健康评估-学习指导与习题集.pdf

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1、第一章绪论一、内容提要1 .健康评估是护士运用护理基本理论、基本知识、基本技能，对患者的生理、心理、社会文化进行全面系统、有组织、有计划地收集主观和客观健康资料,提出健康问题及护理诊断的过程。健康评估是护理程序的首要环节，同时贯穿于整个护理过程中，正确的健康评估为确立护理诊断、拟订护理计划、确立护理目标、制定护理措施提供依据，同时贯穿于护理实践的始终，具有很强的实践性。2.本章简要介绍了健康评估的发展史，由南丁格尔时期的萌芽阶段、20世纪 50年代的初级阶段，到 20世 纪 70年代的发展阶段的一系列过程，各种具有护理特征的评估系统建立，促进了健康评估学科走向成熟。健康评估课程在我国高等护理教

2、育课程体系中已逐步替代了传统的临床医学 专 业 诊断学课程，定位为护理专业主干课程。本章阐述了健康评估主要内容、学习方法和要求等内容。强调在临床护理实践中，护士应具备通过系统询问和交流获取患者生理-心理-社会反应资料、临床症状等健康资料的能力，具备熟练运用体格检查方法对患者进行身体评估的能力，具备收集实验室检查及影像学检查等客观资料的能力，具备对健康资料进行综合、分析、解释、判断并准确记录的能力。3.通过健康评估的学习方法和要求内容的学习，让学生了解理论与实践在课程学习中的重要性，使之贯穿于整个学习过程中；初步树立“以人为中心”的护理理念，以整体评估的思维模式确认患者的健康问题与护理需求，帮助

3、学生认识作为一名护士的自身价值，建立积极的专业情感、专业态度，发展护理实际动手能力和评判性思维能力，为学生日后的护理专业学习和职业生涯发展奠定坚实的专业信念、知识与技能基础。二、重难点解析1.本章重点掌握：健康评估的基本概念，健康评估在护理实践中的重要性,健康评估课程的学习方法和要求等内容。2.本章内容的难点包括：健康评估与护理程序的内在联系，健康评估在护理实践中的重要性。三、习题一、选择题（-）A|型题1.健康评估是护理程序中的（）A.次要环节 B.首要环节 C.第三环节 D.相关环节 E.最终环节2.连接医学基础和专业知识的桥梁课程是（）A.健康评估 B.内科护理学 C.生物化学 D.微生

4、物与寄生虫E.外科护理学3.护理作为门专业，其本质是以患者为中心，按护理程序的工作方法对患者实 施（）A.对症护理 B.心理护理 C.整体护理 D.基础护理 E.生活护理4.护士在制订护理计划之前必须首先确立患者的（）A.护理措施 B.医疗诊断 C.实验室检查结果D.影像检查结果E.护理诊断或护理问题5.下列各项中，护理程序不包括的是（）A.评估 B.实施 C.评价 D.医疗诊断E.护理诊断6.“生物-心理-社会”医学模式首先提出者是（）A.Marjory Gordon B.GJ.EngelC.MaslowD.Lydia HallE.Walsh7.功能性健康型态模式的护理诊断分类方法最早提出的

5、时间是（）A.1955 B.1990 C.2000 D.1987 E.1970二、名词解释1.健康评估2.主观资料3.客观资料三、填空题1.护理程序的首要环节是 o2.健康评估学习要求做到：基本概念,基本知识,基本技能 O3.收集健康资料最常用和最基本的方法是 和 o4.健康评估学习，要求体现 的护理理念，明确学习目的，端正学习态度，患者，建立良好护患关系。5.健康评估的主要内容包括：健康资料采集、护理诊断与思维、身体评估、实验室检查、其他辅助检查及健康评估记录。四、简答题1.简述你对健康评估在护理实践中重要性的理解。2.简述健康评估的学习方法参考答案一、选择题（一）Ai型题1.B 2.A 3

6、.C 4.E 5.D 6.B 7.D二、名词解释1 .健康评估：健康评估是护士运用现代护理基本理论和基本技能，有目的、有计划、系统地收集患者的健康资料，以辩证思维分析判断资料的价值，研究和诊断个体、家庭和社会因素与疾病间的相互作用和相互影响，识别和解决现存或潜在的生理、心理及其环境适应等方面健康问题或生命过程反应的-门应用学科。2.主观资料：护士通过询问患者病史所获得的健康资料为主观资料3.客观资料：护士通过身体评估、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料为客观资料。三、填空题1.健康评估2.清晰 扎实 掌握3.询问 身体评估4.以人为中心 关爱、体贴5.常见症状评估 心理与社会评估四、简答题1

