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1、省级精品课程普通高等教育 普通高等教育“十五 十五”国家级规划教材 国家级规划教材中医诊断学第九章脏腑辨证A2023/5/25 1 中医诊断学省级精品课程2023/5/25 中医诊断学科 2【目的要求目的要求】p 1、掌握脏腑辨证的基本方法；各脏腑常见症状；各证候的概念、临床表现及辨证依据。p 2、熟悉脏腑辨证的概念、意义及运用范围。p 3、熟悉脏腑相兼证候的临床表现及辨证依据。p 4、初步学会运用脏腑辨证的知识对临床典型病例进行辨证。省级精品课程概述p 1、概 念：n 脏腑辨证：是在认识脏腑生理功能、病理特点的基础上，将四诊所收集的症状、体征及有关病情资料，进行综合分析，从而判断疾病所在的脏
2、腑部位及其病病性等的一种辨证方法。n 脏腑辨证，即以脏腑病位为纲，对疾病进行辨证。2023/5/25 中医诊断学科 3省级精品课程p 2、沿革n 提出于内经：u 灵枢 本神“必审五脏之病形，以知其气之虚实。”u 素问 咳论指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”对咳嗽的症状按脏腑进行分类，分为肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等。n 运用于金匮要略u 张仲景金匮要略确立了以脏腑病机立论进行辨证，奠定了脏腑辨证的基础。如脾约、肝着、肾着。n 初步形成体系于华佗中藏经u 华佗中藏经专论五脏六腑虚实寒热生死顺逆脉证等，使其初具系统性。2023/5/25 中医诊断学科 4省级精品课程省级精品课程p 3、基本方法n
3、首辨脏腑病位。以脏腑的必然或特征性症状为依据，如咳嗽，乃肺病的必然症，心悸为心病的特征症n 次辨病证属性。结合病性辨证综合判断，如心气虚证、心血虚证；n 整体审查。根据五行理论，及气血阴阳关系，综合判断，如心脾气血虚证、肝胃不和证2023/5/25 中医诊断学科 6省级精品课程p 4、脏腑辨证的临床意义n 能较为准确的辨明病变部位；n 能够判明病证之属性；n 系统完整，易于临床掌握运用（内外妇儿）。p 5、内容n 辨脏病证候（重点）n 辨腑病证候n 辨脏腑兼证证候。2023/5/25 中医诊断学科 7省级精品课程第一节 辨心病证候p 心的病理生理概述n 基本生理：居胸中，心包络护卫于外；手少阴
4、心经行于肩背内臂后缘，下络小肠，与小肠互为表里。n 生理功能：主血脉，主神明。使血液周流全身，洒陈于五脏六腑，灌溉于四肢九窍；心神健旺清明，则镇中枢以驭四旁。其华在面，开窍于舌，在体合脉。n 生理特性：为阳脏而主通明。心为阳中之阳，又称“火脏”。心以阳气为用，心阳可以推动心脏搏动，温通全身血脉，兴奋精神，使生机不息。心主通明，心脉以通畅为本，心神以清明为要。n 病理特点：常见心脏本身病变及主血脉功能失常，以及精神意识思维等精神活动的异常。气血阴阳不足为虚；火热痰瘀内扰为实。2023/5/25 中医诊断学科 8省级精品课程省级精品课程心病常见症状分析p（1）症状出现规律n 心脏自身症状；u 心居
5、胸中，心包络护卫于外：心悸、怔忡、心痛、胸闷等。n 血、脉等功能异常；u 主血液：心悸、怔忡、心痛。u 其华在面：面白或青紫u 开窍于舌：舌淡或红，或紫暗，或有瘀斑点，舌强，舌疮等。u 与小肠相表里：小便赤涩，尿道灼痛。n 精神活动异常u 主藏神：失眠、健忘、多梦、谵语、神昏、哭笑无常、语无伦次等。p（2）症状属性分类n 特征性症状心悸、怔忡、心痛彻背、心烦、神识错乱、脉结n 或代或促n 一般性症状失眠、多梦、健忘、神昏、气短、乏力2023/5/25 中医诊断学科 10省级精品课程一、心血虚证p 概念：n 指血液亏虚，心与心神失于濡养所表现的虚弱证候。p 临床表现：n 心血不足，心失濡养的见症
6、，如心悸、失眠、多梦；血不上荣，脑髓头目失养，健忘、眩晕；血虚的典型表现，如面色淡白或萎黄，唇、舌淡白。p 辨证要点：n 心悸、失眠多梦与血虚证（五白，全身虚弱）共见。2023/5/25 中医诊断学科 11省级精品课程省级精品课程鉴别：心阴虚证和心血虚证p 心阴虚和心血虚均是心脏阴分受损的轻重不同的两个阶段。p 血属阴，阴与血在其性质上是一致的，故心血虚与心阴虚证的主证是一致的，即心悸、怔忡、失眠、多梦。p 然而，血与阴所代表的物质不同，各自受损后，其严重程度，临床表现也就有明显的区别，如头晕、面色淡白、脉细而弱，当属血虚者多，而阴虚者必有虚热内扰，从而以五心烦热，潮热盗汗、颧红、舌红而干为特
