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1、护理疑难病例讨论护理疑难病例讨论 松桃民族中医院儿科2015年11月25 讨论目的讨论目的1.通通过过一一例例幼幼儿儿肾肾病病综综合合征征患患者者严严重重的的全全身身水水肿肿，了了解解水水肿肿相相关关的的知知识识。制定相关护理措施。制定相关护理措施。2.提提高高护护士士的的对对水水肿肿患患者者护护理理，保保证证护理安全及质量。护理安全及质量。病历简介病历简介患者患者 杨自豪杨自豪性别性别 男男 民族民族 苗族苗族年龄年龄 4岁岁 诊断：中医：水肿病（水湿浸渍证）诊断：中医：水肿病（水湿浸渍证）西医：肾病综合征西医：肾病综合征 入院时间入院时间：2015年年10月月23日日病历简介病历简介 病病
2、史史：家家属属代代诉诉患患儿儿4+月月前前因因上上呼呼吸吸道道感感染染、全全身身浮浮肿肿就就诊诊于于松松桃桃县县人人民民医医院院，住住院院期期间间诊诊断断为为“肾肾病病综综合合征征”，予予醋醋酸酸泼泼尼尼松松片片、钙钙片片、双双密密达达莫莫、西西咪咪替替丁丁、卡卡托托普普利利片片等等（具具体体治治疗疗不不详详）治治疗疗1周周后后，症症状状好好转转出出。家家属属为为求求明明确确诊诊治治，再再次次就就诊诊于于重重庆庆西西南南医医院院，诊诊断断为为“肾肾病病综综合合征征”，住住院院治治疗疗（具具体体治治疗疗不不详详）5天天症症状状好好转转后后出出院院，在在家家中中继继续服用醋酸泼尼松片等药治疗。续服
3、用醋酸泼尼松片等药治疗。病历简介病历简介1月月因因家家属属担担心心激激素素副副作作用用而而私私自自停停用用醋醋酸酸泼泼尼尼松松片片、钙钙片片、双双密密达达莫莫、西西咪咪替替丁丁、卡卡托托普普利利片片，并并于于当当地地某某诊诊所所予予中中药药汤汤剂剂内内服服治治疗疗（具具体体治治疗疗不不详详）。于于5天天前前患患儿儿出出现现全全身身水水肿肿，伴伴少少尿尿、具具体体尿尿量量不不详详，纳纳差差，在在家家继继续续给给予予中中药药汤汤剂剂内内服服（具具体体不不详详）处处理理后后，上上述述症症状状未未见见好好转转。此此次次病病程程中中患患者者精精神神、饮饮食食、睡睡眠眠较较差差，大大便便稀稀，小小便便如如
4、上上述，体重较前增加述，体重较前增加3kg病历简介病历简介 个个人人史史:母母孕孕期期间间健健康康，第第2胎胎，第第2产产，在在现现代代医医院院足足月月平平产产出出生生。出出生生时时体体重重3.25kg，出出生生时时无无窒窒息息史史，生生后后母母乳乳喂喂养养，8月月添添加加辅辅食食，2月月抬抬头头，5月月会会坐坐，8月月会会爬爬，1+岁岁会会走走路路及及叫叫“爸爸爸爸、妈妈妈妈”，上上幼儿园幼儿园1年，因病辍学。年，因病辍学。病历简介病历简介 入入院院查查体体：T36.8 P100次次/分分 R26次次/分分 BP100/78mmHg，Wt19Kg，抱抱入入病病房房，发发育育正正常常，营营养养
5、尚尚可可，神神清清，精精神神欠欠佳佳。查查体体不不合合作作，全全身身重重度度凹凹陷陷性性水水肿肿，皮皮肤肤纹纹理理消消失失，皮皮肤肤紧紧绷绷、发发亮亮，无无水水泡泡、破破溃溃。心心前前区区未未见见畸畸形形，未未闻闻及及心心脏脏震震颤颤，心心浊浊音音界界未未扣扣及及增增大大及及减减少少，心心率率100次次/分分，律律齐齐，心心音音有有力力，各各瓣瓣膜膜听听诊诊区区未未闻及杂音。双下肢轻度水肿。闻及杂音。双下肢轻度水肿。病历简介病历简介辅辅助助检检查查：肝肝胆胆胰胰脾脾、泌泌尿尿系系、腹腹腔腔B超超示示：1.双双肾肾增增大大、集集合合系系统统轻轻度度分分离离；2.腹腹腔腔积积液液；3.胆胆囊囊壁壁
