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1、 急性上消化道出血急性上消化道出血 急诊诊治流程急诊诊治流程定义定义：指屈氏韧带以上的消化道：指屈氏韧带以上的消化道(食管食管,胃胃,十二指肠十二指肠,胰腺胰腺,胆道胆道)的急性出血的急性出血分类分类：非静脉曲张性出血：非静脉曲张性出血(Non-EVB)Non-EVB)、静脉曲张性出血、静脉曲张性出血 （EVB)EVB)概 述病 因1 1、消化性溃疡：、消化性溃疡：占占50%50%，大大出血多为慢性溃疡，位于十二出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯肠球部后壁或胃小弯出血程度取决于被腐蚀的血管：出血程度取决于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉快速静脉缓慢，动脉快速 2 2、门静脉高压症：、门静
2、脉高压症：食管胃底曲张静脉食管胃底曲张静脉破裂，占破裂，占25%25%门静脉高压门静脉高压食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄 粗糙食物损伤粗糙食物损伤 返流胃液腐蚀返流胃液腐蚀 曲张静脉曲张静脉破裂破裂门静脉压力增高门静脉压力增高 大出血难以自止大出血难以自止病 因3 3、急性胃粘膜病变：、急性胃粘膜病变：占占5%5%酗酒、服用酗酒、服用NSAIDsNSAIDs、肾上腺皮、肾上腺皮质激素药物质激素药物 休克、脓毒症、烧伤、大手术休克、脓毒症、烧伤、大手术中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤病 因4 4、胃癌：、胃癌：占占2-4%2-4%癌组织缺血坏死、糜烂或溃疡癌组织缺血坏死
3、、糜烂或溃疡侵蚀血管侵蚀血管大出血大出血 黑便比呕血更常见黑便比呕血更常见病 因5 5、其他：、其他：胆道出血、上消化道血管畸形、凝血机制障碍等疾病病 因 中国医师协会急诊分会，推荐使用中国医师协会急诊分会，推荐使用 “急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理对患者进行评估、治疗和管理急性上消化道出血的诊治初步诊断初步诊断紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估药物治疗药物治疗+内镜联合治疗内镜联合治疗治疗后再评估治疗后再评估治疗后再评估治疗后再评估病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治
4、疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗急性上消化道出血急诊诊治流程出现下列征象可初步诊断为急性上消化道出血：呕血、黑便及头晕、面色苍白心率增快、血压降低等注意：应当排除注意：应当排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血 服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑一、初步诊断意识意识判断判断A.气道气道B.呼吸呼吸C.循环循环患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏立即开始心肺复苏二、紧急评估A.气道气道B.呼吸呼吸C.循环循环二、紧急评估1.常规常规OMI（吸氧、（
5、吸氧、监护、静脉监护、静脉通道）通道）2.备血、备血、3.快速补液快速补液输血纠正休克输血纠正休克4.药物治疗药物治疗三、紧急处置常常用用药药物物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血减少早期再出血及感染三、紧急处置结构结构1414个氨基酸组成的环状活性多肽个氨基酸组成的环状活性多肽减少内脏血流、降低门静脉阻力减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用作用机制机制临床临床应用应用u肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一1uuNo
6、n-EVBNon-EVB的治疗生长抑素A.A.可迅速有效控制急性上消化道出血可迅速有效控制急性上消化道出血2121B.B.预防早期再出血的发生预防早期再出血的发生2222，2323C.C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPGHVPG）升高，）升高，从而提高内镜治疗的成功率从而提高内镜治疗的成功率2424D.D.可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E.E.对于高危患者，选用高剂量生长抑素对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内在改善患者内脏血流血流 动力学、出血控制率和存活率方面均力学、出血控制率和存活率方面均优
7、于常于常规剂量量2020，2323特点特点生长抑素12用法用法用法用法首首剂量量 250 250 g g快速静脉滴注（或快速静脉滴注（或缓慢推注）慢推注）后，持后，持续进行行250 250 g/h g/h 静脉滴注（或静脉滴注（或泵入）入），疗程程5 5天天高危高危高危高危患者患者患者患者高高剂量量输注（注（500500g/hg/h）生）生长抑素在改善患抑素在改善患者内者内脏血流血流动力学、出血控制率和存活率方力学、出血控制率和存活率方面均面均优于常于常规剂量量15,1615,16可根据患者病情多次重复可根据患者病情多次重复250 250 g g冲冲击剂量量快速静脉滴注，最多可达快速静脉滴注，
8、最多可达3 3次次生长抑素临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）埃索美拉唑兰索拉唑奥美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA针剂PPI针剂提高胃肠道内提高胃肠道内pHpH值值促进血凝块的形成促进血凝块的形成促进病变部位愈合促进病变部位愈合抑酸药物埃索美拉唑：起效较快，80mg IV,8mg/h奥美拉唑：80mg IV,8mg/h抑酸药物明显降低静脉曲张出血明显降低静脉曲张出血明显降低静脉曲张出血明显降低静脉曲张出血不良反应多不良反应多不良反应多不良反应多不降低病死率不降低病死率不降低病死率不降低病死率垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素特利加压素特利加压
9、素特利加压素特利加压素血管加压素及其类似物血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可适当选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注.抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率止血药物止血药物止血药物止血药物疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物 其他药物药物治疗 在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的
