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1、放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告（ 年度）单位名称：编制日期：黑龙江省环境保护厅制单位基本信息表单位名称（盖章）法定代表人注册地址使用地址联系人及部门联系 工作场所名称地址负责人贮存场所有/无地址负责人许可证编号黑环辐证 许可种类范围发证日期有效期辐射工作人员辐射工作人员数有环保部门培训证人数有个人剂量档案人数内部培训次数及人数放射性同位素（枚）类别总数类类类类类豁免闲置年实际转入数年实际转出数单位自用源数库存源数目前总源数非密封放射性同位素核素名称场所等级年销售、使用量年转让审批批号、
2、已完成转让活动备案号、时间射线装置 （台）类别总数类类类销售、使用数现有装置数安全应急有无应急预案有无演练、次数演练时间监测设备个人剂量报警仪（台）检测仪（台）个人剂量计（台）备注含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数。如表格内容不够，可另附。一、本年度辐射安全总体评估二、法律法规落实情况（一）辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况检查项目检查内容符合基本符合不符合备注相关手续辐射安全许可证环境影响评价全部环评,部分环评,未环评环境保护验收全部验收,部分验收未验收,现状环评申报登记及放射源编码全部编码,部分编码,未编码备案(购买、送贮、转移)全部备案,部分备案,未备案规
3、章制度管理机构及岗位职责操作规程辐射防护和安全保卫制度设备检修维护制度设备使用登记制度人员培训计划监测方案（类放射、类射线装置）事故应急预案年度评估上年度已评估,未评估同位素与射线装置台帐辐射相关资料存档情况辐射工作人员辐射安全和防护知识培训辐射工作人员总数 人，人持有效培训证 人（其中持国家培训证 人），有 人无证上岗。建立个人剂量档案已建档 人，未建档 人个人剂量计佩带情况（二）辐射安全和防护设施的运行与维护情况工作场所运行记录情况完整 不健全 无安全联锁装置共有套 有效套 无屏蔽状况良好不合理主要问题是：无放射源贮存库独立 不独立 无作业规范情况规范 一般 不规范安全防护设施有 无布局合
4、理不合理辐射警示标志有 无通风良好差警示灯或说明有 无表面有污染无污染警戒线有 无放射性废物废放射源数量贮存情况废物性状、重量贮存情况其他贮存情况三、辐射安全检查与整改情况1辐射工作单位自行检查情况，发现的安全隐患及整改情况。（检查时间、检查人员、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录）2管理部门检查情况，发现的安全隐患及整改情况。（现场检查反馈意见，限期整改通知书内容、整改情况、行政处罚情况等）四、辐射安全形势分析和存在问题五、放射性同位素与射线装置台账（一）放射源台帐（二）非密封放射性物质台帐（三）射线装置台帐（一）放 射 源 台 帐单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日序号核素名称出厂
5、活度出厂日期放射源编码使用情况（）安放或贮存位置省环保部门环评审批日期在用闲置废弃123456789101112131415填表人： 审核人：（二）非 密 封 放 射 源 台 帐单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日序号核素名称出厂活度出厂日期应用场所等级使用情况（）安放或贮存位置省环保部门环评审批日期在用闲置废弃123456789101112131415填表人： 审核人：（三）射 线 装 置 台 帐单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日序号射线装置名称规格型号类别使用情况（）安放或贮存位置省环保部门环评审批日期备注在用闲置废弃123456789101112131415填表人： 审核人：核技术
6、利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（二O一四年度）单位名称：南坪镇卫生院（盖章）编制日期：2021.12编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。2、年度评估报告应于2015年1月31日前提交至安徽省环境保护厅与所在市环境保护局。、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“销售、使
7、用类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应附各单位截止2014年12月31日通过辐射安全与防护培训且在有效期(4年)中的人员名单与证书编号(培训没有覆盖全部辐射工作人员的应予说明)和上年度个人剂量监测报告复印件。一、 核技术利用工作单位联系方式单位名称南坪镇卫生院单位地址濉溪县南坪镇浍坪东段50号法定代表人信息姓 名陆飞职务院长固定 移动 传 真辐射安全与防护管理机构及负责人信息机构名称负责人姓 名杨奎武职务工会
8、主席固定 移动 传 真专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息姓 名潘奇峰职务所在部门放射科学历大专固定 移动 传 真电子信箱通讯地址濉溪县南坪镇浍坪东段50号邮 编235126自行监测执行人全国核技术利用单位申报系统管理信息管理员姓名联系 注册用户名电子邮箱二、辐射安全许可证信息许可证号皖环辐证 00579 发证机关安徽省环境保护厅发证日期有效期至活动种类生产销售使用活动范围放射源：类类类类类非密封放射性物质：甲级乙级丙级射线装置：类类类工作场所名称地址负责人三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总放射源数量类类类类类合计非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打）甲级乙
9、级丙级丙级以下射线装置数量类类类合计辐射工作人员数量总数辐射安全与防护管理人员数监测仪器巡测仪台 个人报警仪 台 其它台四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账序号核素总活度（Bq）频次用途来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号装置名称规格型号类别用途场所来源/去向登记日期登记人CTC2800类医疗诊断东楼放射科
