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1、 胸 痛 急性胸痛的诊断和处理流程.1.概述胸痛主 要 内 容2.胸痛的来源（闭合性胸痛）3.急诊常见的胸痛及处理流程.重点内容1.急性胸痛2.胸痛的特征3.急诊胸痛的处理原则4.常见高危胸痛的诊治.概述(非创伤性)胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。.l 皮肤带状疱疹l 皮下软组织炎症l 肌肉劳损l 颈椎病、肩周炎l 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛l 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸l 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死l 主动脉瘤、主动
2、脉夹层l 胃食管病变l 胆道系统疾病l 神经官能症引起胸痛的病因.胸痛的来源 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等 胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等.对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理，是急诊科医务人员的任务。.急诊常见的高危胸痛High-risk Chest Pain1.高危心源性疼痛cardiogenic pain：急性冠脉综合征（UAP、AMI)2.高危非心源性疼痛 Noncardiogenic pain：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、食道破
3、裂.急性胸痛处理原则1.快速识别高危患者2.迅速进入快速救治绿色通道3.剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者4.对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件5.国外建立疼痛中心（CPC）建立一系列胸痛诊疗程序.胸痛病人的处理流程1.首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病（1）突发晕厥或呼吸困难（2）血压90/60 mmHg（3）心率100次/min or 60次/min（4）双肺啰音2.立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.胸痛病人的处理流程3.询问病史，查体，迅速做好相应检查。(1)10min内完成第一份ECG(2)体查（重点查双上肢血压、
4、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）(3)了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）(4)尽快完善血常规、心肌标志物（TNT、TNI、心肌酶谱）、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查4.若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛.询问病史应该注意1.起病缓急，过去有无类似的胸痛出现2.有无外伤，诱发、加重及缓解的因素3.胸痛的部位、性质4.伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进行性消瘦等.查体应该注意1.体征2.生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率3.皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿4.颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管
5、位置5.胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛6.肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音7.心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音8.腹部：压痛(剑突下 胆囊区)9.下肢：单侧肿胀.l 皮肤带状疱疹l 皮下软组织炎症l 肌肉劳损l 颈椎病、肩周炎l 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛l 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸l 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死l 主动脉瘤、主动脉夹层l 胃食管病变l 胆道系统疾病l 神经官能症.q血、尿、便常规qCK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimerq其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等化验检查.l 最可能的疾病l 最需要排除的疾病l 最能明确诊断的检查l 最便捷的检查
6、l 如何检查对病人最安全l 生命体征的检测是最基本的决定检查的顺序时要考虑.急性胸痛辅助检查的顺序 心电图 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血气分析、电解质；放射检查 二维超声及彩色多普勒.胸痛病人的处理流程 经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。.急性胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路；嚼服ASP300mg，明确ACS嚼服氯吡格雷300mg按照STEMI流程处理是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联ECG；心肌标志物、血气、血常
7、规、肾功能、凝血象测定生命体征稳定症状提示为ACSST抬高或新发LBBB否心肺复苏是是否高级生命支持是否ACS救治流程非ACS胸痛流程.心源性胸痛l 急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。l 即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括ST段抬高急性心肌梗塞与非ST段抬高急性心肌梗塞（acute myocardial infarction，AMI，Q波与非Q波）以及不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）。.急性冠状动脉综合征的分型：1.心电图有两种形式，ST段抬
8、高，ST段不抬高。2.ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗（STEMI）3.ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）.本综合征临床的突出表现1.缺血性胸痛（突发性）胸骨后、压榨性、时间20min 排除主动脉夹层、肺动脉栓塞、胆石症 2.无痛型AMI3.症状不典型的AMI（如突发呼吸困难）.评价初始18导联心电图明确诊断（十分钟内完成）l 加作 V7、V8、V9导联l 加作V3R、V4R、V5R.l 猝死l 不稳定性心绞痛l 急性心肌梗死l ST段抬高的ACS（Q波AMI）l 非ST段抬高的ACS（非Q波AMI）.猝 死l 按心搏骤停CPR程序抢救.