10、病人，开后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估始进行二次评估全面评估全面评估从以下三个方面进行评估：从以下三个方面进行评估：2.2.2.2.有无活动性出血有无活动性出血 1.1.1.1.病情严重程度病情严重程度 3.3.3.3.出血的预后出血的预后四、二次评估1、病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:分级分级失血量失血量（ml）血压血压（mmHg）心率心率（次（次/min）血红蛋白血红蛋白（g/L）症状症状休克休克指数指数轻度轻度500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏0.5中度中度500-1000下降下降10070
11、-100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿1.0重度重度1500收缩压收缩压8012070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊1.5注：休克指数注：休克指数=心率心率/收缩压收缩压四、二次评估 2 2、是否存在活动性出血的评估：、是否存在活动性出血的评估：临床上出现下列情况临床上出现下列情况 考虑有活动性出血考虑有活动性出血12345呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又
12、再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血四、二次评估变量变量评分评分0 01 12 23 3年龄年龄(岁岁)606060-7960-798080休克状况休克状况无休克无休克a a心动过速心动过速b b低血压低血压c c伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心脏心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病病和
13、其他重要伴发病肝衰竭、肾衰肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散竭和癌肿播散内镜诊断内镜诊断无病变，无病变，Mallory-Mallory-Weiss Weiss 综合征综合征溃疡等其他溃疡等其他病变病变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出内镜下出血征象血征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留，黏上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或附血凝块，血管显露或喷血喷血3、预后评价：1）Rockall评分系统：进行再出血和死亡危险性的评估 注：a收缩压100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率100次/min；b收缩压100 mmHg，心率100次/min；c 收缩压100 mmHg,心率1
14、00次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。四、二次评估项目项目检测结果检测结果评分评分收缩压（收缩压（mmHg）100109190992903血尿素氮（血尿素氮（mmol/L）6.57.928.09.9310.024.9425.06血红蛋白（血红蛋白（g/L）男性男性120129110011931006血红蛋白（血红蛋白（g/L）女性女性10011911006其他表现其他表现脉搏脉搏100次次/min1黑便黑便1晕厥晕厥2肝脏疾病肝脏疾病2心力衰竭心力衰竭2注：积分6分为中高危，6分为低危2）Blatchford评分系统：评分系统：无需内镜检查且敏感性高适合在急诊治疗中 早期
15、应用 四、二次评估分数123肝性脑病（级）无12级34级腹水无轻中度，对利尿药有反应张力性腹水，对利尿药反应差胆红素（mol/L）34345151白蛋白（g/L）35283528凝血酶原时间延长（秒）4466或国际标准化比值（INR）1.71.72.32.3A级6分；B级79分；C级10分 四、二次评估3）Child-Pugh分级：分级：评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段，有重要的预测预后价值 Rockall评分评分临床上多采用临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化道出血患者评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估再出血和死亡危险性的评估39Blat
16、chford评分评分该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性高高40，41，适合在急诊早期应用，适合在急诊早期应用Child-Pugh分级分级Child-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段有重要的预测预后价值最常用手段有重要的预测预后价值42，43四、二次评估 内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，应内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，应尽量在出血后尽量在出血后2448h内进行；药物与内镜联合治疗内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式是目
17、前首选的治疗方式五、内镜检查和治疗急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）（或疑似）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估：意识状态评估意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置：气道保护，机械通气气道保护，机械通气液体复苏、输血液体复苏、输血经验性联合用药：经验性联合用药：静脉生长抑素静脉生长抑素静脉生长抑素静脉生长抑素
18、PPIPPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素广谱抗生素二次评估二次评估二次评估二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估病情严重程度评估是否存在活动性出血是否存在活动性出血预后的评估预后的评估药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗无反应，大动脉无反应，大动脉搏动消失搏动消失心心肺肺复复苏苏病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估治疗后再次评估治疗后再次评估治疗后再次评估紧急评估病情稳定紧急评估病情稳定不稳定不稳定急急急急性性性性上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血急急急急诊诊诊诊诊诊诊诊治治治治流流流流程程程程急性上消化道出血急诊诊治流程