10、来源去向DRSIM类医疗诊断东楼放射科来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向五、辐射工作人员培训情况和职业健康检查情况职业健康检查情况辐射安全与防护培训体检部门体检时间检查结果（是否适宜从事辐射工作）培训证书编号注:职业健康体检和辐射安全与防护培训没有覆盖所有辐射工作人员的要给出说明和培训计划。七、辐射工作人员个人剂量监测情况可采用监测报告复印件附后的形式提交，没有覆盖所有辐射工作人员的要给出说明。八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况已建立的记录有：辐射安全防护领导小组辐射安全和保卫制度辐射制度应急预案放射操作人员健康档案管理制度射线装置档案管理制度及个人剂量检测制度
11、等。修订的记录有:九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）1.辐射安全场所，房屋建筑采用砖混结构，房屋内侧涂以钡剂及铅粉，进行防辐射处理。门窗有铅门和铅板进行封闭处理，防止射线外泄，并经有关部门检测符合要求2.设置电离辐射警示牌及曝光警示灯，在曝光时提醒有关人员主动避开，以防辐射。3.工作人员操作期间采用隔室操作以及铅玻璃进行有效防护，并备有铅衣铅帽以及铅围脖和铅眼镜进行必须的现场操作4.我单位辐射工作场所，经有关部门检验，并符合工作标准要求，并以获得放射诊疗许可证。十、辐射事故应急工作情况辐射事
12、故应急准备情况，准备充分。应急演练开展情况，开展良好。十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十二、事故记录、违纪记录（没有的填无）无十三、辐射安全隐患与整改情况应包含监督检查单位提出的和自行管理中发现的十五、辐射安全与防护年度监测报告可以采取监测报告附后的形式提交核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）填报单位（盖章）填报时间一、基本信息单位名称注册地址使用地址法人代表（签字）联系 联系人联系 辐射安全管理机构负责人辐射安全许可证号发证单位发证日期有效期至许可证种类及范围二、放射性同位素、射线装置台账及年度增减情况1、放射性同位素、射线装置台账明细密封放射源台账
13、明细序号核素名称编码活度（Bq）类别工作场所非密封放射性物质台账明细序号核素名称总活度/年（Bq）频次批准文号射线装置台账明细序号装置名称规格型号类别管电压管电流工作场所2、本年度放射性同位素、射线装置变化情况本年度新增密封放射源统计表序号核素名称编码活度（Bq）类别工作场所是否办理转让审批备案手续批准文号本年度密封放射源收贮、闲置情况收贮源序号核素名称编码活度（Bq）类别工作场所收贮时间是否办理收贮备案手续闲置源序号核素名称编码活度（Bq）类别工作场所闲置时间本年度新增射线装置统计表序号装置名称规格型号类别管电压管电流工作场所批准文号本年度淘汰射线装置统计表序号装置名称规格型号类别管电压管电
14、流工作场所是否办理台账注销手续三、辐射安全和防护设施的运行与维护情况工作场所基本信息序号名 称负责人1、工作场所安全和防护设施有 （防护安全联锁 报警装置 监控设备 警示标识 工作指示灯区域划分放射源暂存库操作失误、意外照射应急设施室外探伤安全设施 其它）无2、安全和防护设施检查与维护有 无落实情况：3、安全和防护设施改进情况有（包装容器 工作场所 贮存场所 运输工具 其他）无具体情况：4、废弃物处理设施运行维护（1）放射性废液衰变池有 无 衰变池运行情况正常 不正常放射性废液监测情况自行监测 委托监测（2）放射性固体废弃物、废液暂存设施有 无暂存设施运行情况正常 不正常放射性固体废弃物、废液
15、监测情况自行监测 委托监测5、监测设备运行维护有（个人剂量报警器台 巡测仪台个人剂量计个 表面沾污仪台）无监测设备运行情况正常 不正常四、辐射安全和防护制度的制定与落实情况有（操作规程 工作场所和贮存库辐射安全管理制度安全保卫制度 设备检修维护制度人员培训制度 台账管理制度岗位职责 个人剂量和健康监护管理制度监测计划制度事故报告及调查处理制度年度评估制度 放射性废物管理制度其它）无完善修改情况：五、辐射工作人员变动、培训情况辐射工作人员情况辐射工作人员总数（含辐射安全负责人）通过辐射安全培训人数辐射工作人员培训情况序号姓名性别年龄职称辐射防护培训部门末次培训时间培训证号码辐射工作人员变更情况序
16、号姓名性别年龄职称新增/离岗六、工作场所辐射环境监测和个人剂量监测情况及监测数据1、工作场所辐射环境监测情况是否自行监测 委托监测监测结果：2、个人剂量监测及健康管理总体情况序号姓名单位：mSv1季度剂量2季度剂量3季度剂量4季度剂量全年合计七、辐射事故及应急响应情况1、有无辐射事故应急预案有 无2、辐射事故应急准备工作有（应急培训、演练 应急设备的检查和补充）无落实情况：3、有无辐射事故发生有（辐射事故等级时间地点发生原因经济损失环境影响采取的应急措施）无八、核技术利用项目本年度新建、改建、扩建和退役情况1、发生变化情况有（新建 改建 扩建 退役）无2、项目本年度发生变化是否按规定重新办理环
17、评及验收手续有 无环评审批部门：环评批复文号：验收审批部门：验收审批文号：九、存在的安全隐患及其整改情况1、自查发现安全隐患有 无具体情况：2、自查发现安全隐患有无采取整改措施有 无具体措施：3、自查阶段整改措施完成情况4、环保部门检查过程中有无发现安全隐患有 无具体问题：5、是否按环保部门整改要求进行整改有 无整改措施：6、环保检查整改完成情况十一、附件1、工作场所辐射环境监测报告；2、放射性废物监测报告；3、个人剂量监测报告。填表说明：1、本表由核技术利用单位填写；2、各核技术利用单位应当于每年的1月31日前将本表（同时附电子版）及附件提交辐射安全许可证发证机关；3、各核技术利用单位外照射个人剂量监测周期一般为30天，最长不应超过90天，内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行；4、“核技术利用项目本年度新建、改建、扩建和退役情况”一栏中若环评(验收)文件为登记表（登记卡）的可注明有审批意见，无审批文号；5、若表格不够填写可另附；6、涉及到“”的，在里打。