9、不稳定性心绞痛l 平卧位、松解衣扣裤带l 吸氧l 硝酸甘油片0.5毫克舌下含化l 35分钟后可重复一次l 观察血压、开通静脉通道l 严重者可用 5毫克硝酸甘油注射液加入10%葡萄糖液250ml中缓慢静滴（浓度从10微克/分开始）.急性心肌梗死l 明确诊断至少具备三条标准中两条l 一、缺血性胸痛l 二、心电图的动态演变l 三、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、肌钙蛋白（cTnT）等等.急性心肌梗死处理l 平卧位、吸氧l 硝酸甘油片0.5mg舌下含服l 阿斯匹林150300毫克 嚼服.明确诊断ACS者的处理l STEMI的诊治l
10、 目标是尽可能降低再灌注治疗时间,挽救生命,改善预后l 早期再灌注是AMI救治成功的关键,1小时成功再灌注死亡率1.6%,6小时死亡率6%l UA/NSTEMI的诊治l 关键是早期诊断,准确危险分层,早期识别高危病人,按危险分层给予不同的治疗方案.明确的ACS救治流程胸痛或心前区不适疑似ACS呼叫EMS或直接急诊就诊10分钟完成12导联ECG,心肌标志物检查；监测血压,心率；吸氧,建立静脉通路；嚼服ASP300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mgST抬高或新发LBBB,心肌标志物阳性,确诊STEMIST下移或T倒置,持续胸痛,肌钙蛋白阳性或血流动力学异常,确诊UA/NSTEMI收入院,按UA
11、/NSTEMI处理不能做PCI医院溶栓,Doortoneedle30min能做PCI医院,且D2B5分钟或含NTG1片无效否是预计D2B90min,首选能行PCI医院,否则就近选择医院患者具高危特征*,胸痛发作3小时后就诊,出血高危者,预计转院90min具有高危特征*,溶栓后即刻转院PCI.STEMI的急诊处理吸氧（SaO294%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能
12、在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后.l 不能明确诊断ACS的患者l 需进一步除外其他高危胸痛.非心源性胸痛1.主动脉夹层2.肺栓塞3.气胸4.食道破裂.Aortic dissection主动脉夹层临床特征概括1.本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。男女比例2:1。2.突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射；胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状3.随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%）.4.血压可以升高、正常或降低（应同时记录两上肢血压）主动
13、脉夹层的临床特征概括.主动脉夹层分型型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 型：局限于升主动脉 型：起源于胸部降主动脉 A型：未累及腹主动脉 B型：累及腹主动脉.主动脉夹层的实验室检查胸片胸片主动脉影及上纵隔增宽主动脉影及上纵隔增宽经胸超声心动图经胸超声心动图主动脉根部增宽 主动脉根部增宽42mm,42mm,内膜撕裂片 内膜撕裂片经食道超声心动图经食道超声心动图主动脉造影主动脉造影增强螺旋CT扫描磁共振成像金标准?.主动脉夹层的处理l 镇静、镇痛：吗啡l 控制血压：硝普钠l 控制心率：受体阻滞剂l 介入与外科治疗：l 主动脉近端（Debakey 型和型）：手术l Debakey 型：介入.主动脉夹层
14、急诊处理第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术.肺栓塞PulmonaryEmbolisml 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。l 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤.Pulmonary Embolism肺栓塞l l呼吸困难最常见的症状，尤以活动后明显l l胸痛可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛l l晕厥可为肺栓塞的唯一或首发症状l l咯血常为小量咯血，大咯血少见l l咳嗽非特异症状.呼吸急促呼吸
15、急促心动过速心动过速颈静脉充盈或搏动颈静脉充盈或搏动血压下降甚至休克P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音.急性肺栓塞的实验室检查动脉血气分析动脉血气分析低氧、低碳酸血症，P(A-a)O2增大心电图心电图超声心动图超声心动图核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描血浆的血浆的D2D2聚体聚体螺旋螺旋CTCT肺动脉造影肺动脉造影.急性肺栓塞的治疗原则动脉血气分析动脉血气分析低氧、低碳酸血症，P(A-a)O2增大心电图心电图超声心动图超声心动图核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描血浆的血浆的D2D2聚体聚体螺旋螺旋CTCT肺动脉造影肺动脉造影.急性肺栓塞的治疗原则溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积 溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积PE PE，溶栓时间窗为症状发作后，溶栓时间窗为症状发作后2 2周。周。呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克静脉用抗凝剂，抗凝必须充分溶栓治疗.