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1、为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能反复性自然流产反复性自然流产(RSA)诊治进展诊治进展为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能反复性自然流产流行病学 l免疫因素占65%l不明原因占23%l遗传因素占6%l内分泌因素占5%l解剖因素占1%为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能与流产有关的自身抗体l非器官特异性自身抗体 是针对存在于不同组织的共同抗原的抗体。如:抗磷脂抗体(APA)
2、抗核抗体（ANA）抗DNA抗体等。l器官特异性自身抗体 是指只针对某个特异性器官组织自身抗原的抗体。如:抗精子抗体(ASA)抗卵巢抗体（AOA）抗子宫内膜抗体(AEA)抗甲状腺抗体抗平滑肌抗体等。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能RSA中西医结合辨证分型 l母胎免疫识别低下型l母胎免疫识别过度型l母胎免疫识别复杂型为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能RSA中西医结合辨证分型母胎免疫识别低下型封闭抗体及封闭抗体的独特性抗体缺乏中医辨证:肾气不固，胎
3、火上炎(封闭抗体阴性)。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能RSA中西医结合辨证分型母胎免疫识别过度型自身免疫异常，同种免疫异常。中医辨证:湿气粘滞，气滞血瘀(磷脂抗体及血型抗体阳性)；肾阴虚火旺(透明带抗体阳性)。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能RSA中西医结合辨证分型母胎免疫识别复杂型母胎同种免疫识别低下；自身免疫及同种免疫异常。中医辨证:湿盛热积，肾虚血淤。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,
4、充分发挥中小学图书室育人功能 实验室检查为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能血栓前状态与复发性流产一综合性筛查指标1凝血四项:血浆凝血酶原时间(PT)，活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶时间(PT)。2血浆凝血机能亢进动态评价 血液流变学检测:红细胞压积;(2)血沉;(3)全血粘度;(4)血浆粘度;(5)红细胞电泳时间异常;(6)红细胞变形指数异常。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能血栓前状态与复发性流产二相对特异性诊断指标1血管内皮细胞受
5、损:血管性血友病因子(vWF)测定 内皮素1(ET1)测定2血小板活化指标:血小板颗粒膜蛋白140(GMP140)3凝血酶生成指标:血浆纤维蛋白肽A4抗凝物减弱指标:抗凝血酶(AT)活性 血浆蛋白S含量及活性。5纤溶活性指标：血浆组织型纤溶酶原激活物(tPA)血浆纤溶酶原激活剂抑制物1(PAI1)纤维蛋白(原)降解产物(FDP)和D聚体均 纤溶酶抑制剂(a2PI)为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能自身免疫型复发性流产一与流产有关的自身抗体l抗磷脂抗体(APA)l抗核抗体（ANA）l抗DNA抗体二器官特异性自身抗体l抗精
6、子抗体(ASA)l抗卵巢抗体（AOA）l抗子宫内膜抗体(AEA)l抗甲状腺抗体l抗平滑肌抗体 为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能反复性自然流产l封闭抗体l磷脂抗体l透明带抗体l血型抗体l淋巴细胞分型(亚群)为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 治 疗为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能1.主动免疫疗法主动免疫疗法l采用丈夫或者第三方淋巴细胞进行免疫治疗，有效率可达87%96