7、征。2023/5/25 中医诊断学科 13省级精品课程省级精品课程四、心阳虚证p 概念：n 心阳虚衰，鼓动无力，虚寒内生所表现的证候。p 临床表现：n 心失温养的见症，如怔忡、胸闷痛；阳虚证表现，如畏寒肢冷等。p 辨证要点：n 心悸怔忡、心胸憋闷与阳虚证（阳虚失温兼气虚）共见。2023/5/25 中医诊断学科 15省级精品课程五、心阳虚脱证p 概念：n 指心阳衰败，阳气暴脱所表现的危急证候。p 临床表现：n 心阳虚证表现（参心阳虚证）；亡阳证表现，如四肢厥冷、冷汗淋漓、面色苍白。p 辨证要点：n 心阳虚（心悸、心痛）与亡阳证（冷汗、肢厥、脉微）共见。2023/5/25 中医诊断学科 16省级精
8、品课程省级精品课程六、心火亢盛证p 概念：n 指由于火热内炽，扰乱心神，迫血妄行，上炎口舌，或热邪下移（小肠、膀胱）所表现的实热证候。p 临床表现：n 热扰心神见症，心烦失眠、谵狂；心火上炎见症，如口舌生疮；心火下移见症，如小便短赤灼痛。火盛动血见症，如吐血、衄血；p 辨证要点：n 以神志症状及舌脉出现火热炽盛之象为主要特征。p 心火亢盛证与心阴不足证都能反映心病的常见症状和热象。但前者属实，后者属虚，有着本质的不同2023/5/25 中医诊断学科 18省级精品课程2023/5/25 中医诊断学科 19七、心脉痹阻证概 念：由于瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉所 表现的证候。临床表现：心脏
9、自身病理见症，如心悸怔忡，心胸憋闷疼 痛，痛引肩背内臂，时作时止；瘀血内阻见症，如刺痛；痰浊停肺见症，如胸前沉闷紧；寒凝心脉见症，如剧痛，得温痛减；气滞心脉见症，如胀痛；气虚见症，如神疲、乏力、气短。辨证依据：以心悸怔忡，心胸憋闷作痛、时发时止为要点。省级精品课程七、心脉痹阻证p 概念：n 指由于瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉，出现以心悸、怔忡、胸闷、心痛为主症的一类证候。p 临床表现：n 心脏自身病理见症，如心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时作时止；或伴瘀血内阻见症，如刺痛；或伴痰浊停肺见症，如胸前沉闷紧；或伴寒凝心脉见症，如剧痛，得温痛减；或伴气滞心脉见症，如胀痛；兼气虚见症，
10、如神疲、乏力、气短。p 辨证要点：n 以心悸怔忡，心胸憋闷作痛、时发时止为要点。2023/5/25 中医诊断学科 20省级精品课程2023/5/25 中医诊断学科 21心脉痹阴证瘀、痰、寒、气比较表 心脉痹阴证瘀、痰、寒、气比较表 证候 常见症状 病因 症状特点心脉痹阻证心悸、怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时发时止。瘀血内阻痛如针刺，舌暗或青紫，瘀斑瘀点，脉细涩，或结或代。痰浊停聚闷痛特甚，体胖痰多，身重困倦，苔白腻脉沉滑阴寒凝滞突发剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，苔白脉沉迟或紧气机郁滞 胀痛，发作与精神因素有关，善太息省级精品课程八、痰蒙心神证p 概念：n 指由于痰浊蒙蔽心神，表现以神志异常为
11、主的证候。又称痰秘心窍证或痰迷心包证p 临床表现：n 痰蒙心神或气痰互结的神志异常见症，如抑郁、错乱、痴呆、昏迷；痰浊内盛见症，如胸闷、呕恶、苔腻、脉滑；肝风夹痰见症，如昏仆、吐涎、抽搐、痰鸣。p 辨证要点：n 神志异常和痰浊内盛共见。2023/5/25 中医诊断学科 22省级精品课程省级精品课程十、瘀阻脑络证p 概念：n 指由于瘀血犯头，阻滞脑络，表现以头痛、头晕为主症的证候。p 临床表现：n 瘀血阻滞脑络见症，如头痛如锥刺，固定不移；髓海不足、脑神失养见症，如头晕、健忘、失眠等；p 辨证要点：n 以头痛、头晕及血瘀证（固定刺痛，肿块、出血、瘀血色脉征）为辨证依据。p 瘀阻脑络证见于中风病（
12、脑血管意外），轻者头疼、头昏、重者昏迷、失语。2023/5/25 中医诊断学科 24省级精品课程2023/5/25 中医诊断学科 25小 结p 心病当首辨虚实，分清标本。n 气血阴阳不足为虚；火热痰瘀内扰为实。n 标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，n 本虚应区别阴阳气血亏虚的不同。实证之中，多有脏腑虚弱的表现，虚证之中，则常兼痰浊血瘀为患。p 同时应根据临床表现，分析病变有无涉及肝、脾、肺、肾，是病及一脏，抑或病及多脏。省级精品课程【病案举例】p 1、陈某，女42岁失眠半年，不易入睡，半夜易醒，醒后难以入眠，面色淡白无华，月经量多，口唇色淡，舌质淡，脉细弱。p 2、陈某，男，66岁。心慌
