正体液丢失和恢复血压。必须建立静脉内通路，识别伴发疾病并予以适当治疗，并进行血常规检查，评估出血的严重程度。但目前尚无有关这方面的评分系统。轻度、中度和重度危险性的确定仍通过临床进行判断。正如以下所要讨论的，实际上出血和伴发疾病严重程度的评估是容易进行的。与患者的日常处理相比，评分系统与临床试验更具有相关性。复苏复苏n轻度或中度出血轻度或中度出血：脉搏和血压正常，血红蛋白100g/l。患者无显著的伴发疾病，多数小于60岁。这些患者住入普通病房，病情稳定者可饮水。每隔1小时检测血压和脉搏，监测尿量。然后考虑进
7、行内镜检查。若内镜检查无近期出血、静脉曲张、上消化道肿瘤的迹象，则预后良好，患者可以早期出院。随后的处理很大程度上由最后的诊断来决定，可能包括H.pylori根除治疗、抑酸药的使用以及关于使用非甾体抗炎药的建议。有持续小出血而无血液动力学受损的低危年轻患者未予进行内镜检查即出院是完全合理的。复苏复苏n重度出血重度出血：患者常大于60岁，脉率100次/分，收缩压100mmHg，血红蛋白100g/l。多数患者将有显著的全身疾病。患者初次复苏后应即住院治疗，并进行密切监护。使用自动监护仪监测血压和脉搏、插导尿管和每隔1小时监测血容量。在有显著心脏疾病的患者，测定中心静脉压可以决定是否进行静脉内液体补
8、充。初始就诊时的急诊血液检查有血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、尿素和电解质测定、肝功能试验、交叉配血和凝血酶原时间。复苏复苏n识别有显著肝脏疾病的患者是重要的，因为这些患者亦要特异治疗。n 患者应禁食直至血液动力学稳定，然后进行内镜检查。有以下情况者需要输血：有以下情况者需要输血：n(1)出血过度：根据伴有休克的活动性呕血和/或便血来判断(表3)。在极度的情况下，可以给予O抗原阴性血。虽然这种情况极为罕见，因为在标准的输血实验室可快速进行交叉配血。n(2)血红蛋白100g/l。虽然有慢性贫血的患者在这一水平避免输血是完全合理的，对于急性出血的患者这一血红蛋白浓度是输血的合理指证。此时可有心排
9、出量的改变，已证实ICU重病患者中死亡率与贫血严重程度相关。表表3低血容量性休克：症状、体怔和液体补充血液丢失(ml)2000血液丢失(%bv)40%脉率100120140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14-2020-3030-4035尿量3020-3030-4035精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体样液晶体样液晶体样液和血液晶体样液和血液内镜检查内镜检查n内镜检查对于出血量相对小的患者是半择期性的，而对于持续大出血患者是急诊性的。必须强调内镜检查只用于已经复苏的患者。理想地，血压和中心静脉压应稳定，但在活动性出血患者这并不总是可能达到的。n
10、临床上罕有要求进行急诊内镜检查，但应有相应的设备，若临床需要的话。重度出血患者在内镜检查时应放置气管内插管以防发生吸入性肺炎。内镜止血内镜止血n内镜治疗的指证是：(1)食管曲张静脉出血。(2)有近期出血迹象的溃疡患者。不论是喷射状、渗血性活动性出血，还是无出血的可见血管或有血凝块附着的患者，均应进行内镜治疗(A级)。内镜检查显示溃疡基底洁净和溃疡内有黑或红色出血点的患者发生再出血的危险性小，不应进行内镜治疗，因为这些患者经保守治疗的预后良好。(3)Mallory-Weiss 撕裂:几乎总表现为自行止血，但偶尔需要内镜治疗以制止严重出血。内镜注射肾上腺素和加热治疗几乎总是有效(C级)。(4)血管