6、增增厚厚；4.肝肝、胰胰、脾脾显显像像未未见见明明显显异异常常。肝肝功功能能示示总总蛋蛋白白31.4g/L、白白蛋蛋白白7.9g/L；肾肾功功能能示示：尿尿素素氮氮13.18mmol/L；血血脂脂示示甘甘油油三三脂脂3mmol/L、胆胆固固醇醇9.99mmol/L、高高密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇 1.35mmol/L、低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇9.3mmol/L、载载脂脂蛋蛋白白B2.4g/L；尿尿常规回示常规回示尿蛋白尿蛋白3.0（+3）、潜血、潜血200（+3）。）。主要治疗及病情分析主要治疗及病情分析 患患儿儿目目前前病病情情危危重重，总总蛋蛋白白、白白蛋蛋白白明明显显偏
7、偏低低，血血脂脂偏偏高高，尿尿常常规规见见大大量量蛋蛋白白尿尿。使使用用利利尿尿剂剂后后尿尿量量仍仍偏偏少少，血血压压高高，加加人人血血白白蛋蛋白白静静滴滴纠纠正正低低蛋蛋白白血血症症，卡卡托托普普利利片片口口服服改改善善肾肾循循环环，头头孢孢呋呋辛辛钠钠静静滴滴治治疗疗感感染染。但但家家属属担担心心副副作作用用强强烈烈拒拒绝绝使使用用甲甲泼泼尼尼龙龙琥琥珀珀酸酸钠钠抗抗炎炎、减减轻轻炎炎性性渗渗出出。患患者者目目前前病病情情较较重重，有有发发生生感感染染，血血栓栓、栓栓塞，急性肾衰竭等危险。塞，急性肾衰竭等危险。思考思考1.患者现存护理诊?2.该患者相关护理措施？3.全身水肿常见的原因有几个
8、方面？4.心源性与肾源性水肿的鉴别要点?一.液体过多 与肾脏疾病所致水钠潴溜有关。二.营养失调 低于机体需要量 与大量蛋白质丢失有关。三.有感染的危险 与皮肤水肿，大量蛋白尿致集体营养不良有关。四.知识缺乏 缺乏对该疾病的相关知识以及相关药物的相关知识。五.皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织、细胞营养不良有关。六.潜在并发症：血栓的形成、急性肾衰竭、心脑血管并发症。水肿相关知识水肿相关知识:水肿水肿的概念的概念水水肿肿：体体液液在在组组织织间间隙隙和和浆浆膜膜腔腔内内蓄蓄积积过过多。多。积水：在体腔内液体增多。积水：在体腔内液体增多。浮肿：皮下水肿。浮肿：皮下水肿。水中毒：细胞内水肿。水中毒
9、：细胞内水肿。血浆胶体渗透压降低；毛细血管内流体静力压升高；毛细血管壁通透性增高；淋巴液回流受阻。引起体液平衡失调的原因：1.血浆胶体渗透压降低见于蛋白质吸收不良或营养不良及伴有大量蛋白尿的肾脏疾患等。当血浆白蛋白量降到25g/L或总蛋白量降到50g/L时，就可出现水肿，为全身性。2.毛细血管内流体静力压升高见于各种原因引起的静脉阻塞或静脉回流障碍。局部静脉回流受阻引起相应部位的组织水肿或积水，如肝硬化引起胃肠壁水肿的和腹水，心力衰竭时的腔静脉回流障碍则引起全身性水肿。3.毛细血管壁通透性增高血管活性物质（组胺、激肽）、细菌毒素、缺氧等可增加毛细血管壁的通透性而引起水肿。炎性病灶的水肿水肿相关
10、知识水肿相关知识:水肿的病因与水肿的病因与发病机制发病机制主要由于毛细血管壁的通透性增高，血管神经性水肿和变态反应引起的水肿亦属此机制。此类水肿通常发生于血管壁受损的局部。4.淋巴回流受阻乳腺癌根治术后，由于腋窝淋巴结切除后的局部淋巴液循环破坏，可发生患侧上肢水肿；丝虫病时下肢和阴囊由于淋巴管被虫体阻塞，常发生下肢和阴囊水肿。此外淋巴管广泛性的癌细胞栓塞可引起局部水肿。水肿相关知识：水肿的分类水肿相关知识：水肿的分类1.1.1.1.按系统分类（全身性和局部性水肿）按系统分类（全身性和局部性水肿）按系统分类（全身性和局部性水肿）按系统分类（全身性和局部性水肿）2.2.2.2.按病症部位分类（脑水