13、、气急、胸闷8年，屡治不愈。症渐加重，动则心慌气急，伴神疲乏力，睡眠多梦易醒，颜面发热，诊见形体消瘦，两颧发红，舌暗红，苔少，脉细促。心电图报告，心动过速，心率115次/分，心电轴偏移，频发室早。2023/5/25 中医诊断学科 26省级精品课程省级精品课程【病案举例】p 5、张伯臾医案：薛某，女，75岁，心绞痛突然发作1小时，头晕，随即昏倒，面色苍白，冷汗湿衣，四肢厥冷，神志不清，小便自遗。血压70/60mmHg，心电图示：急性下壁心肌梗塞。脉微欲绝，舌淡苔薄白。p 6、曹某，男，63岁。突发胸痛彻背，气短心悸，面色苍白，大汗淋漓，口唇发紫，恶心呕吐，四末不温。2023/5/25 中医诊断学
14、科 28省级精品课程【病案举例】p 7、王某，女，47岁。自汗，手足灼热，大便秘结，经用中西安神镇静之剂皆未收效。察其面色不荣，精神萎靡，自述不能入睡，至夜则烦躁难眠。舌光红少津无苔，脉弦数。（心火上亢，肾阴不济）p 8、孙某，男，30岁。三天来，口舌生疮，并觉心烦、口渴、尿黄灼热，舌苔薄黄，舌质稍红，脉数。2023/5/25 中医诊断学科 29省级精品课程省级精品课程【病案举例】p 11、王某，女，75岁。1年半前家人发现其阵发性神情呆滞，当时未予以重视。近一年来健忘、失眠，夜间需服安定7.5mg以上才能入睡。1个月前因老伴病故而上述症状加重，表情淡漠，神情呆滞，言语颠倒，性情孤僻，遗尿，近
15、事记忆力减退。检查：T36.8C，P72次分，R18次分。毛发稀疏花白，形体偏胖，自动体位，查体尚合作。面色晦暗无华，口唇发绀，心肺无异常，脑膜刺激征阴性，上下肢无力，肌张力均正常，巴氏征阴性，舌质紫黯，边有瘀点3个，苔厚腻，脉弦涩。颅CT显示：脑萎缩。2023/5/25 中医诊断学科 31省级精品课程【病案举例】p 12、唐某，女，29岁。一周前突然发现其多说多动，终日不停，夜晚难以入睡，并外出乱跑，常口吐痰涎，大便干结，舌苔黄腻，舌红，脉滑数。p 13、陶某，男，73岁。8年前患脑溢血，经抢救治疗，后遗右侧手足不遂。近3年来记忆明显下降，时间、人物、地点定向错误，脑CT扫描多发性脑梗塞，脑
16、萎缩。患者表情痴呆，思维迟钝，语言不清，对答杂乱，性情急躁，甚至恶言骂人，舌紫苔薄黄，脉弦数。2023/5/25 中医诊断学科 32省级精品课程第二节 辨肺病证候p 肺的生理病理概述n 生理特点：居胸中，上连气道、喉咙，开窍于鼻，合称肺系。手太阴肺经起于中焦，下络大肠，与大肠互为表里。n 主要生理功能：主气司呼吸（主呼吸之气，主一身之气）；主通调水道（主行水）；朝百脉，主治节；喉为肺之门户，鼻为肺之外窍，与嗅觉及发声有关；在体合皮，其华在毛。n 主要生理特性：肺为华盖；肺为娇脏；主宣发、肃降。2023/5/25 中医诊断学科 33省级精品课程n 病理特点：u 肺为华盖，开窍于鼻，外合皮毛，易为
17、外邪所侵（风寒燥热）；u 肺为娇脏，不耐寒热燥湿，易伤气阴；u 肺主宣发、肃降，易致气机和水液输布异常。n 常见证候：u 虚证多为肺气虚、肺阴虚，多因久病咳喘，或它脏疾病累及于肺所致；u 实证有风寒犯肺、风热犯肺、燥邪犯肺、肺热炽盛、痰热壅肺、寒痰阻肺、饮停胸胁、风水相搏等，多因感受外邪或痰饮停聚而成。2023/5/25 中医诊断学科 34省级精品课程2023/5/25 中医诊断学科 35肺病病因病机示意图省级精品课程肺病常见症状分析p（1）症状出现规律n 肺宣降功能异常：u 主气：呼吸无力、少气懒言等u 司呼吸：呼吸不畅、咳嗽气喘等u 宣散卫气：恶寒、鼻塞等u 通调水道：痰饮、水肿、小便不利
18、等n 肺系：咽喉痒痛、声音变异、鼻塞流涕p（2）症状属性分类n 特征性症状咳嗽、咯痰、气喘、n 一般性症状胸痛、咽喉痒痛、声音变异、鼻塞流涕、水肿2023/5/25 中医诊断学科 36省级精品课程一、肺气虚证p 概念：n 由肺气虚弱，其主气、卫外功能失职所致的证候。p 临床表现：n（1）主呼吸之气异常。功能减退，宣降失职，肺气上逆。咳嗽无力，气短而喘，动则尤甚，咯痰清稀。n（2）主一身之气异常。宗气衰少，卫外不固，运血无力。声低懒言，神疲体倦，自汗，畏风，易感冒，面色淡白，舌淡苔白，脉弱。p 辨证依据：n 以咳喘无力，气短而喘、自汗及气虚见证共见。2023/5/25 中医诊断学科 37省级精品
