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1、心血管疾病心血管疾病(jbng)与心理与心理障碍障碍北京大学人民医院心脏北京大学人民医院心脏(xnzng)中心中心刘梅颜刘梅颜第一页，共36页。主要(zhyo)内容w社区双心治疗的必要性w 需要建立双心与社区的联盟w高效诊疗的关键w 双心在社区的具体应用(yngyng)w病例分析第二页，共36页。诊断高危因素评估预防费用高病难治双心沉重(chnzhng)的双心负担急性(jxng)事件多第三页，共36页。双心患者双心患者(hunzh)群群w重复检查无器质性心脏病证据w普通(ptng)心脏病但精神压力很重w有创检查和手术后并发精神心理障碍w病史长预后差的心血管疾病第四页，共36页。那些患者(hun
2、zh)需要重点帮助w顽固性高血压顽固性高血压w反复发作的心绞痛反复发作的心绞痛w心脏介入治疗心脏介入治疗w冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术w心脏起搏器及心脏起搏器及ICDICD植入术植入术w难治性心力衰竭难治性心力衰竭w难以解释难以解释(jish)(jish)的心脏病症状的心脏病症状毛家亮.双心医学(yxu).2008;114-120.黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008;107-113.第五页，共36页。那些病需要(xyo)重点帮助w抑郁抑郁w慢性焦虑慢性焦虑w惊恐惊恐(jngkng)发作发作w创伤后应激障碍
3、创伤后应激障碍w睡眠障碍睡眠障碍毛家亮.双心医学(yxu).2008;114-120.黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008;107-113.第六页，共36页。共通(gngtng)的发病机制w二者之间可能存在共通的病理生理学机制，有二者之间可能存在共通的病理生理学机制，有相同的神经生化、内分泌和神经解剖的改变。相同的神经生化、内分泌和神经解剖的改变。w共同路径为下丘脑共同路径为下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质即肾上腺皮质即HPA轴轴兴奋性增加，交感神经兴奋性增加，交感神经(jiogn-shnjng)和肾和肾上腺的过度兴奋
4、。上腺的过度兴奋。w心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增加，心肌电活动的不稳定和心肌缺血的分泌增加，心肌电活动的不稳定和心肌缺血的加重。加重。第七页，共36页。共通的发病(f bng)机制w心血管疾病发生后影响神经递质分布加剧心血管疾病发生后影响神经递质分布加剧心理压力增加导致恶性循环致命性心律失心理压力增加导致恶性循环致命性心律失常。常。w在不正常的心理压力下，中枢神经系统在不正常的心理压力下，中枢神经系统(xtng)会明显降低心室易损期的阈值，会明显降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性心律失常。使之易于发生致命性心律失常。w兴奋性神经递
5、质兴奋性神经递质第八页，共36页。双心在社区(sh q)的应用第九页，共36页。社区(sh q)医生的识别要求w方法简单有效w作为常规问诊的一部分w建立评价(pngji)和随访系统第十页，共36页。注意(zh y)两个必问的问题w在最近一个月是否经常觉得悲伤、压抑和无望(wwng)？w在最近一个月是否经常觉得毫无兴趣？第十一页，共36页。临床考虑与目前(mqin)进展w心律失常w窦房结抑制(yzh)功能wQT间期延长w体位性低血压w拟交感活性w合并用药问题w重要脏器影响第十二页，共36页。心脏药物(yow)的精神副作用w地高辛w乙胺碘肤酮w利多卡因wB受体阻滞剂wACEIw利尿剂w降压药第十三
6、页，共36页。精神科药物(yow)的副作用w 锥体外系症状主要由于中枢多巴胺受体阻滞和乙酰胆碱功能活跃有关w 自主神经功能障碍则在于受体被阻断，血管平滑肌被抑制导致(dozh)直立性低血压和反射性心动过速w 心电图ST-T改变、QT间期延长，严重时可有心源性猝死w w 第十四页，共36页。常用(chn yn)的抗抑郁药物w经典药物经典药物w选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)w副作用并不能完全避免副作用并不能完全避免w在在SSRIs 类药物应用的十多年来，仅有两类药物应用的十多年来，仅有两篇文献篇文献(wnxin)报道应用该类药物过量报道应用该类药物过量后导致心性
7、死亡，分别是氟西汀和西酞普后导致心性死亡，分别是氟西汀和西酞普兰兰第十五页，共36页。可能(knng)的副作用-5-羟色胺综合征w w 首先是对于认知功能的影响，包括轻躁狂首先是对于认知功能的影响，包括轻躁狂(zo kun)(zo kun)、幻觉、激越、头、幻觉、激越、头晕和昏迷，在中枢神经系统高反应过后通常是低反应；晕和昏迷，在中枢神经系统高反应过后通常是低反应；w w 对于自主神经系统的影响，患者表现为颤抖、出汗、发热、高血压、心对于自主神经系统的影响，患者表现为颤抖、出汗、发热、高血压、心动过速、恶心和腹泻等，即自主神经系统的高反应动过速、恶心和腹泻等，即自主神经系统的高反应w w 躯体
