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1、心血管疾病与心理障碍心血管疾病与心理障碍概 述抑郁、焦虑在综合医院中1是仅次于高血压的最常见的慢性疾病影响至少1/10的患者常常被忽略或未给予正确治疗其症状常常与一些躯体疾病混淆 如疲乏无力、头痛、失眠、体重减轻1.Whooley MA,Simon GE.Managing depression in medical outpatients.N Engl J Med2000;343:19421950抑郁障碍和慢性内科疾病患者的躯体功能比较抑郁障碍和慢性内科疾病患者的躯体功能比较抑郁障碍和慢性内科疾病患者的躯体功能比较抑郁障碍和慢性内科疾病患者的躯体功能比较抑抑抑抑 郁郁郁郁 障碍障碍障碍障碍高高
2、高高 血血血血 压压压压糖糖糖糖 尿尿尿尿 病病病病关关关关 节节节节 炎炎炎炎胃肠道疾患胃肠道疾患胃肠道疾患胃肠道疾患无慢性疾病无慢性疾病无慢性疾病无慢性疾病躯躯躯躯 体体体体 功功功功 能能能能 记记记记 分分分分 (100=100=躯体功能完好躯体功能完好躯体功能完好躯体功能完好)p0.0001p0.0001p0.005p0.005p0.05p0.05 p0.001p0.001p0.0001p0.0001 抑郁障碍的危害抑郁障碍的危害 抑郁障碍的危害抑郁障碍的危害抑郁障碍使慢性躯体疾病患者的住院时间延长抑郁障碍使慢性躯体疾病患者的住院时间延长抑郁障碍使慢性躯体疾病患者的住院时间延长抑郁障
3、碍使慢性躯体疾病患者的住院时间延长对照组对照组对照组对照组 (无抑郁障碍无抑郁障碍无抑郁障碍无抑郁障碍)平平平平 均均均均 住住住住 院院院院 天天天天 数数数数躯体疾病伴抑郁障碍躯体疾病伴抑郁障碍躯体疾病伴抑郁障碍躯体疾病伴抑郁障碍接受抗抑郁治疗接受抗抑郁治疗接受抗抑郁治疗接受抗抑郁治疗躯体疾病伴抑郁障碍躯体疾病伴抑郁障碍躯体疾病伴抑郁障碍躯体疾病伴抑郁障碍未接受抗抑郁治疗未接受抗抑郁治疗未接受抗抑郁治疗未接受抗抑郁治疗天天天天天天天天天天天天心内科广泛存在焦虑抑郁心内科广泛存在焦虑抑郁 1.1.心血管症状：心血管症状：胸闷、胸痛、气急、头晕、胸闷、胸痛、气急、头晕、2.2.急性心脏病症状：
4、急性心脏病症状：突发强烈的惊恐感、濒死感突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难、心悸、胸闷、伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖气急、出汗、发抖3.3.情绪症状：情绪症状：疲劳、精力减退、丧失兴趣、疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐、伴有尿失眠、紧张和惊恐、伴有尿频、尿急频、尿急4.4.求医行为：求医行为：反复主诉其症状反复主诉其症状,反复求医反复求医1.Langkafel M,Senif W.Diagnosis of functional heart complaints from the psychosomatic viewpoint.J Herz,2000,25(2):10
5、7113 2.Meyers HF,Miles RE.Life events stress,subjective appraisal and somati2 zation in hypertension.J Human Stress,2000,26(2):1727 3.上海预防医学杂志2002 年第14 卷第1 期 4647主主要要表表现现为为躯躯体体症症状状1,233惊恐障碍(Panic Disorder）：焦虑障碍的一种，典型症状常表现为胸闷、呼吸困难、出汗、气急、濒死感等。冠心病心梗（冠心病心梗（MIMI）患者更易共病抑郁）患者更易共病抑郁Carney.1995;Hance,1996;Go
6、nzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;4-Lesperance,2000 Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002Ziegelstein et al,JAMA,200111 个前瞻性研究，随访了4000余例患者平均随访12个月（612个月，其中一项研究平均随访时间为
7、7.9年）20发病率发病率 1-4心梗后心梗后5 5 ：1.1.抑郁症发病率抑郁症发病率:16-20%16-20%2.2.抑郁抑郁“症状症状”发病发病率：率：17-47%17-47%抑郁症可导致冠心病的发病和加重抑郁症可导致冠心病的发病和加重6%3%20%16.5%05101520256 6个月个月18 18 个月个月未合并抑郁合并抑郁冠冠心心病病死死亡亡率率 1.Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002;2.Frasure-Smith N,et al.JAMA 1993;270:18191825.3.Fras
8、ure-Smith N,et al.Circulation 1995;91:9991005.4.Bunker SJ et al.MJA 2003 5.Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002;6.Ziegelstein et al,JAMA,2001;7.Bush et al,Am J Cardiol,2001冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率:病死率平均增加 4.1倍 5死亡率与抑郁严重程度成正比 6当同时并存其它风险因素（例如左心室射血分数降低，LVEF）时，轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评分90%90%1.