11、按病症部位分类（脑水按病症部位分类（脑水按病症部位分类（脑水肿、肺水肿）肿、肺水肿）3.按病因按病因分类分类分类分类（心源性、肝源性、肾源性、淋巴性水肿）（心源性、肝源性、肾源性、淋巴性水肿）4.按皮肤有无凹陷按皮肤有无凹陷分类分类分类分类（隐性水肿、显性水肿）（隐性水肿、显性水肿）水肿相关知识水肿的分度水肿相关知识水肿的分度（1)轻度:仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。(2)中度:全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。(3)重度:全身组织严重水肿，低部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出,有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。水肿
12、相关知识水肿相关知识 水肿的临床水肿的临床表现表现全身性水肿全身性水肿 弥漫性分布弥漫性分布一一.心心源源性性水水肿肿：各各种种心心脏脏病病发发生生右右心心衰衰竭竭时时可可出出现现水水肿肿，水水肿肿首首先先出出现现在在身身体体最最低低部部位位，如如下下肢肢、臀臀部部、背背部部等等，严严重重时时可可引引起起全身水肿。全身水肿。二二.肾肾源源性性水水肿肿：肾肾小小球球肾肾炎炎、肾肾病病综综合合征征等等均均可可出出现现水水肿肿。水水肿肿首首先先出出现现在在眼眼睑睑、面面部部等等疏疏松松组组织织，严严重重时时蔓蔓延延到到全全身身，甚甚至至出出现胸水、腹水。现胸水、腹水。三三.肝肝源源性性水水肿肿：肝肝
13、硬硬化化时时，由由于于门门静静脉脉压压升升高高或或肝肝功功能能不不全全引引起起低低蛋蛋白白症症时时，可可出出现现水水肿肿。其其特特点点为为发发生生缓缓慢慢，常常以以腹腹水水为为主主，全身水肿较轻，下肢明显。全身水肿较轻，下肢明显。水肿相关知识：水肿的临床表水肿相关知识：水肿的临床表现现四四.营营养养不不良良性性水水肿肿:长长期期热热量量摄摄入入不不足足、肠肠道道吸吸收收障障碍碍、慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病（如如恶恶性性肿肿瘤瘤)等等所所致致低低蛋蛋白白血血症症引引起起血血管管内内胶胶体体渗渗透透压压降低。其特点水肿先于消瘦，体征减轻出现，从足部蔓延至全省。降低。其特点水肿先于消瘦，体征减轻出
14、现，从足部蔓延至全省。五五.妊娠因素妊娠因素 妊娠后半期，妊娠期高血压疾病等。妊娠后半期，妊娠期高血压疾病等。六六.内内分分泌泌疾疾病病 抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌异异常常综综合合征征，肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能亢亢进进（库库欣欣综综合合征征、醛醛固固酮酮分分泌泌增增多多症症），甲甲状状腺腺功功能能低低下下（垂垂体体前前叶叶功功能能减减退退症症、下下丘丘脑脑促促甲甲状状腺腺素素释释放放激激素素分分泌泌不不足足），甲甲状状腺功能亢进等。腺功能亢进等。七七.特特发发性性因因素素 该该型型水水肿肿为为一一种种原原因因未未明明或或原原因因尚尚未未确确定定的的（原原因因可可能能一一种种以以上上）综综
