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1、临床输血流程中的规范管理,检验科 彭新志,提纲,1.我院的供血来源2用血选择上存在的问题3.申请单填写存在的问题4.输血标本采集和运送存在的风险与对策5.护士取走血液后存在的风险与对策6.输血不良反应管理7.血站对无偿献血者的优惠政策,我院的供血来源,我院血库每周二、五汇总各科用血计划，在上午11点以前上报县供血库，由县供血库统一上报新乡血站，然后新乡血站在下午4点半左右送血至县供血库，我院血库接到电话后开车取回。（请临床医生结合我院所处位置、新乡血站的规定，认识到我们的供血环境，心中有个时间概念，与血库多沟通，保证病人能及时得到供血，尽量减少加急用血次数，降低病人的经济负担）,新乡血站对血库
2、申请成分血液的要求,1.平常申请时间每周二、五上午11点以前。 2.全血、悬浮少白细胞红细胞1单位、机采血小板、冷沉淀、RH阴性红细胞等需提前2-3天申请。（新乡血站对非急性大量输血患者不提供冰冻机采血小板）我院目前常用成分血种类： 悬浮少白细胞红细胞( 1U：200ml全血制备)、洗涤红细胞、病毒灭活冰冻血浆、机采血小板、冷沉淀。,我院输血申请过程中常存在的问题,输血指征掌握不够准确. (后附内科及外科手术创伤输血指南),内科输血指南,悬浮少白细胞红细胞（LPRC） 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白50109/L一般不需输注 血小板计数在10-50109
3、/L之间，根据临床出血情况决定，可考虑输注血小板计数10者为输注有效,内科输血指南,病毒灭活冰冻血浆： 用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg体重病毒灭活冰冻血浆。新鲜液体血浆 主要用于补充多种凝血因子(特别是因子)缺陷及严重肝病患者。普通冰冻血浆主要用补充稳定的凝血因子。,手术及创伤输血指南,手术及创伤输血指南悬浮少白细胞红细胞（LPRC）用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量可配晶体液或胶体液应用。 1、血红蛋白100g/L，可以不输。 2、血红蛋白7
4、0g/L，应考虑输。 3、血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,手术及创伤输血指南,机采血小板用于患者血小板数量减少功能异常伴有出血倾向或表现。1、血小板计数100109/L，可以不输。2、血小板计数50 109/L ，应考虑输。3、血小板计数在50-100 109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,手术及创伤输血指南,病毒灭活冰冻血浆(FFP)用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2、患者急性大出血输入大量库存全血
5、或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4、紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)。,手术及创伤输血指南,全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。,手术及创伤输血指南,注： 红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响是不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血造成的
6、血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。 无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20(血红蛋白60g/L)的贫血不会影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。,手术及创伤输血指南,注： 手术患者在血小板50 109/L时，一般不会发生出血增多。血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围