7、.简述你对健康评估在护理实践中重要性的理解健康评估是护理程序的第一步，它既是执行护理程序的基础，又贯穿于整个护理过程的始终，是连接医学基础课程和专业课程的桥梁，也是确保提供优质护理服务的先决条件。护士通过对患者全面、完整、正确的评估，有计划、系统地收集患者的健康资料，并对资料进行分析、判断，提出护理诊断，为制定护理计划和实施护理方案及其评价护理效果提供依据。护士只有掌握了健康评估的基本理论和基本技能，在临床上善于观察和分析，才能及时发现患者的病情变化，为有效的救治患者赢得时间。2.简述健康评估的学习方法学习方法有：学会以整体评估的思维模式确认患者的健康问题与护理需求；注重自身素质的培养，无论是

8、在技能训练时，还是在临床实践教学环境中，学会与人沟通和交流，均要体现对人的尊重和关爱；课堂上辩证思维模式的训练、记录要点、主动参与问题讨论，模拟操作训练；预习教材的基本内容，尤其是身体评估的解剖、生理和病理概要，明确质疑；以准护士角色到临床实践求证，训练提出问题和分析问题的能力；课后要复习重点、善于总结，反复操练各项评估技能。（张雅丽 蔡俊萍）第二章健康评估的方法一、内容提要1.健康评估是一个有计划、系统地收集患者的健康资料，并对健康资料进行整理、分析、判断的过程。为使所收集的资料全面、准确和客观，护理人员必须掌握健康评估的方法和技巧。收集健康资料的方法很多，如会谈、身体评估以及查阅病历或有关

9、辅助检查结果等，其中会谈和身体评估是最常用和最基本的方法。2.本章通过学习健康资料的来源、类型，收集健康资料的方法等内容，要求掌握会谈的内容、方法与技巧，以及视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等身体评估的基本方法，了解会谈与身体评估对健康资料采集的重要性。3.患者入院后护理人员必须根据其独特的背景进行全面而系统的健康评估,随着病情进展，还需动态地观察、不断地评估患者以获取或补充新的健康资料。对所获取的健康资料还应加以整理、分析，做出结合判断，才能得出正确的护理诊断，从而解决患者的健康问题。二、重难点解析1.本章重点掌握最常用和最基本的收集健康资料的方法，如会谈的内容、方法，以及视诊、触诊、叩诊、听诊

10、和嗅诊等身体评估的基本方法。通过本章的学习，能够让握健康资料的内容框架，并能正确运用健康史的采集和身体评估的基本方法，对服务对象进行全面评估，为临床护理诊断提供依据。2.本章的难点包括：健康资料的内容、健康资料的收集方法（健康史采集、身体评估的基本方法），以及如何运用会谈、身体评估等方法进行健康资料的采集，特别注意强调健康资料内容的完整，会谈的技巧，身体评估的注意事项，掌握其方法与技巧是学习的难点。3.本章内容包含主观资料、客观资料收集的主要方法学。为使所收集的资料全面、准确和客观，首先要强调健康史的完整性，内容包括健康史（一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、成长发展史、家族健康史、系统回

11、顾等）、身体评估及其他评估结果。在收集资料技能的学习上，不但需要反复的技能训练，而且主观资料（如健康史）和客观资料（如身体评估等）的收集应结合案例、情境演练、角色扮演等方法，在应用中学习，同时参与临床实践，才能熟练掌握正确的评估技能、思维和方法。4.在资料收集过程中，还应学习以整体评估的思维模式确认患者的健康问题与护理需求，同时注重自身素质的培养，无论是在技能训练，还是在临床实践教学环境中，学会与人沟通和交流，体现对人的尊重和关爱。三、习题一、选择题（-）Ai型题1.健康资料的主要来源是（）A.被评估者 B.患者的亲友 C.发病或受伤的目击者D.各种健康或病历记录 E.其他卫生保健人员2.主观