19、课程二、肺阴虚证p 概念：n 是指肺阴不足，虚热内生所反映的证候。p 临床表现：n（1）肺阴亏虚、清肃失职、肺气上逆。见干咳无痰，或痰少而粘，不易咯，声音嘶哑，口燥咽干，形体消瘦。n（2）阴虚有热、虚热内炽、灼伤肺络。五心烦热，潮热盗汗，两颧潮红，或痰中带血，舌红少苔少津，脉细数。p 辨证依据：n 以干咳痰少难咯、潮热盗汗等为辨证的主要依据。虚热症状不显者为肺燥证。2023/5/25 中医诊断学科 38省级精品课程三、风寒犯肺证p 概念：n 是指风寒袭表，肺卫失宣所反映的证候。p 临床表现：n（1）风寒袭表、肺气失宣。肺失宣降，肺气上逆，肺窍不利，可见咳嗽，咯痰稀白量少，气喘，鼻塞流清涕，喉痒
20、。n（2）兼有风寒表证。卫阳被遏，经气不利，腠理闭塞，可见恶寒发热，身痛无汗，苔薄白，脉浮紧。p 辨证依据：n 有感受风寒史，以咳嗽、咳稀白痰及风寒表证表现为要点。2023/5/25 中医诊断学科 39省级精品课程鉴别：风寒犯肺证与风寒表证p 风寒犯肺以咳嗽、咳吐稀白痰为主要表现，可有气喘或哮，兼风寒表证；p 风寒束表证以恶寒重发热轻为必有症，脉浮、鼻塞、喷嚏、流清涕为特征症，头痛、身痛为常见症，咳嗽、咽痛为偶见症。2023/5/25 中医诊断学科 40省级精品课程四、风热犯肺证p 概念：n 是指风热侵袭肺系，肺卫受病所表现的证候。p 临床表现：n（1）风热袭肺，肺失清肃。肺失清肃，肺气上逆，
21、肺系不利，可见咳嗽，或气喘，痰少而黄，鼻塞流浊涕，咽喉肿痛。n（2）兼有风热表证。正气抗邪于表，卫气被遏，热伤津液，可见发热，微恶风寒，口微渴，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。p 辨证依据：n 有感受风热史，咳嗽、痰少色黄与风热表证共见。2023/5/25 中医诊断学科 41省级精品课程五、燥邪犯肺证p 概念：n 是指外感燥邪，肺失宣降，肺系津液耗伤所表现的证候。p 临床表现：n 燥邪犯肺、肺失清肃、甚则损伤血络，可见干咳无痰，或痰少而粘难咯，口、唇、鼻、咽、皮肤干燥，尿少便结，甚至则胸痛、咯血、鼻衄。n 卫表失和。燥袭卫表，卫气失和，则见发热微恶风寒。u 初秋燥与热合，腠理开泄，为温燥汗出，脉浮数；
22、u 晚秋燥与寒合，腠理固密，为凉燥无汗，脉浮紧。u 温燥似风热表证，凉燥类风寒表证。p 辨证依据：n 气候干燥，以干咳痰少、鼻咽口舌干燥共见。2023/5/25 中医诊断学科 42省级精品课程鉴别：燥邪犯肺证与肺阴虚证p 燥邪犯肺证与肺阴虚证均可见干咳少痰、或痰少而粘，或痰中带血等津伤肺燥之象。p 但前者病因为外感，后者病因为内伤；前者起病急，病程短，后者起病缓，病程长；前者有口、鼻、唇、舌等燥邪犯肺的干燥象明显，后者有骨蒸潮热、盗汗等阴虚内热之症，故临床治疗有一滋一清之别，阴虚治当滋阴润肺；燥伤治宜清肺润燥。n 相同点：u 干咳、痰少难咯及干燥证候。n 不同点：u 燥邪犯肺：以干燥症状为主，
23、兼有表证；u 肺阴虚：为内伤久病，无表证，虚热症状明显。2023/5/25 中医诊断学科 43省级精品课程鉴别：风寒束肺证、风热犯肺证、燥邪犯肺证 鉴别：风寒束肺证、风热犯肺证、燥邪犯肺证证候 寒热 主症 兼症 舌苔 脉象风寒束肺 恶 寒 重 发 热轻咳 嗽 痰 稀色白鼻 塞 流 清 涕，喉痒身痛无汗舌 苔 薄白浮紧风热犯肺 恶 寒 轻 发 热重咳 嗽 痰 少而黄鼻 塞 流 黄 浊 涕，身 热 恶 风，口 干咽痛舌 尖 红苔薄黄浮数燥邪犯肺 恶 寒 发 热，或 偏 寒（凉燥），或 偏热（温燥）干 咳 痰 少质 粘，口舌 咽 喉 干燥无汗或少汗 舌 苔 薄而干燥浮 偏数2023/5/25 中医诊
24、断学科 44省级精品课程六、肺热炽盛证p 概念：n 是指火热炽盛，壅积于肺，肺失清肃所表现的实热证候。p 临床表现：n（1）邪热壅肺、肺失清肃。咳嗽、气喘息粗，甚则鼻煸气灼，胸痛，或咽喉红肿疼痛。n（2）里热炽盛见证。里热蒸腾，津液受损，可见发热、口渴、便秘、尿黄、舌红苔黄、脉滑数。p 辨证依据：n 新病势急，咳喘气粗、鼻翼煽动等肺系症状与火热症状并见。2023/5/25 中医诊断学科 45省级精品课程七、痰热壅肺证p 概念：n 痰热交结，壅滞于肺，肺失清肃，以发热、咳喘、痰多黄稠等为主要表现的证候。p 临床表现：n（1）痰热阻肺、肺失清肃。可见咳嗽，咳痰黄稠量多，胸闷，喉中痰鸣，气喘息粗，息
25、翼煸动；n（2）热痰内盛。如发热、痰多黄稠。痰热阻络，气血壅滞，血肉腐败，可见胸痛，咯吐脓血腥臭痰；痰热内盛，扰神伤津，可见发热、口渴、烦躁不安、小便短黄、大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。p 辨证依据：n 以发热、咳喘、痰多黄稠等为辨证的主要依据。2023/5/25 中医诊断学科 46省级精品课程鉴别：风热犯肺、肺热炽盛与痰热壅肺鉴别：风热犯肺、肺热炽盛与痰热壅肺证候 病机 主症 兼症 舌苔 脉象风热犯肺 风 热 侵 袭，肺卫失宣咳 嗽，痰少而黄鼻 塞 流 浊 涕，咽痛，口 微 渴，发热微恶风寒舌尖红苔薄黄浮数肺热炽盛 邪 热 内 盛，肺失清肃咳 嗽 气 喘，鼻煽发 热，口 渴，便秘，尿赤舌 红
