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1、 规范输血流程 科学合理用血-解读 临床输血管理细则 随着外科手术和创伤救治医学的快速发展，血源紧张已经是一个世界范围的难题，我国的临床血液需求量由十年前800吨增至2010 年的4000 吨左右，今后预计还将以上一年基数的20%增加。据媒体和业内人士称:“我国临床不合理用血达50%以上”。我国血液供应量远不能满足临床需求量，血液制品已成为稀缺资源，各地频传“血荒”现象就是当前临床用血形势十分严峻的真实反映。而异体输血引起的疾病十分严峻的真实反映。而异体输血引起的疾病传播又使得人们对输异体想血液制品产生了很大的忧虑。因此，如何安全用血、节约用血早已成为临床热点问题。南华大学附属第一学院临床输血
2、管理细则 依据：医疗机构临床用血管理办法（2012）临床输血技术规范（2000）目标：指导我院的科学、合理、节约用血，规范我院临床输血技术。临床输血流程图临床输血管理细则要点 第五条 凡有可能输血的病人入院即进行血型鉴定和输血前五项检查。血型鉴定包括ABO 正反定型和Rh(D)血型，输血前五项检查包括ALT、HBsAg、AntiHIV1/2、Anti-HCV、梅毒抗体检测，检查结果贴病历保存。对有可能输血的病人，把血型鉴定作为入院常规检测，可以提前知晓血型尤其在血源紧张时期，有充足的时间备血。临床输血管理细则要点 第七条 主治（或以上）医师在医生工作站完整填写临床输血申请单，发送电子申请至输血
3、科，同时打印出纸质申请单，主治医师与上级医师审核签字后，连同受血者交叉配血血样于预定输血日期前送交输血科备血。系统会自动从LIS 提取受血者相关检验信息，包括：血型、血红蛋白、HCT、血小板、ALT、HBsAg、Anti-hcv、Anti-HIV1/2、梅毒以及凝血功能结果等。血红蛋白、HCT、血小板、凝血功能是输血的眼睛。其他免疫学检验是医务人员保护自己的武器，即便是急诊，也务必在输血之前采集病人血样送检，这样才能保证反映的是病人输血之前的免疫状态。临床输血管理细则要点 第七条 输血申请严格按照临床输血申请分级管理制度执行。择期手术备血至少提前一天递交输血申请单。择期手术当天临时递交输血申请
4、单的一般不予发血。临床输血申请分级管理制度 同一患者一天申请备血量少于800ml 的，由中级以上医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在800ml 至1600ml的，由中级以上医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请被血量达到或超过1600ml的，由中级以上医师提出申请，科主任核准签发后，报医务部批准，方可备血。临床输血申请分级管理制度 血量的计算：红细胞（U）X100+血浆（ml），血小板和冷沉淀不包括在内。急诊用血可随时送血样与申请单到输血科，不受上述条款限制。特殊血制品预约需履行告知程序临床输血管理细则要点 第九条 亲友互助
5、献血由经治医师等对患者家属进行动员，到血战或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。献血后凭本次献血证和互助献血调配登记表到输血科登记备血。血源紧张时期，中心血站库存不能满足临床用血，才会动员家属紧急互助献血以补充血源，部分医务人员和病人家属存在误解。无偿献血=?互助献血 互助献血是病人亲友(亲属或朋友)制定为自己的某一住院亲友所鲜血液，献血时必须填写互助献血调配表，将血液调配表交到输血科，由输血科与血站联系提供相应血液后，可以优先用血；互助献血使用于择期手术、慢性病治疗等非紧急情况.无偿献血是公民献爱心，所献血液由血站随机调配，并非给指定病人，在
6、血源紧缺情况下，血站可能无法满足所有无偿献血者的供血需求。急诊抢救优先用血原则 不重复原则 特殊照顾原则动员互助献血原则临床输血管理细则要点 第十四条 确定输血后，护士持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、血型和诊断，采集血样。试管上采血者签名并记录采血时间。第十五条 由医护人员将受血者交叉配血血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，并在血样接收记录本上签名。标本不合格者（溶血、稀释、标签模糊、字迹不清、患者信息不全或错误等）一律拒绝接收。临床输血管理细则要点 第十六条 受血者配血实验的血标本必须是输血前3 天之内的，已接收过输血的受血者再次输血
7、，超过24 小时必须重新抽取血样标本。目的：交叉配血用的标本必须代表的是病人当前的免疫状态，从而保证输血的安全性。临床输血管理细则要点 第二十六条 配血合格后，由医护人员到输血科取血。进修生、实习生和病人家属不能取血。取血时必须带取血盒。（防止取血过程中发生血袋破损现象）第二十七条 输血科打印输血记录单（双联），取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科别、血型、供血者血袋号、血液种类、血量、血液有效期及配血配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。输血记录单由病房和输血科各留一联。输血记录单入病历保存。“三查”“八对”要牢记“三查”：血液有效期、血液颜
8、色是否正常、血袋有无破损渗漏“八对”：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量。临床输血管理细则要点 第二十九条 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6 冰箱，至少7 天，以便对输血不良反应追查原因。第三十条 血液发出后一律不得退回。如非特殊情况，每个病人每次取血红细胞只取一袋、还需输血的待前一袋血快输完时再取。临床输血管理细则要点 第三十二条 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。输血器插进血袋时要平行插入，避免将血袋扎破。临床输血管理细则要点