9、Judd LL,et al.Am J Psychiatry.2000;157:1501-1504.2.Mueller TI,et al.Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006.3.DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000:369-376.020406080100第一次发作第一次发作1第二次发作第二次发作2第三次发作第三次发作3 90%70%50%复发的风险复发的风险(%)理想的治疗阶段复燃恢复恢复恢复恢复复发巩固巩固巩固巩固(4-9 月月)急性急性急性急性(6-12 周周)维持维持维
10、持维持(1年或更长年或更长)完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解*多种症状综合征xx有效有效有效有效Kupfer DJ.1991.复燃复燃x“正常”时间严重程度x*急性期治疗的目标是获得完全缓解急性期治疗的目标是获得完全缓解综合医院医生使用抗抑郁药的原则综合医院医生使用抗抑郁药的原则首用药物首用药物 50-60%有效有效具体患者的治疗药物选择需考虑共患的具体患者的治疗药物选择需考虑共患的躯体疾病以及目前所服用其他药物的躯体疾病以及目前所服用其他药物的情况情况坚持按医嘱服药是取得疗效的保证坚持按医嘱服药是取得疗效的保证抗焦虑药抗焦虑药苯二氮卓类药物使用最多苯二氮卓类药物使用最多药物之间的差异主要是半
11、衰期的长短药物之间的差异主要是半衰期的长短 长效药物：地西泮、氯硝西泮、氟西泮等长效药物：地西泮、氯硝西泮、氟西泮等 中效药物：阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮等中效药物：阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮等 短效药物：三唑仑、速眠安等短效药物：三唑仑、速眠安等半衰期长，思睡、运动损害较重半衰期长，思睡、运动损害较重半衰期短，记忆障碍、撤药综合征较多半衰期短，记忆障碍、撤药综合征较多有依赖和耐药有依赖和耐药帕罗西汀帕罗西汀氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林伏氟沙明伏氟沙明西酞普兰西酞普兰左旋左旋西酞普兰西酞普兰奈法唑酮奈法唑酮氯哌三唑酮氯哌三唑酮万拉法新万拉法新度洛西汀度洛西汀米氮平米氮平(瑞美隆瑞美隆)丁胺苯丙
12、酮丁胺苯丙酮MAOITCA抗惊厥药抗惊厥药草药草药黛力新黛力新迖体朗迖体朗SSRI5HT2ANTAG/SRI5羟色胺羟色胺受体拮抗抗和受体拮抗抗和再摄取抑制剂再摄取抑制剂SNRI5羟色胺与羟色胺与去甲肾上腺素去甲肾上腺素摄取抑制剂摄取抑制剂NASSA去甲肾上腺素能去甲肾上腺素能和特异性和特异性5羟色胺羟色胺受体拮抗剂受体拮抗剂NDRI/NARI 多巴多巴胺与胺与去甲肾上腺素去甲肾上腺素再摄取抑制剂再摄取抑制剂Others其他其他主要的抗抑郁药物主要的抗抑郁药物左洛复左洛复文拉法辛文拉法辛西酞普兰西酞普兰左旋西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀1A22D62C9/10
13、2C193A3/4+No or minimal effect(150%)*SSRISSRI对对P450P450酶的影响酶的影响(摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第9494页页*）*Second Edition:Outpatient Management of Depression:A Guide for the Primary-Care Practitioner*该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比常用抗抑郁药对其他药物的影响常用抗抑郁药对其他药物的影响西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明 帕罗西汀帕罗西汀 舍曲林舍曲林米
14、氮平米氮平文拉法新文拉法新美西律美西律0 0+心律平心律平0 0+心得安心得安0 0+卡托普利卡托普利0 0-硝苯地平硝苯地平0 0+-华法林华法林0 0+地高辛地高辛0 0+-阿司匹林阿司匹林0 0-表示：使用抗抑郁药会加重原使用药物的不良反应表示：使用抗抑郁药会加重原使用药物的不良反应病例：病例：李李XX 男男 34岁岁 广州市人广州市人 时间时间 心室率心室率 室性早搏室性早搏 焦虑抑郁症状焦虑抑郁症状 生活事件生活事件 药物药物2005.6.21 98575 4868 抑郁心境抑郁心境 孩子病重孩子病重 7.27 惊恐发作惊恐发作 工作压力工作压力 射频手术射频手术 8.2 10838
15、3 3470 胸闷、心悸胸闷、心悸 尼可地尔尼可地尔 9.1 115746 10592 头晕、失眠头晕、失眠 莫雷西嗪莫雷西嗪2006 慢性律慢性律 5.25 111105 2363 .倍他乐克倍他乐克 6.1 119473 58976.14 下岗下岗 停抗心律失常药停抗心律失常药6.16 抗抑郁焦虑治疗抗抑郁焦虑治疗2007.8.2 107589 4001 维持治疗维持治疗2008.2.19 114698 0 偶有胸闷、头晕偶有胸闷、头晕 偶发房早、偶发房早、ST-T改变改变小结小结抑郁、焦虑障碍是高患病率、高致残率、高自抑郁、焦虑障碍是高患病率、高致残率、高自杀风险、高社会负担精神障碍杀风险、高社会负担精神障碍抑郁、焦虑障碍是脑功能障碍综合症，常就诊抑郁、焦虑障碍是脑功能障碍综合症，常就诊于综合性医院及基层与社区医疗机构，久治不于综合性医院及基层与社区医疗机构，久治不愈会导致中枢神经系统不可逆损害愈会导致中枢神经系统不可逆损害心血管疾病与关系密切，识别率、治疗率低心血管疾病与关系密切，识别率、治疗率低正规治疗可以减少复发、促进躯体疾病康复、正规治疗可以减少复发、促进躯体疾病康复、提高生命质量提高生命质量谢谢！