工伤保险办理申请书(标准版).doc

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工伤保险办理申请书【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 工伤保险办理申请书 申请人：_，男。年月日出生，汉族。籍贯。住址是公司职工。 被告：_公司。地址：_ 法定代表人：_任职务 联系电话：_ 请求事项：_ 请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。 事实及理由：_ 申请人是公司职工，年月日被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 _人民法院 申请人：_ _年_月_日 如需要请下载第3页，共3页