7、、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重肝病用药)等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50 109/L(妊娠性血小板减少)而不一定输血小板。因输血小板的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分(包括凝血因子)保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10-15ml/k
8、g，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。,我院输血申请过程中常存在的问题,少数医师仍固执地要求全血.要更新全血比较全的观念,全血并不全.理由是：1.保存液（CPD-A)是针对红细胞设计的; 2.血液的保存条件（26 ）也是针对红细胞；其余成分发生“保存损害”；3.全血中的血小板在26 保存12小时丧失大部分功能，24小时后丧失全部活性;4.全血中的白细胞中的粒细胞在26 保存24小时后即丧失功能；5.因子 和 不稳定,要求-18保存，4保存13天活性丧失50%;6.全血除红细胞外，其余成分浓度低。7血站必须完成每批次采集的血液全部检测项目后才能将该批次的血液放行，至少需
9、要3天的时间。,我院输血申请过程中常存在的问题,用病毒灭活冰冻血浆与悬浮少白红细胞悬液进行全血再构成（表现为输血处方上一定量的红细胞悬液加等量的血浆）。,我院输血申请过程中常存在的问题,一次领血或血浆量太多，以致长时间放在病区工作台上，影响血液质量，也易使血液滋生细菌,所以对输血的时间应进行限制。 悬浮少白红细胞出库后30分钟输注，一个单位的悬浮少白红细胞（200ml制备）2小时以内输注结束，倘若受血者条件允许情况下可在40-60分钟内完成输注；机采血小板的输注应以病人能够耐受的速度进行；病毒灭活冰冻血浆融化后应在30分钟内输注。病毒灭活冰冻血浆融化后不得再放回冰箱冷冻。如遇特殊情况没有及时输
10、注，可在2-6冰箱保存不超过24小时。 卫生部临床输血技术规范规定：血液出库后不得退回。 我院血库实行24小时值班，护士取血时最好一次仅取一袋，输完后再取。,我院输血申请过程中常存在的问题,没有严格执行临床用血审批制度。 医疗机构临床用血管理办法第十一条规定：临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，须经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务处（科）批准（急诊除外用血后补办手续）。 新乡市卫生局在新卫医【2010】58号文件关于进一步加强临床用血管理工作的通知中专门强调了该项规定。河南省第二周期医院评审暨综合评价标准也专门规定此项检查，大量输血无会诊、无记录均不得分,输血
11、申请单填写存在的问题,输血目的填写不当。不能盲目的写补血、扩容、纠正低蛋白血症 、补充营养等。应以成分血的合理用途结合临床的真实目的来填。如:手术备血、纠正贫血（悬浮少白红细胞）、补充凝血因子或纠正凝血障碍（病毒灭活冰冻血浆）、补充血小板或预防颅内出血或纠正凝血障碍（机采血小板）。,输血申请单填写存在的问题,(2)把病人血型写错，甚至随意把Rh D血型写成(+)或()，而病人实际上并未查RhD。有的医生往往只申请ABO血型不申请Rh D血型，造成输血时护士核对没有Rh D血型，无法输血。如果到必须输血时才知道是Rh D阴性却又没有同型血时那后果可想而知。2008年10月8日山东的Rh D阴性输
12、血案件就是见证。(后附该案),齐鲁医院因输血原因造成孕妇死亡案新华社2008年10月15日电,2008年 10月8日，孕妇董明霞入住山东省济阳县中医院，9日上午9时多，清宫手术中突发大出血，在准备输血时，发现血型是Rh阴性O型血；11时多董明霞被送至山东大学齐鲁医院，医院向血液中心申请血液，17时20分，4个单位（800毫升）的解冻Rh阴性O型血终于送到医院。但孕妇在等待过程中终因失血过多而死亡。 济阳县中医院副院长陈跃说：“Rh血型不是常规检查项目，医院事先没有做这项检测，也没有准备相应血液。” 山东省血液中心工作人员介绍，9日13点10分，接到齐鲁医院用血申请后，立即把库存4个单位（800