7、%。途径多以皮下注射为主（58点）。l治疗从孕前开始!为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能主动免疫疗法主动免疫疗法l国内采用小剂量主动免疫疗法，每次免疫的淋巴细胞数量为2010640106，每疗程进行24次主动免疫，每次间隔23周。l解放军254医院马艳华，每疗程4次，每次淋巴细胞浓度为40106，为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能主动免疫疗法主动免疫疗法 3个疗程后转阳率结果_ 疗程 1个疗程 2个疗程 3个疗程 转阳率 47.27%68.32
8、%81.33%_为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能主动免疫疗法主动免疫疗法l国外主张每次注射淋巴细胞的数量为100106120106，孕前免疫4次，孕后免疫4次，每次间隔3周。每次治疗结束后进行CI指数检测，CI指数在40%以上者认为可以妊娠，鼓励患者在3个月内妊娠，如未妊娠则在排除不孕症的情况下重新进行1个疗程。l孕后35天左右开始孕后第1次治疗，2周后进行第二次，方法同孕前。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能主动免疫疗法主动免疫疗法l注意事
9、项：用主动免疫疗法时应掌握适应证；严格无菌操作，避免发生血行性感染。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能被动免疫疗法被动免疫疗法IVIGl目前尚无明确的IVIG应用的指征，从目前研究来看，对于既往自然流产次数较多（4次）、年龄较大，应用其他治疗方法无效的、预后较差的复发性流产患者应用IVIG可能受益更大。l文献报道，IVIG治疗同种免疫异常型RSA成功率在60%86%，近年来也有达90%以上者。文献报道常用的方案有：为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人
10、功能被动免疫疗法被动免疫疗法IVIGlIVIG 400500 mg/(kgd)，连续13天，间隔34周1次，持续至孕2632周。l小剂量应用，每次200 mg/kg，妊娠后间隔4周1次，至2632周。l在孕59周，IVIG剂量为25 g/次，每周1次，9周后为每2周1次，直至孕14周。l单疗程应用较大剂量IVIG，即妊娠后即予IVIG 20 g/d，连续5天。lIVIG 20 g/次，34次/月。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能被动免疫疗法被动免疫疗法IVIGlIVIG治疗开始的时间一般在妊娠实验阳性后即开始应用，愈
11、早效果愈好，也有研究在排卵前即开始应用。IVIG治疗APA阳性的RSA患者的机理目前尚不明确。lGraphou O研究表明同种免疫异常型RSA患者应用IVIG可降低Th1细胞因子的产生，诱导外周血免疫细胞的Th2细胞因子的释放，维持Th1、Th2细胞因子的平衡，改善妊娠结局。由此可认为，IVIG治疗免疫异常导致的RSA效果是确定的，但是，目前尚缺乏明确的免疫指标来识别和筛选适合应用IVIG的RSA患者，治疗方案也尚无统一，加之IVIG相对昂贵，能否缩短疗程等问题有待于进一步研究。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝疗
12、法抗凝疗法包括低分子肝素（LMWH）、阿斯匹林LMWH配伍小剂量阿斯匹林等。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝疗法抗凝疗法lTriolo G等将40例APA阳性的RSA患者随机分为两组，一组给予小剂量阿斯匹林及皮下注射LMWH治疗，另一组给予静注免疫球蛋白治疗，结果阿斯匹林组分娩率为84%，而免疫球蛋白组只有57%。lDiejomaoh MF等研究表明，小剂量阿斯匹林、LMWH和静注免疫球蛋白联合应用可以使APA阳性的RSA患者100%获得正常妊娠，阿斯匹林用量在75100 mg。为深入学习习近平新时代中国特色社会
13、主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝疗法抗凝疗法 林其德报道，LMWH的适应证:血栓史和死胎史的RSA或D二聚体的患者，用药时间从确定妊娠开始至生产前3 天，起始剂量是5000 U/d，后继剂量根据D二聚体水平进行剂量调整，一般用量为5000 U/d，8 h一次，皮下注射。D二聚体0.5可停药。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝疗法抗凝疗法 中大附二院张建平用法:血HCG诊断妊娠或B超确定宫内妊娠即开始用药(排除异位妊娠判断胚胎宫内发育情况)，若胎儿发育正常；凝血纤溶指标
