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1、 放射性同位素与射线装置 安全和防护年度评估报告 （年度）单位名称：编制日期：XX 省环境保护厅制 放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告(年度)单位基本信息表 单位名称 法定代表人（盖章）注册地址 使用地址 联系人及部门 联系 名称 地址 负责人 工作场所 有/无 地址 负责人 贮存场所 许可证编号 黑环辐证 许可种类X 围 发证日期 有效期 辐射工作人员数 有环保部门 内部培训次数及人数 有个人剂量档案人数 辐射工作人员 培训证人数 放射性同位素 （枚）非密封放 射性同位素 射线装置 （台）安全应急 监测设备 备注 类别 总数 类 类 类 类 类 豁免 闲置 年实际转入数 年实际转出
2、数 单位自用源数 库存源数 目前总源数 核素名称 场所等级 年销售、使用量 年转让审批批号、已完成 转让活动备案号、时间 类别 总数 类 类 类 销售、使用数 现有装置数 有无应急预案 有无演练、次数 演练时间 个人剂量报警仪（台）检测仪（台）个人剂量计（台）含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数。如表格内容不够，可另附。放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告 一、本年度辐射安全总体评估 二、法律法规落实情况 （一）辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况 检查项目 检查内容 符合 基本符合 不符合 辐射安全许可证 环境影响评价 相关手续 环境保护验收 申报登记及放
3、射源编码 备案(购买、送贮、转移)管理机构及岗位职责 操作规程 辐射防护和安全保卫制度 设备检修维护制度 设备使用登记制度 人员培训计划 规章制度 监测方案（类放射、类射线装置）事故应急预案 年度评估 同位素与射线装置台帐 辐射相关资料存档情况 辐射安全和防护知识培训 (年度)备注 全部环评,部分环评,未环评 全部验收,部分验收 未验收,现状环评 全部编码,部分编码 ,未编码 全部备案,部分备案 ,未备案 上年度已评估,未评估 辐射工作人员总数 人，人持有效 培训证 人（其中持国家培训证 辐射工作人 员 建立个人剂量档案 个人剂量计佩带情况 人），有 人无证上岗。已建档 人，未建档 人 放射性
4、同位素与射线装置安全和防护年度评估报告(年度)（二）辐射安全和防护设施的运行与维护情况 运行记录情况 完整 不健全 无 安全联锁装置 共有套 有效套 无 屏蔽状况 良好 不合理 主要问题是：无 放射源贮存库 独立 不独立 无 工作场所 作业规 X 情况 规 X 一般 不规X 安全防护设施 有 无 布局 合理 不合理 辐射警示标志 有 无 通风 良好 差 警示灯或说明 有 无 表面 有污染 无污染 警戒线 有 无 废放射源数量 贮存情况 放射性废物 废物性状、重量 贮存情况 其 他 贮存情况 三、辐射安全检查与整改情况 1辐射工作单位自行检查情况，发现的安全隐患及整改情况。（检查时间、检查人 员
5、、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录）2管理部门检查情况，发现的安全隐患及整改情况。（现场检查反馈意见，限期整 改通知书内容、整改情况、行政处罚情况等）四、辐射安全形势分析和存在问题 五、放射性同位素与射线装置台账 （一）放射源台帐 （二）非密封放射性物质台帐 （三）射线装置台帐 放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告(年度)（一）放射源台 帐 单位名称（盖章）填表日期 年 月 日 序 使用情况（）省环保部门 出厂活度 出厂日期 放射源编码 安放或贮存位置 核素名称 在 闲 废 环评审批日期 号 用 置 弃 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 填
6、表人：审核人：放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告(年度)（二）非密封放射源 台 帐 单位名称（盖章）填表日期 年 月 日 序 使用情况（）省环保部门 出厂活度 出厂日期 应用场所等级 安放或贮存位置 核素名称 在 闲 废 环评审批日期 号 用 置 弃 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 填表人：审核人：放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告(年度)（三）射 线装置台帐 单位名称（盖章）填表日期 年 月 日 序 使用情况（）省环保部门 射线装置名称 规格型号 类别 安放或贮存位置 备注 号 在 闲 废 环评审批日期 用 置 弃 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 填表人：审核人：