11、畸形：包括毛细血管扩张和胃窦血管扩张。最好的治疗方法可能是使用氩等离子凝固和热探头(B级)。可能需要多次治疗以达到完全止血。(5)Dieulafoy病变：常难以诊断和治疗。其各种内镜治疗的效果尚无比较性研究。皮圈结扎、注射治疗和热治疗均有取得成功的非对照性研究报道(C级)。汇萃分析显示内镜治疗可减少再出血 率、手术需要性和死亡率(A级)。热治疗热治疗n 使用热探头和多极电凝(BICAP)以达到止血。激光治疗不再使用。热探头为20-30焦耳，重复使用直至达到止血和形成黑色区域。联合加压(填塞)和热处理以达到止血，这一方法与注射肾上腺素溶液一样有效(A级)。热探头是有效的，因为它包括有力的水喷射有
12、助于移除其上的血凝块。BICAP的效果与热探头相似(B级)。一项关于溃疡出血的研究显示氩等离子凝固是有效的，但需要进一步的研究来确定其作用。一项研究显示在大多数溃疡出血患者中，肾上腺素注射联合热探头以达到永久止血的效果并不优于单独肾上腺素注射。然而，在活动性动脉出血的患者亚组中显示联合治疗的效果较好(B级)。止血夹止血夹n 止血夹可用于出血点，在临床试验中的效果颇好(B级)。止血夹对于大血管活动性出血尤其有效，但难以用于部位不易到达的溃疡。药物治疗药物治疗n经研究的非静脉曲张性出血(主要是消化性溃疡)的药物治疗有3种：抑酸药物抑酸药物n这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝块的稳定性下降。血
13、小板聚集需要pH6.0，而血凝块溶解发生于pH6.0。尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内pH至6。质子泵抑制剂奥美拉唑显示对溃疡出血患者有效益。诺丁汉的大规模双中心研究显示，在一次性静脉内推注奥美拉唑或安慰剂的患者中，奥美拉唑治疗组有较少的持续性出血内镜证据，但其他止点(包括死亡率)两组相似。Srinagar的单中心研究显示在溃疡出血患者中，口服大剂量奥美拉唑组的再出血少于安慰剂组，需要输血的次数亦少。这一研究中未用内镜治疗。最令人信服的研究是Lau及其同事进行的大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血率、输血要求以及住院天数均较少，这组患者具有死亡率较小的
14、趋势，虽然未达到统计学意义。溃疡大出血患者在内镜治疗成功后，建议进行大剂量奥美拉唑治疗(80mg 立即静脉推注后以8mg/h输注达72小时)(B级)。尚无研究比较接受奥美拉唑治疗的十二指肠、胃或吻合口溃疡患者。虽然尚无试验数据，然而建议对出血性溃疡患者进行这样的治疗是合理的，。生长抑素生长抑素n大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌，减少内脏血流，所以理论上是吸引人的止血药物。荟萃分析显示治疗有利(A级)，但是多数研究的质量较差。目前，尚无足够的数据建议常规使用这些药物。抗纤溶药物抗纤溶药物n荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可减少对手术的需要，有降低溃疡出血患者死亡率的趋势。这一荟萃分析可能
15、因为包括一项西咪替丁患者的死亡率十分惊人的大规模研究而受到不成比例的偏差。在建议止血环酸作为常规治疗之前还需要作进一步的研究。内镜检查后的处理n上消化道大出血患者在内镜检查后必须密切监护和连续观察血压、脉搏和尿量。识别再出血和继续出血是重要的。内镜检查伴或不伴内镜治疗在4-6小时后血流动力学稳定的患者可以饮水和进食清淡食物，无数据支持这些患者需要延长禁食时间。n有以下情况者需要考虑重复内镜检查：(1)有活动性再出血的临床证据，表现为有新鲜的黑便或呕血、血压下降、脉率上升或中心静脉压下降。在一些患者中，大量再出血是不作重复内镜检查而予手术治疗指证，但在多数患者重复内镜检查以证实再出血是明智的(C