14、恢复正常，考虑停药。每月复查凝血纤溶指标检测胎儿发育，若有异常重新用药。必要时治疗可维持整个孕期。一般终止妊娠前24小时停药。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝疗法抗凝疗法 徐亮等报道，肝素（500012000 U q12 h）用药疗程从妊娠实验阳性或超声测及胚芽或胎心搏动至分娩前。由此认为，小剂量阿斯匹林、LMWH治疗RSA疗效确切，但LMWH用药指征、疗效监测及用药剂量调整、短期及长远效应等尚未得到更明确的确定。在使用阿斯匹林及肝素过程中，应密切监测D二聚体和APTT，如D二聚体降至0.30.4 mg/L或AP
15、TT延长1.5倍以上停用肝素，还应注意观察不良反应如有无出血、过敏反应、血小板减少及骨质疏松等。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能免疫抑制剂疗法免疫抑制剂疗法l主要用于抗精子抗体、APA及其他抗自身抗体阳性和患者有自身免疫病的复发性流产。l常用药物和方法是：口服强的松，5 mg/次，每天13次，连用312个月；孕后立即皮下注射肝素，2次/d，直至孕36周末；口服阿斯匹林(5075mg/d)+强的松(4060 mg/d)至APA转为阴性或妊娠晚期。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大
16、会精神,充分发挥中小学图书室育人功能免疫抑制剂疗法免疫抑制剂疗法 徐亮等给药剂量、疗程及适应证是：泼尼松：起始剂量为5 mg/d，用药疗程范围是1633周；阿斯匹林：起始剂量为25 mg/d，最大剂量为50 mg，用药疗程范围是1338周。肝素：起始剂量为5000 U/d，或5000U,q12 h、5000U,q6 h，用药疗程范围是532周。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能免疫抑制剂疗法免疫抑制剂疗法l对抗心磷脂抗体（ACA）呈高滴定度者给泼尼松治疗，成功率100%；lACA呈低滴定度和（或）血小板聚集性增高，呈高
17、凝状态者，给阿斯匹林+肝素治疗，成功率100%；lACA呈低滴定度和（或）血小板聚集性增高，或ACA呈高滴定度者，给阿斯匹林+泼尼松治疗，纠正成功率93.33%；lACA呈高滴定度和高凝状态者，给泼尼松+肝素治疗，成功率100%；l血小板聚集性增高，ACA呈高滴定度和高凝状态者，给阿斯匹林+肝素+泼尼松治疗，成功率92.31%。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能免疫抑制剂疗法免疫抑制剂疗法 这可能与RSA患者体内存在的自身免疫性抗体包括APA、抗核抗体、抗精子抗体、抗卵巢抗体等有关，其中APA与RSA关系最为密切。AP
18、A是一组以狼疮抗凝物（LA）和ACA为代表的自身免疫抗体。研究结果表明，55%的自然流产与凝血功能增强和纤溶降低导致子宫螺旋动脉或绒毛血管血栓形成使胎盘灌注不良可能是RSA的原因之一。而肝素、阿斯匹林、泼尼松等起到活血、抗凝、抑制免疫反应的作用。使用避孕套36个月，可防止抗精子抗体产生。因此认为，应用免疫抑制剂治疗抗精子抗体、APA及其他抗自身抗体阳性和患者有自身免疫病的复发性流产患者，疗效是确定的，但为了避免可能出现的副作用，建议在用药过程中，设计各种药物的监测指标，通过调整药物剂量和疗程来保证监测指标维持在正常范围之内。目前治疗方案也尚未统一，有待进一步研究。为深入学习习近平新时代中国特色
19、社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能中医中药疗法中医中药疗法l母胎免疫识别低下型l中医辨证:肾气不固，胎火上炎(封闭抗体阴性)。l治则:补肾益气，清热安胎。l处方:菟丝子12g 杜仲12 g 续断12 g 桑寄生12 g 党参6 g 炒白术6 g 苏梗6 g 白芍9 g 黄芩18 g 制成冲剂，每包15g。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能中医中药疗法中医中药疗法l母胎免疫识别过度型l中医辨证:湿气粘滞，气滞血瘀(磷脂抗体及血型抗体阳性)。l治则:清热利湿，养血活血。l处方:茵陈15 g 制大黄12 g 栀子6 g 炒黄芩12 g 当归9 g 赤芍12 g 白芍12 g 益母草18 g 甘草6 g。l中医辨证:肾阴虚火旺(透明带抗体阳性)l治则:滋补肾阴，倾泻虚火。l处方:知柏地黄丸为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能中医中药疗法中医中药疗法l母胎免疫识别复杂型l中医辨证:湿盛热积，肾虚血淤。l治则:清热利湿，益肾活血。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能谢谢 谢！谢！