26、 苔黄数痰热壅肺 痰 热 互 结，肺失宣降发 热，咳嗽 痰 稠 色黄量多发 热，烦 躁，口渴，便 秘，尿 赤，或 咳 吐 脓 血 腥 臭痰舌红苔黄腻滑数2023/5/25 中医诊断学科 47省级精品课程八、寒痰阻肺证p 概念：n 是寒饮或痰浊停聚于肺，肺失宣降所表现证候。p 临床表现：n（1）寒痰阻肺、肺失宣降。肺失宣降，肺气上逆，痰气上涌，可见咳嗽、气喘，痰多色白，质稠或清稀，易咯，胸闷痰鸣。n（2）寒痰内盛见症。寒凝阳郁，失于温煦，寒痰内盛，可见如痰白量多易咯。恶寒肢冷，舌淡苔白腻或白滑，脉弦或滑。p 辨证依据：n 以咳喘、痰白量多易咯等为辨证的主要依据。n 痰稀者为寒饮，痰稠者为寒痰。2
27、023/5/25 中医诊断学科 48省级精品课程九、饮停胸胁证p 概念：n 是指水饮停于胸胁，气机受阻，所表现的证候，又称“悬饮”。p 临床表现：n（1）具有饮停胸胁，胸胁气机不利表现，可见胸胁饱满，胸胁胀闷或痛；n（2）肺失宣降，可见咳嗽、气喘，呼吸、咳唾或身体转侧时牵引疼痛。n（3）水饮内停，清阳不升，见头目眩晕。p 辨证依据：n 胸胁胀闷疼痛、咳唾引痛。2023/5/25 中医诊断学科 49省级精品课程十、风水相搏证p 概念：n 风邪侵袭，肺卫失宣，水湿泛溢所表现的证候。p 临床表现：n（1）肺失宣降，水湿泛溢。水肿，眼睑头面先肿，继而遍及全身，上半身肿甚，来势迅猛，皮薄光亮。n（2）兼
28、有卫表失和的见症，有偏寒偏热不同。u 偏寒者恶寒重发热轻、无汗、苔薄白、脉浮紧；u 偏热者发热重恶寒轻、咽喉肿痛、苔薄黄、脉浮数。p 辨证依据：n 以突起头面浮肿与表卫症状共见为辨证的主要依据2023/5/25 中医诊断学科 50省级精品课程鉴别：阳水阴水p 阳水n 性质属实，以发病急，来势猛先见眼睑头面、上半身肿甚为特征；p 阴水n 性质属虚，以发病缓，来势徐，先从足部开始，腰以下肿甚为特征。2023/5/25 中医诊断学科 51省级精品课程【病案举例】p 1、张某，男，55岁，自诉咳喘近6年，加重半年。患者6年前冬季不慎伤风冒寒，恶寒，稍发热，全身不爽，曾自服“感冒药”（具体不详）症状有所
29、缓解。此后每遇天气变冷则见咳嗽，尚未在意。近半年来咳嗽益甚，咳痰清稀，经药物治疗效果欠佳。现症见：咳嗽，咳痰稀白，语声低怯，气短，疲乏无力，纳食减少，自汗，易于感冒，二便尚可，舌淡白，苔白，脉弱。p 2、蔡某，男，48岁，教师。吸烟30年，咳嗽5年，喘息少气2年，常易感冒。现症见喘咳，气短声低，咯痰色白清稀，自汗，背微畏寒，面白，舌淡，脉弱。2023/5/25 中医诊断学科 52省级精品课程【病案举例】p 3、李某，女，24岁，农民。咳嗽5年，干咳少痰，痰中带血，形体消瘦，两颧潮红，口鼻干燥，声音嘶哑，午后潮热，盗汗，闭经，舌红少苔，脉细数。p 4、刘某某，男，64岁，患者咳嗽气短二年半，吐白
30、粘痰，痰中偶尔带血，咳痰不爽，食欲尚可，夜间口干舌涩，睡眠不实，全身疲乏无力，精神不振。二便尚调。近来痰中带血较多，脉细数无力，舌苔薄黄少津。2023/5/25 中医诊断学科 53省级精品课程【病案举例】p 5、王某某，女，35岁，患者自述5天前患“感冒”，发热，恶寒，头痛，现已愈，但咳嗽加重，咯白色稀痰，干哕欲呕，久久不愈，口渴，食欲不振，身寒不热，小便清长，大便正常。面色萎黄，舌质淡，苔白薄。脉象浮紧而滑。p 6、陈某某，男，三日前发热，微恶风寒，头痛，随后出现咳嗽，并逐渐加重，现咳嗽胸疼，痰稠色黄，鼻塞，流浊涕，口干思饮，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。2023/5/25 中医诊断学科 54省级
31、精品课程【病案举例】p 7、侯某某，男，50岁，患者自述近5个月来发热，头晕，体弱无力，干咳无痰，鼻咽干燥，口渴，饮而口仍干，食欲不振，大便干燥，小便色黄。面色不华，消瘦。舌质红降，苔薄而黄燥。脉象细数。p 8、鲁某，男，45岁，技术员。咳嗽8年，痰少粘稠，痰中偶带血丝，咳引胸痛，每于秋冬加重，患者近日觉得微恶风寒，头痛，口鼻咽干，肤干无汗，形体消瘦，舌红少津，脉细数。2023/5/25 中医诊断学科 55省级精品课程【病案举例】p 9、患儿，男，2岁零10个月。咳嗽，时好时咳，约半年。现症：咳嗽连声，入夜尤甚，喜冷饮，大便干，小便深黄，舌红苔微黄腻，脉数。p 10、陈某，男，10岁。发热，咳