13、毫升）的冰冻Rh阴性O型血解冻后送医院。 后来，死者家属将济阳县中医院、山东大学齐鲁医院、山东省血液中心均告上了法庭。,齐鲁医院因输血原因造成孕妇死亡案新华社2008年10月15日电,焦点之争 1.医生在给病人做引产手术之前，是否需申请Rh(D)血型检验和备血。 2.输血先救命还是等待检验结果。引发的思考1.生命权与健康权（或生育权）发生冲突时怎么办？2.遇到类似特殊情况医务人员该怎么办？,齐鲁医院因输血原因造成孕妇死亡案新华社2008年10月15日电,相关法律法规1.临床输血技术规范第十五条规定：输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型
14、），并常规检查Rh(D)血型（急诊抢救输血时Rh(D) 检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。2.临床输血技术规范第十条规定：对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。,稀有血型,河南省第二周期医院评审及综合评价标准规定：医院必须有紧急、大量、稀有血型用血预案。 RhD阴性病人用血要求 1. RhD阴性及弱D血型病人择期手术或择期用血，应提前3天申请，并结合临床尽量足量备血。 2. RhD阴性及弱D血型病人用血应采用自体输血、同型输血或配合性输血。,稀有血型,3. RhD阴性及弱D血型的育龄妇女应输RhD阴性血。 4. RhD阴性及弱D血型的紧急危重病人急需
15、输血，在短期内又无RhD阴性同型血的情况下且病人必须不规则抗体筛查阴性可考虑配合型输血即ABO同型的RhD阳性血 （不立即输血要危及生命，女性病人且生命权优于生育权），但要征得病人或亲属同意且签订稀有血型用血同意书，要足量输入，一旦有RhD阴性同型血要立即输同型血。术后3个月内需进行不完全抗体追踪筛检。,稀有血型,附 稀有血型病人紧急输血治疗同意书 稀有血型病人紧急输血治疗同意书 _病人及家属，由于病人的血型为_型RH(D)阴性，属于稀有血型。 因医院暂无该型库存血且已告知新乡市中心血站，短期内无法及时解决_型 RH(D)阴性同型血液，但病人情况紧急，须立即输血抢救治疗。按照临床输血技术规范第
16、十条规定“对于RH(D)阴性和其它稀有血型患者，应当采用自身输血、同型输血或配合型输血”中的“配合型输血”规定及“生命权”优先的原则，我院建议为病人输ABO同型的RH(D)阳性血液成份进行抢救。但RH(D)阴性病人接受RH(D)阳性血液有可能使病人体内产生IgG类抗体，存在以下风险：病人需再次输血时必须输RH同型血。若为女性病人，妊娠时可能发生新生儿溶血病。在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意上述输血治疗，请在下面签字。受血者（家属/监护人）签字_，_年_月_日医师签字 _，_年_月_日备注：医师应要求受血者（家属/监护人）同时签定医院原输血治疗同意书 。,输血申请单填写存在的问
17、题,(3)忽略患者的既往输血史或妊娠史（女患者） （临床输血技术规范第十七条规定：凡遇下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验:交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要多次输血者。血库一般多以输血申请单所填为依据来决定是否进行不规则抗体筛查）,输血申请单填写存在的问题,(4)不填写血红蛋白水平或填写的血红蛋白水平不符合输血指征。 上级部门检查输血适应症掌握恰当与否主要就看患者血红蛋白水平和输血目的。 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准规定：按要求审核输血申请单上患者信息及各项检查结果有无空项，受血者符合输血适应症（Hb70-100g/L,HCT30%） 做不到不得分。,
18、输血申请单填写存在的问题,(5).病人输血前检验免疫九项不做或缺项，阴阳性结果以“+”或”-”号代替,仍有输血治疗同意书未签的情况存在。 择期手术、内科择期用血免疫九项必须填写完整（阴阳性结果应写汉字）。如遇急诊病人应先抽取检验标本送检，等检验结果出来补充完整。,输血申请单填写存在的问题,(6)主管医师未认真审核、未签名(7)输血申请时间与用血时间明显不符实际。（有的实际输血时间比申请时间还早）（8）有些医生甚至把患者姓名、或性别、或住院号写错！输血申请单是重要的医疗文书，各位医师务必认真填写、把关！,标本采集存在的风险,输血时产生致死性急性输血反应的原因，多数是由于输注了与患者ABO血型不配
19、合的红细胞引起常常是由于患者身份和标本确认方面出现了差错引起标本采集在临床输血工作中显得尤为重要,卫生部关于西安交通大学医学院第一附属医院输血安全事件有关情况的通报,患者梁某于2009年12月3日入住西安交大一附院，2009年12月30日行宫颈癌根治术。术中医院错将200毫升“AB”型血输注给血型为“0”型的患者，使之出现急性溶血性反应。经医院全力救治，患者脱离危险。经查，西安交大一附院在治疗过程中主要存在以下问题：一是缺乏医疗质量意识，忽视医疗安全管理 二是规章制度执行不力，工作规范不落实 三是医院危机管理意识薄弱，差错管理和报告制度不够完善,病例讨论,患者女，李芝，39岁，农民，因子宫肌瘤
20、行子宫次全切除术。术前定血型为A型。Hb110g/L。术中失血约400mL，手术结束时输A型新鲜全血400mL。输完血后，回病房约10分钟，患者寒战、腰痛、发热39，1.5小时后排出酱油色尿，手术切口渗血不止，即按急性溶血反应治疗，再次核定血型为B型。2天后出现急性肾功能衰竭。3天后，死于转院途中。调查发现 医护人员误将39岁看成39床，错用39床的血标本测定血型并作配血试验。39床血型为A型，女，李兰。实际上，患者为28床，血型为B型。,病例讨论,某医院一护士让护工代送配血标本，护工不小心把其中一个配血标本打碎，害怕受批评，就找了个试管从别的标本分装了一部分送至血库。结果病人发生急性溶血性输
21、血反应后死亡。咱们医院曾出现过同一人的两份标本血型不同（粘错标签）；病人的实际血型与医生所填不符（血型填错）；护士送检急诊输血标本，在病人血快输完时又打电话称刚才的输血标本不确定是该病人的（无名氏未使用腕带）。,标本错误的常见原因,找错人、采错样采样方法错误、血样不合格标签标示错误/差错搞错标本标本丢失标本不符合要求保存中标本长菌溶血,如何采集输血前受血者的血液标本？,所用血样要能够恰当地反映受血者当前的免疫学状态，临床输血技术规范规定受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。如果受血者需要继续输注红细胞，再次申请输血时，应该重新采集一份血样进行交叉配合试验。要防止血样的稀释和溶血，溶血的
22、标本一般不能使用，因溶血后的游离血红蛋白可以掩盖抗体引起的溶血。,如何采集输血前受血者的血液标本？,不允许从输液管中抽血，如遇紧急情况时，要用生理盐水冲洗管道，并弃去最初抽取的5ml血液后再采集标本。若受血者已用肝素治疗，应在采集的血样注明同时通知输血科(会影响凝聚胺配血)。右旋醣酐等中高分子药物可干扰配血，应在药物输注前采集血样备用。,标本采集的质量控制关键环节,床边的身份确认：防止输错血的一个重要步骤，核对工作需要非常严格谨慎。如果患者是清醒的，通过要求患者回答自己的姓名、以及其他适当的信息确认其身份，绝对禁止只通过床头卡来核实患者身份。如果患者意识不清，通过询问患者的亲属或其他工作人员，
23、确认患者身份。,血标本采集实施一对一，即医护人员，一次只采集一位患者血样。 配血标本必须能反映当前的免疫状态。须3天以内。多次输血超过3天，必须做不规则抗体筛查。标签粘贴必须采血后将完整的标签粘贴在采集血标本的试管上，而不能在采血前贴上标签，因为这种做法存在将血样注入到错误的试管中的危险,标本交接采集的血液标本和输血申请单应由医护人员或培训合格的授权人员（严禁实习、无证护士）送到输血科（血库）、交接双方签字确认。此过程需在三个重点环节核对：采血前患者身份确认、核对；血样标本贴签前进行第二次核对，患者信息与标签信息一致才能粘贴。,第三次核对是送血样者与输血科工作人员核对血样试管信息与申请单一致性
24、。输血科（血库）务必建立血样登记本,血液领取与发放,血液领取：临床科室应当由医护人员持领血单或病历领取临床用血。血液发放的核对：血液发出前、血库工作人员应将临床领血单上有关的患者信息与已完成交叉配血的该血液血袋上的“配合性标签”上的患者信息进行核对、同时对血液外观检查、合格后方可发放。,血液发放,临床输血技术规范第二十六条规定：凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出 1.标签破损、字迹不清 2.血袋有破损、漏血 3.血液中有明显凝块 4.血浆呈乳糜状或暗灰色 5.血浆中有明显气泡、乳状物或粗大颗粒 6.未摇动时血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血 7.红细胞层呈紫红色 8.过期或其它须查
25、证的情况,发出后血液的是否能退回,假如输血由于某种原因（病人发热大于38或口头医嘱须转为正式医嘱等原因）延迟，护士最好先不要取走血液取走后不得私自存放，要按照规定及时输注（某医院出现将血液领回后放置普通冰箱，冰箱温度过低导致溶血，输血后发生严重输血反应）血液一出血库，就不能退回。,血液输注,血液输注分解为：检查-核对-观察-监控-记录等环节。,检查：包括血液的外观、血型、有效期、有无溶血、渗漏、输血器材的外观、包装是否密封完好，是否在有效期内等行逐项核对，如果发现血液外观异常，该血液不得用于输注。,核对：内容为患者信息（患者姓名，性别，年龄，病案号，门急诊/病室，床号，血型等），交叉配血记录是
26、否与血袋标签一致，确认无误后将血液移送到床边准备输血。,床边核对：病床边的输血前核对是发现患者身份弄错，防止致死性不配合输血发生的最后机会。输血前由2名医护人员带病历共同到患者床旁，核对患者信息（姓名，性别，年龄，病案号，门急诊/病室，床号，血型等）。确认与配血报告和附于血袋的配合性标签的信息是否相符。,观察：包括输血开始应观察血液输注的速度，全程监控，尤其是输血开始，前15分钟应严密观察患者有无输血不良反应。对于无自主意识的患者、婴儿、无家属伴随的儿童，应在输血过程中应更为严密地观察其生命体征。监测：输血开始15分钟后每半小时监测一次，一袋血应在2小时内输注完毕，最长不超过4小时，血液输注时
27、间超过12小时、应更换输血器。,记录：输血完毕后、将输血情况（病人的一般状况:体温、脉搏、血压、呼吸频率、液体出入量；输血开始时间、结束时间、输注的血液成份种类和量）记录在病历中、医护人员逐项填写输血反应调查回执单、并在输血完毕后连同血袋送输血科保存。血袋应在输血后24小时内送至血库并登记。,输血不良反应,输血虽是一简易的治疗程序，但输血时常是有危险的，当接受输血的病人有不良反应发生时，最先被怀疑者为血液。事实上，输血反应可在输血后数小時、数天、数周、或甚至很久的时间之后发生。执行输血的护理人員，须了解促成输血反应的因素，而准备为有输血反应的病人提供必须的护理照顾服务。,输血不良反应 的分类,
28、输血不良反应按发生的时间分为急性反应和迟发型反应，前者在输血当时或输血后24小时内发生，后者在输血24小时后、几天、甚至十几天发生的输血不良反应;按免疫学分类，可分为免疫反应和非免疫反应。,不良反应的处理,(一)对病人教育与输血评估 : 对病人输血过程的教育，是在输血期间提供最安全照顾的重要部分，让病人了解通常输血是安全而简易得程序，在输血前评估中获得资讯，为护理人员提供有决定性的背景数据，可帮助认识有可能发生的不良反应的症状。它也提供关于病人耐受反应能力的资讯和对发生反应的易感性。检阅适当的检验数据，确证输血申请是输血前的一部份。,(二 )反应的处理 :,(a)立即停止输血(b)监测病人的生
29、命微象(c)输注0.9%生理盐水保持静脉输液通畅(d)立即报告反映给主治医师及时对症治疗，并通知血库做有关核对。(e)收集适当的血液及尿液标本送检验科进行有关检验(f)封存输血器及连接的血袋以备检查(g)详细记载所有输血事件于输血反应登记卡及病历中，并将输血反应卡送回血库分析上报,血站对无偿献血者的优惠政策,对献血者本人 自献血之日起，5年内可报销献血量3倍的血量；5年后至终生，可报销献血量等量的血量；献血累计800毫升的，10年内可报销所使用的所有血量；10年后至终生，可报销献血量3倍的血量，献血累计满1000毫升，终生可报销所需血量。,血站对无偿献血者的优惠政策,对家庭成员 1.按献血者献
30、血量等量报销所用血费。 2.家庭成员，指公民的配偶、子女、父母、1999年11月1日以后献血者的岳父母、公婆。（注：报销血费标准按血站向临床提供血液制品的出库价报销）,血站对报销血费所需的材料,献血者本人携带以下证件 均为原件1.献血证2.身份证3.医疗单位开具的用血发票4.医院诊断证明书（详细注明输血种类及输血量，加盖医疗章或诊断证明专用章）5.住院病人输血当天的费用一日清单,血站对报销血费所需的材料,献血者家庭成员携带以下证件 均为原件献血者的献血证献血者及用血者双方的身份证献血者与用血者的关系证明（户口本或户籍管理部门出具的加盖户籍专用章的证明）医疗单位开具的用血发票诊断证明书（详细注明输血种类及输血量，加盖医疗章或诊断证明专用章）住院病人输血当天的费用一日清单注：直系亲属（异地）以快件邮寄到新乡市中心血站收费室，收到后工作人员代填用血申请单交财务科办理，办理后将证件及报销费用以快件邮寄给本人,献血及用血报销时间间隔,1. 献血及用血报销时间间隔献血者本人及家庭成员献血时间应与用血时间间隔30天以上（以入院日期为主）方可办理血费报销手续2.血费报销时间 每月1-25日之间的每周一至周五（国家法定假日除外）3.血费报销地点新乡市中心血站一楼收费室（新乡市化工路95号）4.血费报销咨询电话：0373-5925981,谢 谢！,