12、资料主要是指（）A.患者的主诉 B.医生的判断的诉说 E.家人的诉说3.最准确、最可靠的健康资料来源是（A.家人 B.医生 C.护士4.会谈时最先要向被评估者（）A.身体评估 B.开放性提问 C.E.作自我介绍5.可使用医学术语的是（）C.护士的判断 D.陪护人员）D.患者本人 E.病友保密承诺 D.表示同情和关爱A.与患者交谈时 B.客观资料记录 C.询问患者家属时 D.主观资料记录E.以上均可6.下列属于现病史内容的是（）A.青霉素过敏史 B.过去手术、外伤情况 C.病后检查及治疗情况D.婚姻、生育情况 E.家庭遗传病情况7.患者入院后，责任护士对其进行健康评估，其资料收集方法不妥的是（）

13、A.通过与家属交谈获得患者某些信息 B.通过观察患者的非语言行为了解客观资料 C.通过与患者交谈获得其健康资料 D.通过医生病历获得可靠的体查资料 E.通过身体评估获得患者的查体资料8.评估时最基本、最重要的收集客观资料的方法是（）A.阅读门诊病历及有关检查资料 B.阅读住院病历 C.观察D.会谈 E.护理体检9.下列护理评估资料的记录，记述不当的一项是（）A.今晨患者诉昨晚整夜都未能入睡 B.近日来患者食欲尚可 C.今晨患者呕吐1次咖啡样胃内容物约100ml D.患者便秘已3日 E.今晨患者诉心慌，测脉搏102次/分，脉律不齐，有脉搏短细10.关于会谈，下列错误的是（）A.会谈是采集健康史的

14、重要手段 B.会谈一般从主诉开始，有目的、有序地进行 C.会谈要全面，重危患者更应详细询问后再处理 D.会谈中应注意与患者的非语言沟通 E.会谈过程中要注意资料的核实11.在采集病史过程中，下列提问不妥的是（）A.您病了多长时间了？B.您感到哪儿不舒服？C.您的粪便发黑吗？D.您一般在什么时候发热？E.您呕吐时是怎样吐的？12.下列属于客观资料的是（）A.头痛 B.关节酸痛 C.腹泻 D.肝脏肿大 E.恶心13.下列属于主观资料的是（）A.肝脏肿大 B.肝功能异常E.以上都不是14.健康史的主体部分是（）A.一般资料 B.主诉 C.现病史C.蜘蛛痣 D.头痛D.功能健康型态 E.既往史15.健

15、康史采集过程中，有关腹痛的提问正确的是（）A.您腹痛是在右上腹吗？B.您腹痛时右肩也痛吗？C.您是什么时候感到腹痛的？D.您腹痛是一阵一阵加重吗？E.您每次腹痛前都有进食油腻食物情况吗？16.以下健康史采集过程中，不正确的提问语言是（）A.您这次发病感到最痛苦的不适是什么？B.您近来食欲如何?C.您的牙齿能咬开坚硬的果壳吗？E.您有没有药物过敏情况？D.您活动后感到心悸吗？17.有关会谈的方法，下列正确的是（）A.您头痛发作时有恶心、呕吐吗？B.您上腹部疼痛时向右肩放射吗？C.您胸痛时还有别的不舒服吗？D.您是不是下午发热？E.您有里急后重吗？18.关于身体评估的注意事项，正确的是（）A.必须

16、用屏风遮挡和有第三者陪伴在场 B.检查卧位患者时应站立于患者的右侧 C.对危重患者应详细地询问和体检 D.一般仅在患者入院时进行 E.视诊黄疸、轻度发组和皮疹应在灯光下进行19.叩诊呈过清音见于（）A.肺气肿 B.胸腔积液 C.气胸D.正常肺组织 E.胃泡区叩诊音20.心、肝被肺的边缘所覆盖的部分叩诊音为（）A.浊音 B.鼓音 C.过清音 D.清音 E.实音21.下列听诊方法的描述不正确的是（）A.环境应安静、温暖 B.听诊时要充分暴露检查部位C.听诊器听件不应紧贴检查部位以免产生磨擦音 D.必要时可在患者活动、深吸气或屏气时听诊 E.有时可不用听诊器直接听诊22.糖尿病酮症酸中毒患者呼气呈（