32、嗽而喘，呼吸急促已两天，体温40，不恶寒，汗出，咳吐黄痰，口渴，便干尿黄，舌红苔黄而燥，脉洪数。2023/5/25 中医诊断学科 56省级精品课程【病案举例】p 11、刘某，女，63岁，咳喘胸满，黄痰很多，口干不欲饮，纳食不香，便干，尿黄，消瘦乏力，脘痞恶心。舌苔白厚微黄，脉细滑数。p 12、王某，男，28岁，冷冻厂工人。2日前突感鼻塞流清涕，发热恶寒，身痛无汗，继而咳嗽、气喘、胸前紧闷、咯痰清稀，今起喘咳气粗、咯痰黄稠、身热汗出、口渴、咽喉肿痛，舌红，脉沉数。2023/5/25 中医诊断学科 57省级精品课程【病案举例】p 13、某男，45岁。因受凉发生咳嗽，至今不已，唾白色泡沫痰，微有喘气
33、，舌苔白，脉缓。乃寒邪犯肺，气逆咳喘。治宜散寒逐饮，降逆利气，拟款菀二陈汤加味。p 14、宋某，男，65岁，慢性咳嗽10年，以冬春季节为甚。本次发作因天气变冷，咳嗽加重5天，吐大量稀白痰，胸闷，自觉背部肩胛间发冷，纳呆，大便烂，尿清长，舌淡，舌苔厚腻，脉沉紧。肺部听诊呼吸粗糙，有鼾音。X线检查显示肺纹理增粗。2023/5/25 中医诊断学科 58省级精品课程【病案举例】p 15、邓某，男，68岁。咳喘20余年，容易感冒，反复发作。症见喘息胸闷，咳嗽，咯痰色白清稀量多，神疲声低，少气懒言，自汗，舌淡胖，苔白厚腻，脉濡缓。p 16、李某，男25岁。患渗出性胸膜炎2周，经某医院抽胸水4次，每次300
34、ml左右，并注入青霉素、链霉素，但胸水随抽随长。经用加味十枣汤，晨起空腹服，第1天1.5克，第2天2.1克。休息2天，继服3天。经X线胸透视，胸水全消，1周后再查正常。2023/5/25 中医诊断学科 59省级精品课程【病案举例】p 17、患者，男30岁，主诉：呼吸困难半月。现右侧胸痛，不能平卧，发热，咳嗽，胸闷气短，倦怠，苔黄腻，脉弦数。p 18、主诉：浮肿5天。浮肿前曾患皮肤湿疹，经治已愈。见浮肿后已用青霉素治疗，浮肿未消而来就诊。刻诊面目周身浮肿，尿少，腹部胀满，舌苔薄白，脉浮滑。2023/5/25 中医诊断学科 60省级精品课程第三节 辨脾病证候p 脾的生理病理特点n 生理特点：居中焦
35、，主四肢、肌肉，开窍于口，其华在唇，外应于腹。足太阴脾经起于中焦，属脾络胃，与胃互为表里。n 生理功能：主运化水谷、水液，为气血生化之源，喻为后天之本；主统血，维持血液在脉内运行而不溢出脉管之外；n 生理特性：脾主升清，输布精微，升举内脏，脾气宜升；脾喜燥恶湿。n 病理特点：u 脾气易虚：运化失职，水谷、水湿不运，而使化源不足，水湿痰饮停聚；升举无力则内脏下垂；统血失权，则慢性出血。u 易被湿困：脾喜燥恶湿，脾虚易生水湿痰饮，脾阳反而被困。u 气虚为本，湿困为标2023/5/25 中医诊断学科 61省级精品课程2023/5/25 中医诊断学科 62脾病病因病机示意图寒省级精品课程脾病常见症状分
36、析p（1）症状出现规律n 运化、升清功能异常；n 运化水谷（消化功能）：腹胀、纳少、便溏、削瘦n 运化水液（水液代谢）：痰饮、水肿、湿滞n 清阳不升：头晕目眩（清窍失养）、神疲乏力（气血乏源）、腹胀泄泻（清气在下）、内脏下垂（胃下垂、子宫脱垂、久泄脱肛）n 统摄血液功能异常：各种慢性出血p（2）症状属性分类n 特征性症状腹胀腹痛、纳差食少、便溏、内脏下垂n 一般性症状浮肿、困重、出血2023/5/25 中医诊断学科 63省级精品课程一、脾气虚证p 概念：n 是指脾气不足，运化失职所表现的虚弱证候。p 临床表现：n（1）脾气不足，运化失职。见不欲食，纳少，脘腹胀满，食后胀甚，或饥时饱胀，大便稀溏
37、。n（2）气虚，机能活动减退见症。见肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔白，脉缓或弱。n（3）水湿泛滥见症。见肥胖、水肿p 辨证依据：n 食少、腹胀、便溏及气虚证共见。2023/5/25 中医诊断学科 64省级精品课程二、脾虚气陷证p 概念：n 是指脾气因虚、升举无力而反下陷所表现的证候。p 临床表现：n（1）脾气下陷的见症。可见脘腹重坠作胀，食后尤甚，便意频数，肛门重坠，或久泄不止，甚或脱肛、阴挺、内脏下垂，或小便混浊如米泔。n（2）脾气虚的表现。可见食少、便溏，神疲乏力，气短懒言，头晕目眩，面白无华，舌淡苔白，脉缓弱。p 辨证依据：n 脘腹重坠、内脏下垂与脾气虚症状共见