16、级)。(2)考虑最佳的初始内镜治疗。活动性出血患者作准确注射和热治疗有时十分困难，只能作次最佳治疗。这组患者值得考虑在12-24小时后重复治疗(C级)。目前，不建议所有患者在初次内镜治疗后常规进行内镜检查。未能控制的出血和再出血未能控制的出血和再出血n 内镜治疗不能止血的非静脉曲张性消化道出血患者需要急诊手术治疗。初期临床稳定后再出血的患者应重复内镜检查以证实是否进一步出血。若内镜证实有出血迹象，应试图进行内镜治疗。一项临床研究显示，经进一步内镜治疗的再出血患者的预后至少与未进行重复内镜检查而随机接受急诊手术治疗的患者相似(A级)。随后的处理是临床判断的问题，根据当地的经验和专业知识。在一些患
17、者中，内镜检查提示手术治疗是最佳的选择。对于大多数患者，再出血后继续观察和决定手术的期待策略是适当的(C级)。决定是基于患者的年龄、伴发疾病和内镜检查结果而作出。例如，伴有多个出血点的十二指肠球后巨大溃疡患者进一步出血的危险性高，最好进行半急诊手术。很少有伴发疾病的年轻小弯侧胃溃疡患者的最佳处理是期待策略，仅在两次再出血后才进行手术。手术：时间、术者和术式手术：时间、术者和术式n 应告知外科会诊医师患者可能需要进行手术，由其决定是否手术或转诊至另一位医师手术。应通知有经验的麻醉师，评估患者的手术适宜性，并决定麻醉是由会诊医师还是其他的麻醉师来进行。若可能的话，应避免午夜至清晨7时进行手术。出血
18、性消化性溃疡患者的急诊手术死亡率与术前APACHE评分相关(A级)。手术：时间、术者和术式手术：时间、术者和术式n 关于出血性十二指肠溃疡的不同手术的临床试验只有一项。与保守治疗的患者相比，包括溃疡切除、毕式或式胃重建术的胃切除术患者的再出血率最低。然而，胃切除术后的胆漏率远为较高，2个随机组的总死亡率相同。迷走神经切断术曾是外科手术的一部分，但在有强大抗分泌药物的时代不再需要。同一研究显示，出血性十二指肠溃疡中结扎胃十二指肠动脉和胃网膜动脉可将再出血率降至与胃切除术相似的水平(B级)。手术：时间、术者和术式手术：时间、术者和术式n根据大小和定位，胃溃疡的最佳治疗方法是部分胃切除术。尚无临床试
19、验支持特殊的治疗，应由有经验的外科医师依个体具体情况而作出决定(C级)。疑有恶性疾病应首选胃部分切除术。若为老年出血性溃疡患者，且患者的身体状况不佳，应采取仅止血的最小手术疗法如局部切除或缝合溃疡(C级)。随访随访n溃疡出血患者应接受标准的溃疡愈合药物治疗，在大多数患者包括H.pylori根除治疗，试验显示这些患者的再出血率极低(A级)。非甾体抗炎药(NSA ID)或阿司匹林相关溃疡患者应停止服用这些药物，并口服质子泵抑制剂(PPI)治疗。关于服用NSAID的溃疡出血患者是否应进行H.pylori根除治疗，数据结果不一，许多研究中心建议根除治疗(C级)。若患者在出血性溃疡发作后仍需要继续服用NSAID，则应联合服用损害性最小的药物(布洛芬)和PPI(A级)，亦可考虑使用环加氧酶-2特异性抗炎药。n 胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应进行重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病，并继续服用PPI至该时(C级)。根除H.pylori的患者可能不需要内镜检查以证实十二指肠的愈合，但在接受溃疡治疗时仍需要继续服用NSAID的患者亚组应重复内镜检查(C级)。