17、）A.刺激性蒜味 B.烂苹果味 C.氨味 D.腥臭味E.恶臭23.关于触诊的描述，以下正确的是（）A.仅用于腹部评估 B.以手掌和手背皮肤最为敏感 C.使用范围很广，可遍及全身各部，尤以胸部最重要 D.多用指腹和掌指关节部掌面的皮肤 E.作下腹部触诊时，不需要嘱患者排尿24.适合用浅部触诊法的评估内容是（）A.阑尾压痛点 B.腹部压痛及腹肌紧张度 C.腹部反跳痛D.胆囊压痛点 E.肝、脾触诊25.有关间接叩诊方法，下列说法错误的是（）A.右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直 B.叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主C.叩击后右手应立即抬起 D.确

18、定心、肝的相对浊音界应轻叩 E.确定心、肝的绝对浊音界应重叩2 6.正常的肺部叩诊音为（）A.清音 B.浊音 C.实音 D.鼓音 E.过清音2 7.关于身体评估的注意事项，下列说法不正确的是（）A.举止端庄、态度和蔼 B.环境安静、光线充足 C.操作轻柔细致D.一般应站立在患者左侧 E.被评估部位应充分暴露28.腹部评估的主要方法为（）A.视诊 B.叩诊 C.听诊 D.嗅诊 E.触诊2 9.肝脏评估常用的方法是（）A.浮沉触诊法 B.双手触诊法 C.深压触诊法 D.冲击触诊法E.浅表触诊法30.以下有关叩诊的说法不正确的是（）A.应充分暴露评估部位 B.评估部位的肌肉应充分放松 C.叩击方向与

19、叩诊部位垂直 D.以左手指紧贴叩诊部位 E.叩诊时应以腕关节与掌指关节的力量叩诊（二）A z型题31.林先生，29岁。3 日前因雨淋、受凉后畏寒、发热、咳嗽，体温高过39C,今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。据此简要病史，最恰当的主诉是（）A.发热、咳嗽3 日，伴咯铁锈色痰、右侧胸痛、呼吸困难1 日 B.受凉后畏寒、发热、咳嗽3 日，咯铁锈色痰，右侧胸痛1 日 C.畏寒、发热、咳嗽、咯痰伴右侧胸痛和呼吸困难 D.3 日前雨淋后发热、咳嗽，今起咯铁锈色痰伴右侧胸痛和呼吸困难 E.雨淋受凉后畏寒、发热、咳嗽3 日，咯痰、胸痛伴呼吸困难1 日32.患者，男，45岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列

20、主诉书写最规范的是（）A.腹痛伴食欲不振，乏力2 天 B.节律性上腹部疼痛，伴反酸3个月，黑粪 1天 C.腹痛伴低热2天 D.右下腹疼痛伴呕吐3次 E.持续上腹部闷痛3 个月33.护士采集护理病史时，遭到患者的拒绝，该护士应该（）A.告诉护士长调换其他护士去采集 B.婉转告诉患者住院一定要采集护理病史，否则您就回家 C.问清原因，待这些问题解决后再问护理病史D.向家属采集护理病史 E.过两天待患者心情好转后采集34.患者，男性，79岁，因患肝癌不能手术切除，住内科病房作化疗，他说“我对化疗十分害怕”。护士接待该患者时，恰当的回答是（）A.所有病人都会害怕，但没有什么可以怕的 B.病已经发生了，

21、有什么可以怕的 C.您能不能再多告诉我一些，您对化疗害怕什么 D.只要您配合治疗，就不用害怕 E.您这样的年龄，已经没有什么可怕的了35.患者，女性，45岁，卵巢囊肿，新入院。护士收集资料时，询问“您是否绝经了？”这一提问属于（）A.直接问题 B.主观问题 C.开放式问题 D.闭合性问题E.指导性问题36.患者，女，40岁，因腰痛15天，双下肢水肿3天入院。评估患者时，首先应采取的方法是（）A.询 问健康史B.肾 脏 评 估 C.尿常规检查 D.X 线检查 E.全身评估37.患者，男，57岁，因咳嗽、咳痰3天入院。问诊时应重点围绕（）A.有无发热 B.有无胸痛 C.咳嗽、咳痰的性质 D.既往史

