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1、120172017年护理病例讨论年护理病例讨论NONO级培训第四组级培训第四组 20172017年年1111月月3030日日2患者郭*,男,64岁,入院前4+小时车生车祸后致头部受创，感疼痛剧烈，伴头部出血，短暂性昏迷，当时无恶心、呕吐、大小便失禁。由当地医院救护车接至当地医院清创缝合后，通知我院急诊科接诊，急诊行头颅CT检查提示：双额叶多发血肿，少量蛛网膜下腔出血，后于2017年09月06日18时32分收入神经外科治疗。既往疾病史：既往有“高血压”病史5年，肺气肿病史6+曾住院治疗，否认重大病史，否认药物、食物过敏史。病例3患者于2017年9月7日12:53突然意识加深，BP下降至75/40
2、mmHg，意识呈昏睡状，呼唤睁眼、自主呼吸，心率68次/分，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，光反射灵敏。急诊行床旁彩超提示胸腔未见异常，腹腔积液，请普外科急会诊，床旁行腹腔穿刺，抽出黄色液体，测得床旁血糖25.8mmol/L。立即建立多组静脉通道大量补液，给予多巴胺升血压，静脉泵入胰岛素控制血糖，但休克不能完全纠正，经科室讨论后，给予输血纠正，于2017年9月7日22时35分输注O型阳性去白细胞红悬液4U，O型RH阳性冰冻血浆600ml，输血顺利完成，无不良反应，血压维持在124/82mmhg左右，抢救成功。现目前患者Braden Scale评分11分，跌倒/坠床评分3分，ADL评分10分。20
3、17年9月14日在床旁行胸腔闭式引流术。病情变化41该患者存在的最主要的护理问题、护理措施与预期目标？2在该病案中如何有效执行分级护理制度？3该病案中涉及哪些神经外科专科知识？（意识分类、GCS评分、瞳孔观察、肌力分级、脑膜刺激征、病理反射讨论的内容566躯体移动障碍 与脑损伤后意识和机体功能障碍有关7废用综合征 与疾病导致的长期卧床有关8潜在并发症 脑疝 心搏骤停 猝死9有便秘的危险护理诊断7护理目标1病人自述头疼减轻，舒适感增强。2病人脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织的进一步损害。3病人营养状况维持良好4病人未发生肢体挛缩畸形及功能障碍5病人未发生并发症或并发症得到及时发现和处理。
4、8护理措施1一般护理2病情观察3预防颅内压增高4用药护理5心理护理6健康教育7并发症的护理8胸腔闭式引流的护理910二 病情观察1 意识状态 意识状态的分类及格拉斯哥评分2 生命体征 急性颅内压增高早期病人的生命体征有“二慢一高”,即呼吸、脉搏减慢、血压升高3 瞳孔4 颅内压监控111.嗜睡嗜睡2.意识模糊意识模糊3.昏睡昏睡4.昏迷昏迷最轻的意识障碍最轻的意识障碍 病理性倦睡病理性倦睡 可被唤醒可被唤醒能正确回答问题能正确回答问题停止刺激再入睡停止刺激再入睡思维活动困难思维活动困难言语不连贯言语不连贯定向能力障碍定向能力障碍浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷强强刺刺激激可可被被唤唤醒醒醒醒时时答答话话
5、模模糊糊或或答答非非所所问问意识障碍分类意识障碍分类1213格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；1214分轻度意识障碍；911分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。1415四 用药护理及心理护理用药：1 脱水剂：20甘露醇250ml,在30分钟内快速静脉滴注完，脱水治疗期间准确记录出入量2 糖皮质激素：地塞米松，治疗期间应注意防止并发高血糖、感染和应激性溃疡3 胰岛素：用药期间定时监测血糖，防止低血糖心理：鼓励病人和家属说出其心理感受，帮助接受疾病带来的改变。介绍疾病有关的知识和治疗方案，消除疑虑和误解，指导学习康复知识和技能16六 健康教育1生活指导
6、2康复训练3复诊指导1718八 胸腔闭式引流的护理1，保持管道密闭：更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入，放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸腔引流口平面的位置2，严格无菌操作3，保持引流通畅：病人取半坐卧位，经常改变体位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以利于胸膜腔内液体和气体的排出，促进肺复张。4，观察记录引流：引流的颜色、性状、量，水封瓶长管中水柱波动的情况5，处理意外事件：引流管滑脱的处理6，拔管护理：嘱病人先深吸一口气，在深吸气末屏气，迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定。19眼征眼球活动度间接对光反应直接对光反应对称性大小瞳孔瞳孔20v在自然光线
7、下，瞳孔直接为25mm，圆形，两侧等大、等圆。5mm为瞳孔散打。v瞳孔缩小：两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有机磷中毒或药物中毒(如镇静催眠药或吗啡等)，一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征。v瞳孔散大：两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类药物中毒。一侧瞳孔散大、固定可见于脑疝(动眼神经麻痹)。也可见于视神经病变失明。瞳孔大小21v瞳孔直接对光反射：瞳孔大小随光照强度而变化的反射。v瞳孔间接对光反射：光照一侧瞳孔时，除被照瞳孔缩小外，同时未受光照侧瞳孔也缩小。v直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变；直接受损，间接存在为视神经病变。瞳孔对光反应220级：完全瘫痪，肌肉无收缩1级：肌
8、肉可收缩，但不能产生动作2级：肢体能在床面上平移，不能抗重力抬起3级：肢体能抗重力而抬离床面，不能抗阻力4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差5级：正常肌力肌力分级2324u脑膜或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根而使相应的肌肉发生痉挛产生的反应。u包括颈强直、克匿格证、布鲁津斯基征u脑膜刺激征阳性可见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿、颅内压增高者。脑膜刺激征25 是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌，头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等
9、。颈强直26 又称屈髋伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为K征阳性。凯尔尼格征2728v巴彬斯基征(Babinski征)：用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分开。提示锥体束受损。病理征29v奥本海姆征(Oppenheim征)：检查者用拇指及示指沿被检查者胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。v戈登征(Gordon征)：检查者用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。v查多克征(Chaddock征)：检查者用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节关节处为止。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。病理征30