9、 第三十三条 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血时间的限制：1.红细胞：血液出库后半小时内必须开始输注，每袋血4 小时内必须输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）。2.血小板：血液出库后必须马上输注，以病人能够承受的最快速度输注。3.新鲜冰冻血浆：血浆融化后必须马上输注，每袋血浆一般在30 分钟内输注完毕。4.冷沉淀：融化后必须马上输注，以病人能够承受的最快速度输注。输血速度 输血速度应先慢后快，刚开始输血的10 15 分钟，一般不超过2ml/min,再根据病情和年龄调整输注速度。一般情况下
10、成人输血速度为5 10ml/min,年老或心脏病病人1 2ml/min,婴幼儿及有肺功能障碍者输血速度宜慢0.5-1ml/min,记性大出血失血性休克时需快速输血，可达50-100ml/min。注意事项1.病房取血前必须先测量病人体温，38 以上应暂缓输血。2.若取血后由于突发情况病人暂时不能输血，应在第一时间通知输血科值班老师，并在半小时内送回输血科保存，待情况稳定后再重新取血。3.输血前在床旁由两名护士共同查对病例、血袋及输血记录单各项信息后在输血记录单上双签名并记录时间。临床输血管理细则要点 第三十四条 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，
11、用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注 连续输注时，应至少每12 小时更换一次输血器。第三十五条 输血过程中应先慢（约2ml/min）后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2.立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。临床输血管理细则要点 第三十六条 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，再积极治疗抢救同时，做以下核对检查：1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；2.核对
12、受血者及供血者ABO 血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO 血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血实验（包括盐水相和非盐水相实验）3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4.立即抽取受学者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5，如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6,尽早检测血常规、尿常规及尿红蛋白；7.必要时，溶血反应发生后5-7 小时测血清胆红素含量。临床
13、输血管理细则要点 第三十七条 输血完毕，医护人员对有输血反应的逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部。电脑网上回报后要在24 小时内打印纸质回报单送交输血科。临床输血管理细则要点 第三十八条 输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病例中，并将血袋置于用血科室保存24 小时后销毁。第三十九条 输血治疗在病历中要有完整的输血病志和护理记录，对于输血前指征、输血过程中和输血后疗效形成一个全面的评估体系。输血病程记录模板输血记录（输血前评估&输血中观察）_ 年_ 月_ 日_ 时_ 分 患者今日实验室检查：RBC：_1012/L；HB:_g/L；PLT:_109/L；A
14、PTT_s；PT_s；患者出现_ 症状，符合_(血液成分名称)输注指征，于_ 日_ 时_ 分至_ 日_ 时_ 分输注_ 型Rh_ 性（血液成分）_(血量)，输注过程顺利/不顺利（具体描述_），患者无/有输血不良反应（处理_）.明日复查血常规后评价此次输血疗效。医师签名:输血疗效评价_ 年_ 月_ 日_ 时_ 分患者今日复查血常规：RBC：_1012/L；HB:_g/L；PLT:_109/L；APTT_s；PT_s；患者_(临床症状)。认为本次输血有效/无效（无效原因分析_）医师签名:1.根据各种血液成分的输注指南，红细胞和血小板输注需检测血常规，血浆和冷沉淀输注一般用于补充凝血因子，需检测凝血
15、功能，每次输血可根据输注的血液成分填写相应的实验室检查结果。2.输血记录和输血疗效评价一般应在输血后24 小时内完成，如果患者有不良反应则需立即记录。3.输血疗效评价书写在次日的病程记录中，实验室指标或临床症状是否改善均可用于疗效评价。4.输血时间应与护理记录单保持一致。5.手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录的出血量、输血量要一致，输血量与发血量要一致。6.一次输同种血液成分多袋（如冷沉淀等）累计记录输注总量即可；一次输注不同种类血液成分的依次记录各种血液成分和总量。临床输血医疗纠纷案例 李，1995 年3 月21 日因“停经9 月”入住被告医院。1995 年3 月25 日下
