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1、复发性流产诊疗规范复发性流产诊疗规范v概念v常见原因v诊断v治疗复发性流产诊疗规范-概念v定义定义:妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产。v早期流产:流产发生于妊娠12周前。v晚期流产:发生在妊娠12周至不足28周者。自然流产的发生自然流产的发生率占全部妊娠的率占全部妊娠的15%左右，多数左右，多数为早期流产。为早期流产。复发性流产诊疗规范-概念v习惯性流产习惯性流产：自然流产连续发生3次或以上。v复发性流产复发性流产：连续2次或以上的自然流产。复发性流产诊疗规范复发性流产诊疗规范v概念v常见原因v诊断v治疗复发性流产诊疗规范-原因v早期流产早期流产:胚胎染色体异常、免疫因素异
2、常、黄体功能不足、甲状腺功能亢进或低下、子宫因素、凝血功能异常等。v晚期流产晚期流产：子宫畸形、宫颈内口松弛、子宫肌瘤、免疫性因素、凝血功能异常、染色体异常等。常见原因常见原因复发性流产诊疗规范复发性流产诊疗规范v概念v常见原因v诊断v治疗复发性流产诊疗规范-诊断v一.病史病史 自然流产史、次数、刮宫史、宫腔镜操作史、子宫输卵管造影等。有无正常分娩史。有无糖尿病史，甲亢或甲减病史。孕前3个月开始有无毒物接触史。v二二.查体查体 检查患者全身状况，有无贫血，妇科检查子宫双侧附件有无压痛。宫颈机能检查。复发性流产诊疗规范-诊断v三.辅助检查（辅助检查（1）阴式彩超。（2）宫腔镜检查。（3）妇科内分
3、泌检查检测。（4）检查甲状腺功能。（5）凝血功能，夫妇双方血不孕抗体检测。（6）夫妇双方染色体检查。（7）夫妇双方血型检测、优生八项及衣原体感染检测。复发性流产诊疗规范-诊断注意流产特点：停育 出血，则重点查染色体、黄体功能、免疫因素、甲状腺功能、子宫内膜异常等。出血 胚胎自然排出，则先排除宫腔粘连。再检查染色体、黄体功能、免疫因素、甲状腺功能、子宫内膜异常等。注意：孕两个月以上自然流产者应检查凝血功能。注意：孕两个月以上自然流产者应检查凝血功能。复发性流产诊疗规范-诊断非免疫性复发性流产非免疫性复发性流产染色体异常型染色体异常型 生殖道解剖异常型生殖道解剖异常型 内分泌异常型内分泌异常型 生
4、殖道感染型生殖道感染型 免疫免疫性复发性流产性复发性流产 自身免疫型自身免疫型 同种免疫型同种免疫型 复发性流产诊疗规范复发性流产诊疗规范v概念v常见原因v诊断v治疗复发性流产诊疗规范-治疗v1、子宫因素引起的复发性流产：（1）子宫畸形子宫畸形 双子宫、单角子宫：如果子宫大小正常，一般不影响受孕及胚胎发育，无需治疗；如果子宫体积略小，给予人工周期治疗。中隔子宫引起的反复流产者，应行子宫整形术。复发性流产诊疗规范-治疗v1、子宫因素引起的复发性流产：（2）宫腔内炎症宫腔内炎症 治疗1-2个疗程。（3）宫腔内占位性病变宫腔内占位性病变 子宫内膜息肉及粘膜下子宫肌瘤，目前以宫腔镜下手术切除为主要治疗
5、手段。复发性流产诊疗规范-治疗v1、子宫因素引起的复发性流产 （4）子宫内膜增生子宫内膜增生：子宫内膜简单性增生：黄体酮片10mg qd(2022)天，连用3个月经周期；第4个月经周期开始促排卵+排卵后孕激素疗法指导试孕。复发性流产诊疗规范-诊断v1、子宫因素引起的复发性流产 （4）子宫内膜增生子宫内膜增生：子宫内膜复杂性增生：安宫黄体酮片250mg/d，连用3个月经周期，第3次月经来潮第1天行刮宫术，送病理复查。恢复正常，可指导受孕；如果内膜性质无改变，则再行3个月经周期的孕激素疗法后复查，内膜性质仍不正常，建议放弃试孕。复发性流产诊疗规范-治疗v1、子宫因素引起的复发性流产子宫因素引起的复
6、发性流产 （5）宫颈机能不全宫颈机能不全 用Hager扩张棒7号顺利通过无阻力-宫颈机能不良；8号顺利通过-宫颈机能不全。处理处理:孕1416周行宫颈环扎术，术后定期随诊，整个孕期尽量卧床休息，少活动，直至孕38周或临产前拆线。复发性流产诊疗规范-治疗v2、黄体功能不足黄体功能不足 （1）下次月经来潮前7天查血P、E2值 P5ng/ml-无排卵;5ng/mlP15ng/ml：有排卵，但黄体功能不良，若P15ng/ml，提示黄体功能良好。E2175pg/ml提示黄体功能良好，如为促排卵周期，P、E2均较自然周期高，一般P20ng/ml，E2200pg/ml说明黄体功能良好，有助于受孕。复发性流产
7、诊疗规范-治疗v2、黄体功能不足黄体功能不足 （1）促排卵治疗。（2）卵泡期给予低剂量雌激素，协同卵泡FSH促进卵泡发育，形成优质卵泡。如补佳乐1mg/d自月经第8天开始直至排卵后10天。复发性流产诊疗规范-治疗v 2、黄体功能不足黄体功能不足 （3）促进LH峰形成：卵泡成熟后HCG500010000IU im st。（4）排卵后黄体支持：益玛欣、琪宁、地屈孕酮、黄体酮注射液，或HCG。复发性流产诊疗规范-治疗v3、免疫因素引起的流产、免疫因素引起的流产-自身免疫型自身免疫型 自身免疫型自身免疫型 空腹查血不孕抗体，其中ACA、AsAb、EmAb、ANA（抗核抗体）阳性临床意义较大。复发性流产
8、诊疗规范-治疗v3、免疫因素引起的流产、免疫因素引起的流产自身免疫型治疗自身免疫型治疗 采用小剂量、短疗程、个体化免疫抑制和抗凝疗法采用小剂量、短疗程、个体化免疫抑制和抗凝疗法 （1）ACA（+）：阿司匹林 25mg qd po30天，同时服用强的松（泼尼松）5 mg qd po30天。用药前先检查凝血功能。用药前先检查凝血功能。（2）AsAb、EmAb（+）：嘱避孕套避孕6个月。复发性流产诊疗规范-治疗v3、免疫因素引起的流产、免疫因素引起的流产 同种免疫型同种免疫型 治疗 也可称为原因不明复发性流产。小剂量淋巴细胞主动免疫疗法。免疫原可为患者丈夫或无关第三个体淋巴细胞(男性或女性均可使用)。孕前主动免疫3-5次为一疗程，孕后再主动免疫一个疗程。复发性流产诊疗规范-治疗v4、甲状腺功能异常-治疗 （1）甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 甲亢导致月经不调，卵泡闭锁，甚至不孕，流产率增加。治疗控制甲亢，同时行人工周期治疗或促排卵治疗。孕后积极保胎。