22、E.用药史38.患者，女，60岁，近一个月来活动后出现心悸、气促，应重点评估的型态是（）A.健康感知-健康管理型态 B.活动-运动型态 C.营养-代谢型态D.睡 眠 休 息 型 态 E.压力应对型态39.某患者3天前出现发热，体温38.6,伴咳嗽、鼻塞、头痛。其正确的主诉记录是（）A.发热3 天 B.发热、咳嗽、鼻塞、头痛3 天 C.感冒3 天D.发热、咳嗽3天 E.发热、咳嗽、头痛、鼻塞40.患者，男，15岁，诉腹痛、腹泻，对其身体评估主要采用（）A.视诊 B.触诊 C.叩诊 D.听诊 E.嗅诊（三）B 型题A.主要症状的特点B.就诊的主要原因C.婚姻状况 D.父母健康状况E.过敏史1.属于

23、现病史内容的是 答案：（）2.主诉为 答案：（）3.属于既往健康史内容的是答案：（）A.清音 B.浊音 C.鼓音 D.实音 E.过清音4.在叩击含有大量气体的空腔脏器时可出现答案：（）5.叩击实质脏器如心或肝时可产生 答案：（）二、名词解释1.症状2.主诉3.体征4.现病史5.会谈6.身体评估三、填空题1.和 是收集健康评估资料最常用和最基本的方法。2.身体评估如患者为卧位，评估者应立于患者 侧，一般以一手进行检查。3.会谈一般从 开始。4.健康资料的类型一般可分为 和 05.健康资料的来源可分为：主 要 来 源 即；次要来源有、目击者、卫生保健人员、目前或以往的健康记录。6.身 体 评 估

24、的 基 本 方 法 包 括、和 o四、简答题1.现病史的主要内容包括哪些？2.护士在健康史采集时的交谈技巧与注意事项有哪些？3.请写出Gordon提出的11个功能性健康型态名称。4.常用的叩诊方法有哪些？叩诊音有哪些？参考答案一、选择题(-)Ai型题1.A2.A3.4.5.B6.C7.D8.9.10.11.c12.D13.14.15.C 16.17.C 18.19.20.21.C 22.B23.24.25.E26.27.D28.29.30.（二）A2型题31.A 32.B33.34.35.D36.37.C 38.39.40.（三）B 型题1.A 2.B 3.E4.C 5.DDDCECBCDEE

25、CDAABEBABDADB二、名词解释1.症状：评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受如恶心、疼痛等。2.主诉：为患者感觉最主要、最明显的症状或体征及其持续时间，也是本次就诊的主要原因。3.体征：被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变，如肝大、黄疸、心脏杂音等。4.现病史：是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展、诊断、治疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。5.会谈：是发生在护理人员与患者之间的一种目标明确的、复杂的、正式的和有序的交谈过程，又称为病史采集。6.身体评估：是指评估者运用自己的感观或借助于体温表、血压计、叩诊锤、听诊器等简便的检查工具

26、，客观地评估患者身体状况的一组最基本的评估方法。三、填空题1.会 谈 身 体 评 估2.右 右3.主诉4.主观资料客观资料5.被评估者本人被评估者的家庭成员或与之关系密切者6 .视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊 嗅 诊四、简答题1 .现病史的主要内容包括哪些？（1）起病情况及病因：包括起病的时间、在何种情况下发生及其发生的急缓等。（2）主要症状及其特点：包括主要症状出现的部位、性质、发作频率、持续时间、严重程度、加剧或缓解的因素等。（3）病情的发展演变：包括最主要症状的变化及有无新的病情出现。（4）伴随症状：与主要症状同时或随后出现的其他症状。（5）处理措施及其效果：被评估者对健康问题是如何看待

27、和处理的，曾接受过哪些诊疗和护理，效果如何，有无副作用等。目前所用药物名称、时间、用法、剂量、效果与不良反应。（6）健康问题对被评估者的影响：包括生理、心理、社会各方面的影响。2 .护士在健康史采集时的交谈技巧与注意事项有哪些？（1）创造良好的会谈环境。（2）建立良好的护患关系。（3）围绕主诉会谈。（4）选择合适的会谈时间。（5）选择适当的提问方式。（6）启发与赞扬。（7）避免医学术语。（8）避免重复提问。（9）使用过渡语言。（1 0）核实资料。3 .请写出G o r d o n 提出的1 1 个功能性健康型态名称。健康感知与健康管理；营养与代谢；排泄；活动与运动；睡眠与休息；认知与感知；自我