16、午在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中出现胸闷、呼吸困难、口唇发绀，考虑为“羊水栓塞”，血压曾一度下降至70/30mmHg，经对症处理病情好转，术后输血400mL。1995 年4 月2 日痊愈出院。2003 年，发现肝功能异常，2005 年8 月22 日因体检发现“抗HCV 阳性1 年”住太原市传染病院，化验检查：肝功能异常，HCVRNA3.7106 cp/ml,诊断为“病毒性肝炎（丙型）慢性（轻度）”。原告认为其感染丙肝系被告医院输血所致，故诉至本院，要求被告医院赔偿其损失63870 元。被告医院认为其在为原告输血过程中不存在过错，故申请对其医疗行为是否存在过错进行司法鉴定。鉴定意见 参阅
17、委托方提供的鉴定材料，询问被鉴定人相关情况，经认真讨论，分析如下：1.据被告医院住院病例记载：产妇李，38 岁，第一胎足月，为高龄产妇，术前血色素91g/L，剖宫产终止妊娠，术中胎儿娩出后，产妇自觉胸闷、呼吸困难、口唇发绀，血压70/35mmHg,诊断：羊水栓塞，急配血400 ml，此时有输血特征，但被鉴定人输血时为血压恢复正常3小时30 分钟后，即被鉴定人返回病房输血时，当时产妇病情平稳，血压在正常范围，且术中、术后病程描述出血为350ml，输血特征不明显，此次输血欠妥。2.被鉴定人输入的血源来自太原市红十字血液中心，血液来源合法，输血操作无差错。此案例给我们的反思 由于病毒感染至血液中可检
18、测到相应抗原/抗体这一“窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生。窗口期也就成为导致检测漏检并威胁血液安全的主要原因。这是目前医疗检测手段无法克服的障碍。由我过采供血机构对献血者统计的数据：截止2009 年，已有1407 人感染艾滋病，其中83 人已发病；在1103 万献血者当中，已有19179 人感染丙肝，3233 人成为丙肝病人。所以我们看到的血液传播性疾病，可能只是冰山的一角。经输血传播传染，引起的医疗纠纷，怎么去划分责任，血站还是医院？可以这么说，血站给我们的血时相对“安全的血”。因为血站有完整的质量管理体系，他们工作的很大一部分就是质量管理和控制，使他们在遇到因输血传播
19、传染病的纠纷中，就抗原很好的保护他们。而我们医院做到了吗?我们自己书写的病例，能保护我们吗？临床输血风险我们怎么去防范和规避？目前如此多的医疗纠纷中，我们医生行动起来了吗？我们学会保护自己吗？在这个案例中很明确的告诉我们，做好病例书写和严把输血指征的重要性。手术及创伤输血指南红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1、血红蛋白100g/L，可以不输。2、血红蛋白70g/L，应考虑输。3、血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出
20、血倾向或表现。1、血小板计数100 x109/L,可以不输。2、血小板计数50 x109/L，应考虑输。3、血小板计数在50100 x109/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。血小板三、新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。1、PT 或APTT 正常1.5 倍，创面弥漫性渗血。2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后。（出血量或输血量相当于患者自身血容量）3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4、紧急对抗华法令的抗凝作用。禁止用FFP 作为扩容剂，禁止用FFP 促进伤口愈合。人体容量
21、指标的耐受限度指标 耐受下限 相应失血比例及失血量 适用的制剂血容量 100%0%0ml 晶体、胶体红细胞压积 80%20%1000ml 浓缩红细胞总血清蛋白 50%50%2500ml 白蛋白凝血因子 10%90%4500ml 新鲜冰冻血液血小板 145%7500ml 浓缩血小板失血耐受在手术造成失血时，血液中的不同成分存在程度不一的代偿能力。因而，几个与容量治疗相关的指标对于低血容量也存在程度不一的耐受下限。1.失血量达血容量的20%-40%时，在输晶体液和胶体液后，血细胞比容低于0.30 且组织供氧不足时应输红细胞。2.失血量超过50%,胶体渗透压低于2.67KPa 或血浆蛋白低于52g/
22、L 时需要同时补充白蛋白。3.失血量或输液量持续超过总血容量，凝血因子下降到正常水平的30%-50%以下，或PT、APTT 大于对照的1.5 倍时，需要同时输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀。4.失血量或输液量持续超过总血容量，血小板计数低于50 x109/L 时需输注血小板。内科输血指南红细胞用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白 60g/L 或红细胞压积0.2 时可考虑输注血小板血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数 50109/L 一般不需输注血小板 10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数 5109/L
23、应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.新鲜冰冻血浆 用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。2003 年WHO 国家血液临床使用备忘录中指出：国家采供血机构负责确保向需要输血的所有患者提供充足的安全血液。国家卫生规划应制定政策和战略以减少对输血的需求，尽可能减少不必要的输血，以确保安全和合理使用血液和血液制品。重视血源紧张 不输血才是最安全的！没有血才是最不安全的！输血的原则 可输可不输者尽量不输、能少输者尽量少输，尽可能不输全血，如有输血指征，应该围绕输血目的有针对性在输注成分血，最好输自体血。珍惜血液 血液是一种稀缺在人类资源！: