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1、一例高血脂合并冠心病患者的用药指导方案一、前言冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。当冠状动脉粥样硬化发展到一定程度，而导致冠状动脉的管腔严重狭窄、阻塞时，即可造成心肌缺血、缺氧，从而发生一系列的症状(如胸闷、心绞痛等)，甚至发生心肌梗塞而危及生命。这种病变就是冠状动脉粥样硬化性心脏病。其实质是心肌缺血。所以也称为缺血性心脏病。高脂血症是指脂肪代谢或者运转异常使人体血液中的血脂含量超过正常范围，表现为血中胆固醇和(或)甘油三酯过高或高密度脂蛋白过低，现代医学称“血脂异常”。高脂血症是常见病
2、、多发病，更是导致心脑血管疾病的元凶，该病对身体的损害是隐匿、逐渐、进行性和全身性的，它的直接损害是加速全身动脉粥样硬化。高脂血症可以防治，长期调脂治疗可以减少冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑中风的发生率和死亡率以及糖尿病的致残率。国内一般以成年人空腹血清总胆固醇超过 572mmol/L，甘油三酯超过 1.7mmol/L，诊断为高脂血症。将总胆固醇在 525.7mmol/L 者称为边缘性升高。由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破
3、裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过 30 分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。二、设计依据（一）病例分析1、患者状态评估（1）向患者询问自身情况请问您今年多少岁？请问您身高、体重是多少？请问您胸部不适多久了？有什么症状？（2）了解患者用药史、过敏史、既往病史及遗传史请问您以前是否患过其他疾病？请问您以前服用过哪些药物？请问您是否对特定药物存在过敏反应？（3）向患者询问生活习惯及社会状况请问您目前从事什么工作？饮食是否保证定时定量？2.根据患者自诉总结患者，陈某，男，
4、58 岁，身高 167cm，体重 60kg。患者于下午散步胸痛剧烈，持续时间超过半小时，并有恶心、呕吐、出汗、心衰，等症状。其疼痛症状心绞痛，起病急，表现为强烈心绞疼痛为主。患者无既往病史，无过敏史，无家族遗传史，患者目前已经退休，生活压力不大，患者一日三餐进食规律，但是喜欢喝酒、吸烟生活习惯也较差。（二）常用药物1.硝酸酯类代表药物：硝酸甘油。药理作用（1）主要药理作用就是松弛血管平滑肌，硝酸甘油能够释放一氧化氮，一氧化氮与内皮舒张因子相同，能够激活鸟苷酸、环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸增多，姓名性别年龄职业、居住地既往病史症状陈xx男58岁退休；长沙无胸痛剧烈，持续时间超过半小时，
5、并有恶心、呕吐、出汗、心衰。导致 g 球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态引起血管扩张。（2）硝酸甘油能够扩张动、静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。外周静脉扩张使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压降低。扩张动脉会使外周阻力降低，动静脉扩张，使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。（3）对于心外膜、冠状动脉分支也有扩张作用，治疗的剂量可以降低收缩压、舒张压以及平均动脉压，有效冠状动脉灌注压能够维持正常，但是如果血压过度的降低或者心率增快，会使舒张期充盈时间缩短，有效冠状动脉灌注压有可能会降低。另外硝酸甘油如果是用量非常大，有可能会导致低血压以及心率加快的反应。2.他汀类降血脂药
6、代表药物：阿托伐他汀，可延缓或阻止动脉硬化进展。药理作用：阿托伐他汀钙片为他汀类血脂调节药，属 HMG-CoA 还原酶抑制剂，本身无活性，口服吸收后的水解产物在体内竞争性地抑制胆固醇合成过程中的限速酶羟甲戊二酰辅酶 A 还原酶，使胆固醇的合成减少，也使低密度脂蛋白受体合成增加，主要作用部位在肝脏，结果使血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇低，中度降低血清甘油三酯水平和增高血高密度脂蛋白水平，由此对动脉粥样硬化和冠心病的防治产生作用。3.-受体阻滞剂代表药物：美托洛尔药理作用具有拮抗心肌受体的作用，具有减慢心率，抑制心脏的收缩功能与房室传导。可以使血液循环量减少，降低心肌的耗氧量，还可以抑制肾素的释放，
7、使血浆中肾素的浓度下降。美托洛尔可用于治疗心绞痛，心律失常，高血压，甲状腺功能亢进，心肌梗塞等。心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血缺氧所引起的，以发作性胸痛为主要表现的临床综合症。根据患者病情，遵医嘱给予硝酸甘油片、美托洛尔、心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油可以快速稳定病情，有抗心绞痛作用，又能预防心律失常 等症状。3、参考依据中国国家处方集等。三、根据患者情况，选择用药指导方案根据患者病情，遵医嘱给予硝酸甘油片、美托洛尔、阿托伐他汀，心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油可以快速稳定病情，有抗心绞痛作用，又能预防心律失常等症状。（一）用药指导在服用冠心病治疗药物硝酸甘油片的情况下，对
8、患者进行检查发现患者服用硝酸甘油后症状明显缓解，伴随患者起病急骤，病程短，判定患者为冠心病。目前在药物治疗下，您的冠心病得到了控制，一定不能私自停药或减少用药。否则，仍存在复发的可能性。所以要想保证患者能正确用药，要对患者进行相关的教育及指导。1.硝酸甘油片（1）硝酸甘油片，适应症为用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭（2）用药方法：遵医嘱服用方法为成人一次用 0.25-0.5mg（半片-1 片）舌下含服。每 5 分钟可重复 1 片，直至疼痛缓解。如果 15 分钟内总量达 3 片后疼痛持续存在，应立即就医。在活动或大便之前 5-10 分钟预防性使用，可避免诱发心绞
9、痛。（3）饮食宜清淡，忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。2.不良反应（1）头痛：可于用药后立即发生，可为剧痛和呈持续性。（2）偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现，尤其在直立、制动的患者。（3）治疗剂量可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱。（4）晕厥、面红、药疹和剥脱性皮炎均有报告。禁用于心肌梗塞早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。还禁用于使用枸橼酸西地那非（万艾可）的患者，后者增强硝酸甘油的降压作用。3.注意事项（1）应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量，过量可能导致耐受现象。片剂用于舌下含服，不可吞
10、服。（2）小剂量可能发生严重低血压，尤其在直立位时。舌下含服用药时患者应尽可能取坐位，以免因头晕而摔倒。（3）应慎用于血容量不足或收缩压低的患者（4）诱发低血压时可合并反常性心动过缓和心绞痛加重。（5）可使肥厚梗阻性心肌病引起的心绞痛恶化。（6）可发生对血管作用和抗心绞痛作用的耐受性。（7）如果出现视力模糊或口干，应停药。剂量过大可引起剧烈头痛。2.阿托伐他汀用法用量成人常用量口服：1020mg，每日 1 次，晚餐时服用。剂量可按需要调整，但最大剂量不超过每日 80mg。不良反应（1）本品最常见的不良反应为胃肠道不适，其他还有头痛、皮疹、头晕、视觉模糊和味觉障碍。（2）偶可引起血氨基转移酶可逆
11、性升高。因此需监测肝功能。（3）少见的不良反应有阳萎、失眠。（4）罕见的不良反应有肌炎、肌痛、横纹肌溶解，表现为肌肉疼痛、乏力、发烧，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿等，横纹肌溶解可导致肾功能衰竭，但较罕见。本品与免疫抑制剂、叶酸衍生物、烟酸、吉非罗齐、红霉素等合用可增加肌病发生的危险。（5）有报道发生过肝炎、胰腺炎及过敏反应如血管神经性水肿。禁忌（1）对阿托伐他汀过敏的患者禁用。对其他 HMG-CoA 还原酶抑制剂过敏者慎用。（2）有活动性肝病或不明原因血氨基转移酶持续升高的患者禁用。注意事项（1）用药期间应定期检查血胆固醇和血肌酸磷酸激酶。应用本品时血氨基转移酶可能增高，有肝病史者服用
12、本品还应定期监测肝功能试验。（2）在本品治疗过程中如发生血氨基转移酶增高达正常高限的 3 倍，或血肌酸磷酸激酶显著增高或有肌炎、胰腺炎表现时，应停用本品。（3）应用本品时如有低血压、严重急性感染、创伤、代谢紊乱等情况，须注意可能出现的继发于肌溶解后的肾功能衰竭。（4）肾功能不全时应减少本品剂量。（5）本品宜与饮食共进，以利吸收。（6）饮食疗法始终是治疗高血脂的首要方法，加强锻炼和减轻体重等方式，都将优于任何形式的药物治疗。3.美托洛尔(1)服用方法：遵医嘱服用方法为口服，每次 6.2550mg，每天 23 次，剂量可根据病情和需要从小剂量开始，此后逐渐加量。(2)禁忌症心率低于每分钟 45 次
13、、度房室传导阻滞、PR 间期大于或等于 0.24 秒、收缩压低于 13.33kPa、中到重度心力衰竭。(3)不良反应心脏方面同阿替洛尔，因该药能通过血-脑脊液屏障，脑脊液中的浓度约为血浓度的70%，引起眩晕、头痛、疲倦、失眠、多梦，对血糖、血脂影响较小。四、健康指导（1）家庭护理由于情绪的波动，会引起心跳加速，增加心肌耗氧量，引起心绞痛甚至诱发心肌梗死，因此，日常生活中，对患者心理的护理十分重要，要注意安抚患者情绪，避免其激动、生气。保持患者居住环境清洁、通风，注意更换患者衣物，以满足保暖、干燥、清洁的需求，减少发生呼吸道感染，而使冠心病加重的风险。要为患者常备硝酸甘油片等药物，心绞痛发作时及
14、时帮助患者用药，有条件者可同时给患者吸氧，改善心肌缺血状况。（2）注意饮食卫生，保证身体营养平衡。少吃过热、过冷、高油脂及辛辣刺激食物，如患了冠心病，应及时治疗，不能忽视治疗。（3）戒烟戒酒吸烟是冠心病的主要危险因素。尼古丁收缩血管并迫使心脏更加努力工作并损害血管内层。如果你吸烟，戒烟是降低心脏病发作风险的最佳方法之一。（4）控制血脂和血压至少每两年测量血脂和血压。如果血压高于正常值或有心脏病史，可能需要增加血压测量频率。最佳血压为120/80mmHg.四、设计小结高血脂合并冠心病，是一种可防可治可缓解的疾病，患者在日常生活中做好饮食、运动等自我管理，避免过度食冷、过食辛辣食物，及搞好饮食管理
15、。控制血压至120/80mmHg 为佳;监测并控制血脂水平，尤其关注低密度脂蛋白胆固醇(LDL.C)在正常范围内:严格的血糖管理:适量运动并保持健康的体重;均衡饮食，避免摄入过多饱和脂肪酸和反式脂肪酸、过多盐和过多糖:尽可能减轻压力;都是应注意的有效预防措施。当患者出现不适时，应及时治疗，以避免疾病慢性化，影响预后。五、附件图 1 硝酸甘油图 2 酒石酸美托洛尔片图 3 阿托伐他汀钙片图 4 患者处方六、参考文献1翟丽秋.速效救心丸与硝酸甘油片急救心绞痛 110 例疗效观察J.中国医药导报,2008,005(009):165-165.2陈洁霞,唐海沁,李瑾.美托洛尔治疗中国老年慢性心力衰竭患者的 Meta 分析J.中国循证心血管医学杂志,2013,005(001):10-14.3.基层心血管病综合管理实践指南 2020J.中国医学前沿杂志(电子版),2020,12(08):1-73.