28、概念；角色与关系；性与生殖；压力与应对；价值与信念。4.常用的叩诊方法有哪些？叩诊音有哪些？（1）常用叩诊方法可分为直接叩诊法和间接叩诊法。（2）常见叩诊音包括清音、浊音、实音、鼓音和过清音。（李壮苗）第三章护理诊断与思维一、内容提要1.护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程反应的临床诊断。护理诊断为选择护理措施以达到护士可负责的结局提供了依据。只有首先学会护理护理诊断的构成、陈述及合作性问题的定义与陈述，在护理实践时才能够根据患者的实际情况作出正确的选择。2.本章通过学习护理诊断的构成、陈述，合作性问题，护理诊断的步骤与思维等内容，掌握护理诊断的构成、陈述，熟悉

29、合作性问题的定义、陈述，领会护理诊断的思维方法和诊断步骤对临床护理实践的重要性。3.护理诊断的思维方法与步骤主要包括资料的收集、整理、分析、选择并确定护理诊断。在应用时护理人员还需要学习和掌握临床辩证思维方法，灵活应用比较、分类、分析、归纳、演绎、综合等多种思维活动，对具体的护理问题进行综合比较、逻辑联系、判断推理，并能够运用在临床护理实践中，最终提高护理服务质量。二、重难点解析1.本章重点掌握护理诊断的构成、类型、陈述，合作性问题的陈述。通过本章的学习还要让学生领会护理诊断的思维方法和诊断步骤对临床护理实践的重要性。2.本章的难点包括：护理诊断的陈述及注意事项；合作性问题的陈述及与医疗诊断的

30、区别；特别是护理诊断的步骤与思维，以及如何学习和运用临床辩证思维方法确立正确的护理诊断。3.本章主要通过学习护理诊断的步骤与思维，目的是能够完成资料的收集、资料的整理、资料的分析、选择并确定护理诊断。护理诊断确立后，若同时存在多个护理诊断和合作性问题时，通常按首优问题、次优问题、其他问题的顺序排列，同时还应注意排序的可变性。在学习过程中还要掌握基本概念，排除其他可能的情况，结合课堂讨论、临床案例、课后练习等方法，理解整个过程需要临床辩证思维方法，而后尚需动态地观察和验证护理诊断。三、习题一、选择题（）Ai型题1.下列不属于护理诊断类型的是（）A.现存的护理诊断 B.有危险的护理诊断 C.健康的

31、护理诊断D.潜在并发症：心输出量减少 E.有皮肤完整性受损的危险2.在护理诊断发展史上起着重要作用并成为护理诊断权威机构的是（）A.美国护理诊断分类小组 B.美国护士协会 C.北美护理诊断协会D.WHO E.NIH3.下列关于护理诊断的描述正确的是（）A.用于确定一个具体的疾病B.用于确定一个具体的病理状态C.用于判断个体对健康问题的反应D.侧重于对疾病的本质做出判断E.用于判断机体的功能状态4.对现存的护理诊断的记录方式是（）A.PES B.PE C.EP D.ESP5.对有危险的护理诊断的记录方式是（）A.PES B.PE6.护理诊断的基础是（A.资料的收集D.资料的整理C.EP D.EP

32、S）B.综合分析资料E.护理诊断的思维E.PSEE.PSEC.验证和修订护理诊断7.护理诊断的排序中，属于首优问题的是（）A.急性疼痛 B.生命体征异常 C.有感染的危险 D.有受伤的危险E.肥胖8.下列不属于护理诊断的是（）A.焦虑 B.营养失调 C.体液不足 D.体温过高 E.急性胃肠炎9.基于护理诊断的定义，对于一位疑似脑出血的患者，护理人员关注的是（）A.脑出血的检查 B.脑出血的诊断 C.脑出血的治疗 D.脑出血的病因 E.患者对脑出血的反应10.NA NDA对护理诊断的定义所表明护理的内涵和实质，以下不正确的是（）A.诊断和处理人类对现存的健康问题的反应 B.诊断和处理人类对潜在的