38、。n 虽以内脏下垂，清阳不升为主要见证，但气虚之表现亦应是明显的，可以说，脾虚气陷证是脾气虚证演变过程中的一种特殊的病理表现形式（气不升反而下陷）。2023/5/25 中医诊断学科 65省级精品课程三、脾阳虚证p 概念：n 是指脾阳虚衰，失于温运，阴寒内生所表现的虚寒证候。p 临床表现：n（1）脾失健运见症。健运失职则纳少、腹胀、便溏，甚或完谷不化，面白不华。n（2）有阳虚阴盛，水湿不化见症。畏寒肢冷，腹痛绵绵，喜温喜按，口淡不渴，或肢体浮肿，颜面虚浮，小便短少，或白带清稀量多，舌淡胖有齿痕，舌苔白滑，脉沉迟无力。p 辨证依据：n 以食少、腹胀腹痛、便溏及虚寒症状共见为辨证的主要依据。2023
39、/5/25 中医诊断学科 66省级精品课程四、脾不统血证p 概念：n 是指脾气不足，无力统血，而致血溢脉外所表现的证候。p 临床表现：n（1）脾气虚弱，统血失职见症。可见各种慢性出血，如便血、尿血、吐血、鼻衄、紫斑，妇女月经过多、崩漏等。n（2）有脾气虚的一般表现。见食少、便溏，神疲乏力，气短懒言，面色萎黄，舌淡，脉细无力。p 辨证依据：n 各种慢性出血与脾气虚证共见为辨证的主要依据。2023/5/25 中医诊断学科 67省级精品课程鉴别：脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血四证 鉴别：脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血四证p 脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血四证，均属脾虚证候，皆以脾虚气弱的
40、临床表现为基本见症。由于各证的病机同中有异，故临床表现亦各有不同。p 脾气虚证以脾气虚弱，健运失职为主要病理变化。p 脾阳虚证是在脾气虚的基础上，具有阳虚生寒、水湿内停见症。p 脾气下陷证是在脾气虚的基础上，具有升举无力，内脏下垂见症。p 脾不统血证是在脾气虚的基础上，具有统血失权的出血见症。2023/5/25 中医诊断学科 68省级精品课程五、寒湿困脾证p 概念：n 是指寒湿内盛，中阳受困所表现的证候，亦称湿困脾阳、寒湿中阻、太阴寒湿证。p 临床表现：n（1）受纳、运化、升降失职见症。可见脘腹胀闷，腹痛便溏，口腻纳呆，泛恶欲呕。n（2）有寒湿内盛见症。可见口淡不渴，肢体肿胀，小便短少，头身困
41、重，或妇女白带量多清稀。舌淡胖，苔白滑或白腻，脉濡缓或沉细。n（3）可有发黄。可见身目发黄，晦暗不泽。p 辨证依据：n 纳呆、腹胀、便溏、身重、苔白腻等为辨证的主要依据。2023/5/25 中医诊断学科 69省级精品课程六、湿热蕴脾证p 概念：n 是指湿热内蕴中焦，脾胃纳运功能失职所表现的证候。p 临床表现：n（1）受纳、运化、升降失职见症。可见脘腹胀闷，纳呆，恶心呕吐。n（2）有湿热中阻见症。可见身热不扬，汗出而热不解，渴不多饮，口中黏腻，便溏不爽，小便短黄，或面目发黄鲜明，或肢体困重，或皮肤发痒，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。p 辨证依据：n 以腹胀、纳呆、发热、身重、便溏不爽、苔黄腻等为辨证
42、的主要依据。2023/5/25 中医诊断学科 70省级精品课程鉴别：寒湿困脾与湿热蕴脾p 寒湿困脾与湿热蕴脾二者均有脘腹痞闷，纳呆呕恶，肢困便溏等湿邪阻遏中焦的表现。p 不同之处是湿热蕴脾证是湿中夹热，故见身热不畅，渴不欲饮，身目鲜黄、尿黄，舌红苔黄腻，脉濡数。寒湿困脾证则是湿中夹寒，故见腹痛喜温，口淡不渴、身目黄而晦暗，苔白腻，脉濡缓等。2023/5/25 中医诊断学科 71省级精品课程【病案举例】p 1、王，男，30岁。近2年来，纳食逐渐减少，气短，乏力，面色淡白，脘腹隐痛，按之舒适。脉象沉弱，舌苔薄白，舌质略淡。p 2、张，男，19岁。全身浮肿已五年，兼见大便溏泄，一日数行，小溲短少，时
43、时欲呕，或食后即吐。精神萎靡，面色萎黄，唇淡不荣，舌苔薄白，脉沉细涩。足胫按之凹陷。p 3、何某，女，30岁，汽车司机。开车10年，经常饥饱不均，两年来，食欲不振，纳差，时腹隐痛，喜按，腹胀便溏，近年来体力减退，停止开车。见倦怠少气，面黄肌瘦，脘腹冷痛，四肢不温并轻度浮肿，白带清稀量多，舌淡稍胖而嫩，苔白滑，脉迟无力。2023/5/25 中医诊断学科 72省级精品课程【病案举例】p 4、朱某某，女，30岁。去秋曾经难产，达五天始分娩。惟由彼时用力过度，胞络损伤引起本病。尔后劳则经常有下腹重坠之感，子宫有时脱出阴道之外。p 5、冯某某，女，62岁。1973年春就诊，患胃病多年，后确诊为胃下垂。现