8、效应，包括肌痉挛、反射亢进和震颤。躯体效应，包括肌痉挛、反射亢进和震颤。w w 还可见失眠、瘙痒和荨麻疹。还可见失眠、瘙痒和荨麻疹。第十六页，共36页。综合(zngh)医院的双心治疗模式第十七页，共36页。w制定双心门诊的管理w设立双心门诊管理员w与双心医师协作治疗(zhlio)w精神科医师积极参与w定期督导治疗(zhlio)w进行系统随访双心治疗(zhlio)的运作模式第十八页，共36页。双心门诊(mnzhn)的运作模式患者患者(hunzh)联络联络(linlu)会诊会诊精神心理精神心理医师医师双心医师双心医师双心管理员双心管理员第十九页，共36页。病例(bngl)分析第二十页，共36页。胸
9、痛(xin tn)患者 45岁女性，反复胸痛发作2年，突发(t f)胸痛伴发呼吸困难5小时吸烟肥胖高血压第二十一页，共36页。5 Days ago Case 诊断步骤诊断步骤胸痛的鉴别胸痛的鉴别(jinbi)诊断诊断应筛查的疾病应筛查的疾病危险分层危险分层预后判断预后判断治疗决策治疗决策第二十二页，共36页。物理检查(60年代(nindi)w心率增快w血压(xuy)升高w心脏杂音第二十三页，共36页。Diagnosis ECG(70年代(nindi)）Acute inferior myocardial infarction.Acute inferior myocardial infarctio
10、n.第二十四页，共36页。Diagnosis ECG-STEMIHyperacute phase of extensive antero-lateral myocardial infarction.Hyperacute phase of extensive antero-lateral myocardial infarction.第二十五页，共36页。Acute mitral flail（80年代(nindi)）第二十六页，共36页。occlusionstent implantation80年代(nindi)90年代年代(nindi)第二十七页，共36页。第二十八页，共36页。Pulmonar
11、y Edema due to Heart Failure第二十九页，共36页。Measuring Jugular Venous Pressure第三十页，共36页。Plaque rupture and platelet activation thrombus formationthrombus formation第三十一页，共36页。wcurrent complaint:npainlthere are a lot of importment data of the pain:wlocalisationwradiationwonset of the painwthe type(press,sma
12、rt,cutting)wdinamic of the pain(continouosly,ongoing,undulaiting)wanswer to the medical therapy 临床(ln chun)症状第三十二页，共36页。In case of STEMIVery important the quick diagnosis!TIME=MYOCARDIUM=LIFE!If the time window 12 hIf the time window 12 hopen artery theory=open artery theory=open the occluded corona
13、ry arteryopen the occluded coronary artery save the myocardium!save the myocardium!If the patient has typical chest pain+If the patient has typical chest pain+typical ECG with acut STEMI typical ECG with acut STEMI it is enough to diagnosis!it is enough to diagnosis!第三十三页，共36页。第三十四页，共36页。全科医学中的双心问题关
14、注全科医学中的双心问题关注全科医学中的双心问题关注全科医学中的双心问题关注 循证医学的意义在于更多的临床数据来重建医疗循证医学的意义在于更多的临床数据来重建医疗循证医学的意义在于更多的临床数据来重建医疗循证医学的意义在于更多的临床数据来重建医疗方案的科学性方案的科学性方案的科学性方案的科学性双心医学的意义在于尊重双心医学的意义在于尊重双心医学的意义在于尊重双心医学的意义在于尊重(znzhng)(znzhng)个体的感受个体的感受个体的感受个体的感受寻找实践临床方案的可行性寻找实践临床方案的可行性寻找实践临床方案的可行性寻找实践临床方案的可行性小结(xioji)第三十五页，共36页。谢谢 谢谢第三十六页，共36页。