15、合合征征，多多见见于于妇妇女女，往往往往与与月月经经的的周周期期性性有有关。关。水肿症相关知识水肿症相关知识 水肿的临水肿的临床变现床变现2.2.局部性水肿局部性水肿 回流障碍或炎症回流障碍或炎症（1 1）淋淋巴巴性性 原原发发性性淋淋巴巴性性水水肿肿（先先天天性性淋淋巴巴性性水水肿肿、早早发发性性淋淋巴性水肿），继发性淋巴性水肿（肿瘤、感染、外科手术等）。巴性水肿），继发性淋巴性水肿（肿瘤、感染、外科手术等）。（2 2）静静脉脉阻阻塞塞性性 肿肿瘤瘤压压迫迫或或肿肿瘤瘤转转移移，局局部部炎炎症症，静静脉脉血血栓栓形形成成，血血栓栓性性静静脉脉炎炎等等。可可分分为为慢慢性性静静脉脉功功能能不不
16、全全，上上腔腔静静脉脉阻阻塞塞综合征，下腔静脉阻塞综合征以及其他静脉阻塞。综合征，下腔静脉阻塞综合征以及其他静脉阻塞。（3 3）炎症性）炎症性 为最常见的局部水肿。见于丹毒，疖肿等。为最常见的局部水肿。见于丹毒，疖肿等。（4 4）变变态态反反应应性性 荨荨麻麻疹疹，血血清清病病以以及及食食物物、药药物物、刺刺激激性性外外用用药等的过敏反应等。药等的过敏反应等。（5 5）血血管管神神经经性性 属属变变态态反反应应或或神神经经源源性性，可可因因昆昆虫虫、机机械械刺刺激激、温热刺激或感情激动而诱发。部分病例与遗传有关。温热刺激或感情激动而诱发。部分病例与遗传有关。水肿的护理水肿的护理诊断及措施诊断及
17、措施水肿的护理诊断及措施水肿的护理诊断及措施三.有感染的危险 与皮肤水肿，大量蛋白尿致集体营养不良有关(1)(1)注注意意休休息息，保保护护水水肿肿皮皮肤肤清清洁洁、干干燥燥，避避免免皮皮肤肤受受摩擦或损伤。避免拖、拉、揣患者。摩擦或损伤。避免拖、拉、揣患者。(2)(2)给予给予低盐低脂优质蛋白饮食低盐低脂优质蛋白饮食。(3)(3)定定期期做做好好病病室室的的空空气气消消毒毒，使使用用有有效效的的消消毒毒药药水水拖拖地地板板、湿湿擦擦床床桌桌椅椅；尽尽量量减减少少病病室室的的探探访访人人次次，对对有有上上呼吸道感染者应限制探访。呼吸道感染者应限制探访。水肿的护理诊断及措施水肿的护理诊断及措施四
18、.知识缺乏 缺乏对该疾病的相关知识以及相关药物的相关知识(1)要多与家属沟通、多安慰、多体贴。(2)耐心的讲解相关疾病知识及相关药物知识，药物的名称、剂量、用法、作用以及副作用，正确的衡量药物的作用与副作用。不应害怕药物的副作用而不用药，或药物停用药物。护理病例讨论小结护理病例讨论小结 通过此例将理论与实际相结合，了解了水肿的知识和护理措施，积累临床护理经验，做好安全护理防范措施，评估患者病情，评估可能发生的危险，加强巡视，加强对患者及家属的健康宣教。二二.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与大量蛋白质丢失有关。与大量蛋白质丢失有关。(1)(1)饮饮食食要要求求既既能能改改善善病病人人的的营营养养状状况况，有有不不增增加加肾肾脏脏的负担的前提下，给予低盐低脂优质蛋白饮食。的负担的前提下，给予低盐低脂优质蛋白饮食。(2)(2)肾肾病病综综合合征征的的病病人人一一般般食食欲欲欠欠佳佳，可可以以采采取取加加餐餐次次的的方方法法提提高高摄摄入入量量，同同时时在在食食谱谱内内容容上上注注意意色色、香香、味味。可用糖醋汁、番茄汁改善低盐饮食的味道。可用糖醋汁、番茄汁改善低盐饮食的味道。(3)(3)要有舒适、清洁、安静良好的就餐环境。要有舒适、清洁、安静良好的就餐环境。！