44、气短，神疲，体倦，纳少，脘中胀闷，食后更甚，脉缓细。投以香砂六君子汤、补中益气汤加姜枣合剂以及补胃散。74年1月来诊，云：断续服汤药六十余剂，散药四剂，病已基本痊愈。（摘自张梦侬临证会要）2023/5/25 中医诊断学科 73省级精品课程【病案举例】p 6、黄某，女，38岁，教师。长期工作至深夜，两年前因饮食不洁致腹泻不止，头晕目眩，气短乏力，声低自汗，动则更甚，纳差，食后腹胀，肠鸣。半年来，常觉肛门坠胀，便时脱肛，子宫轻度下垂，舌淡嫩，苔白滑，脉虚无力。p 7、申某，女，37岁，农民。长期家事繁杂，饮食不节，饥饱不匀。第五胎生育之后，常感头晕目眩，气短汗出，不耐劳作，饮食逐渐减少，腹胀便溏。
45、近两月来，自觉下腹及肛门坠胀，妇科检查发现子宫度脱垂，舌淡嫩，脉虚无力。2023/5/25 中医诊断学科 74省级精品课程【病案举例】p 8、石，男，21岁。因先晚餐冷食又加劳累过度，夜半和衣而卧，天明觉腹中雷鸣、微痛，泻利白色水液，气腥不臭，四肢发凉，脉缓细弱，舌苔白滑，气短无力。p 9、肖某某，男，40岁。经常胃脘当心而痛，胸膈痞胀，头昏目眩，耳鸣心悸，自汗失眠，少气不足以息，背恶寒，面色晄白。诊视脉虚弦无力，舌质淡红，数次大量吐血，大便溏黑，困倦异常。p 10、赵某，29岁，营业员。三个月前，全身出现散在性紫斑，颜色较淡，下肢尤多。平素胃口不好，因工作劳累，近年来又见气短，身软乏力，时有
46、心悸，面色憔悴，月经先期量多，舌淡有瘀斑，脉沉细无力。2023/5/25 中医诊断学科 75省级精品课程【病案举例】p 11、吴，男，34岁。病发，振寒蜷伏，头重胸痞，呼吸短促，目合神衰，面色暗黄，遍身浮肿，溲短便溏，形态呆木，舌淡苔滑，脉象迟微。p 12、韩某，男，40岁，工人。时值六月，加之劳累过度，渴饮凉茶，又食冷物，遂见头身疼痛，肢体沉重，脘胀不欲食，呕恶欲吐，经治无效。两周后病势转剧，身目俱黄，晦暗不泽，背恶寒，皮肤冷，心下痞硬，按之痛，便溏不止，舌胖苔白腻，脉濡。2023/5/25 中医诊断学科 76省级精品课程【病案举例】p 13、张某，男，32岁，工人。一周前，全身不适，初起发
47、热怕冷，服用治感冒成药后发热减轻，但仍食欲不振，恶心呕吐，厌食油腻，神疲乏力，身体困重，大便溏泻不爽，腹部胀满，右肋下疼痛，皮肤发黄，小便黄赤如茶水，苔黄腻，脉滑数。p 14、某女，61岁。患者反复上腹胀闷疼痛15年，近3个月上腹胀闷痛加剧伴纳呆、消瘦、神疲乏力、低热烦躁、寝欠佳、大便数日一行，舌红少津，苔薄黄，脉细数，胃钡餐检查示：胃下垂。2023/5/25 中医诊断学科 77省级精品课程第四节 辨肝病证候p 肝的生理病理特点n 基本生理：位于右胁，胆附于肝，互为表里。肝开窍于目，在体合筋，其华在爪。厥阴肝经起于足底，沿下肢内侧上行，绕阴器，循少腹，布胁肋，系目上额，交巅顶。n 生理功能：主
48、疏泄（促进血液与津液的运行输布；促进脾胃的运化功能和疏泄胆汁；能调畅气机，调节精神情志及生殖功能；促进男子排精和女子排卵行经。）；主藏血，有贮藏血液和调节血量的功能（涵养肝气、调节血量、濡养肝及筋目、经血之源、防止出血）。其性升发，喜条达而恶抑郁。n 生理特性：肝为刚脏（肝气主升主动，刚强燥急，性喜条达而恶抑郁）；肝主升发（升发阳气，以升发为顺，主人体一身阳气之升腾）；体阴而用阳。2023/5/25 中医诊断学科 78省级精品课程n 病理特点：u 肝气易郁易为情志所伤；u 体阴易虚肝之阴血易虚；u 用阳易亢肝火易旺、肝阳易亢、肝风易动；n 常见证候：u 肝病以实证居多，有肝郁气滞、肝火炽盛、肝
49、阳上亢、肝风内动、肝经湿热及寒滞肝脉等证，多由情志所伤，肝失疏泄，气郁化火，用阳太过，阳亢失制，或寒、火、湿热之邪侵袭所致；u 虚证常为肝血虚、肝阴虚证，多因久病失养，失血，或他脏累及所致。2023/5/25 中医诊断学科 79省级精品课程2023/5/25 中医诊断学科 80肝病病因病机示意图省级精品课程肝病常见症状分析p（1）症状出现规律n 疏泄功能异常；u 肝主疏泄，能调畅气机、促进津液血液输布、促进脾胃运化、调畅精神情志、调节生殖机能。u 气机失调：疏泄不及则胸胁、少腹、两乳等胀痛，疏泄太过则烦躁易怒、头胀目赤、胸胁攻窜作痛。u 津血运行失常：气滞血瘀则胸胁刺痛、月经不调、症积；气滞津
50、停则有梅核气、痰核、鼓胀等；气逆血乱则呕血、咯血、倒经、昏厥等。u 消化功能失常：肝脾不和则胁痛胀闷、纳差腹胀、便溏泄泻（溏结不调），肝胃不和则胃脘胀痛、食少嗳气、呃逆、呕吐等；肝病及胆则胁下胀痛、口苦、纳食不化、黄疸等。u 情志活动异常：肝气郁结则情志抑郁，郁郁不乐、多愁善感、沉闷欲哭、胸闷叹息等；肝气亢逆则情志亢奋，急躁易怒、心烦失眠、头目眩晕、头胀头痛等u 生殖机能障碍：女子经行紊乱、痛经、闭经、阴冷等；男子则阳萎早泄，遗精或不射精。2023/5/25 中医诊断学科 81省级精品课程n 藏血功能失职；u 肝不藏血，则易致肝之阳气过亢（急躁易怒，头目胀痛等），相关组织失养（肢体麻木拘急，两