33、健康问题的反应 C.诊断和处理人类的健康问题 D.服务对象包括患病的人，也包括健康的人 E,护理范围从个体扩展到家庭和社区11.“气体交换受损”属 于（）A.现存的护理诊断 B.有危险的护理诊断 C.健康的护理诊断D.可能的护理诊断 E.合作性问题12.长期卧床患者存在“有皮肤完整性受损的危险”属 于（）A.现存的护理诊断 B.有危险的护理诊断 C.健康的护理诊断D.可能的护理诊断 E.合作性问题13.患者接受肾上腺皮质激素治疗时出现的库欣综合征引起“自我形象紊乱”这一护理诊断是属于（）A.疾病因素 B.治疗因素 C.情境因素 D.成熟发展因素 E.心理因素14.因老化所致的老人“躯体活动障碍

34、”这一护理诊断是属于（）A.疾病因素 B.治疗因素 C.情境因素 D.成熟发展因素 E.心理因素15.“婴儿有行为能力增强的潜力”属 于（）A.现存的护理诊断 B.有危险的护理诊断 C.健康的护理诊断 D.可能的护理诊断 E.合作性问题16.下列不是护理诊断构成的是（）A.诊断名称 B.定义 C.诊断依据 D.相关因素 E.危险因素17.关于护理诊断“清理呼吸道无效”相关因素的陈述，以下错误的是（）A.清理呼吸道无效与痰液粘稠有关 B.清理呼吸道无效与体弱、咳嗽无力有关 C.清理呼吸道无效与腹部术后切口疼痛有关 D.清理呼吸道无效与肺气肿伴感染有关 E.清理呼吸道无效与痰阻气道有关18.“活动

35、无耐力：活动后心悸、气促：与心功能不全所致心输出量减少有关。”为（）A.PES陈述方式 B.PE陈述方式 C.PSE陈述方式 D.PS陈述方式E.ES陈述方式19.关于糖尿病患者知识缺乏护理诊断的陈述，以下正确的是（）A.知识缺乏缺乏糖尿病饮食方面的知识 B.知识缺乏缺乏糖尿病知识C.知识缺乏与缺乏糖尿病饮食方面的知识有关 D.知识缺乏与缺乏糖尿病知识有关 E.知识缺乏缺乏糖尿病相关知识20.“潜在并发症：心律失常”属 于（）A.现存的护理诊断 B.有危险的护理诊断 C.健康的护理诊断D.可能的护理诊断 E.合作性问题21.对护理诊断名称的清晰、准确的描述，并以此与其他诊断相鉴别是护理诊断的（

36、）A.名称 B.定义 C.诊断依据 D.相关因素 E.类型22.“主要的症状和体征”是护理诊断的（）A.名称 B.定义 C.诊断依据 D.相关因素 E.以上均是2 3.下列护理诊断应列在首位的是（）A.生活不能自理 B.焦虑 C.气体交换受损 D.有皮肤完整性受损的危险 E.排便异常：便秘24.护理诊断的相关因素中不包括（）A.治疗因素 B.心理因素 C.成熟发展因素 D.家庭遗传因素E.情境因素25.下列护理诊断的陈述中属于P 的 是（）A.气体交换受损 B.紫绢 C.呼吸困难 D.PaC h为60mmHgE.与肺循环瘀血有关（二）A 2型题26.一老年丧偶患者住院，暂时无人探视，且愿意与人

37、交流，在没有收到更多的资料之前，护理人员可提出“有社交孤立的可能”，属 于（）A.现存的护理诊断 B.有危险的护理诊断 C.健康的护理诊断D.可能的护理诊断 E.合作性问题27.患者，女，30岁，缺铁性贫血。护理诊断“营养失调：低于机体需要量 与患者长期慢性失血有关，表现为乏力，皮肤黏膜苍白”，其 中“营养失调”属于护理诊断的（）A.问题 B.名称 C.定义 D.诊断依据 E.相关因素2 8.患 者，男，5 8岁，因胸闷气短入院，通过评估分析，得出护理诊断为“活动无耐力 与心输出量减少有关”。该患者护理诊断的相关因素为（）A.治疗因素 B.疾病因素 C.情境因素 D.成熟发展因素E.心理因素2

38、 9.刘先生，3 0岁，因寒战，发热，咳嗽，咳铁锈色痰，右侧胸痛2天入院。护理体检T 4 1 C,P 1 1 0次/m i n,B P 6 0/3 8 m m H g,R 4 0次/m i n,嗜睡，右肺呼吸音弱，可闻及支气管呼吸音。该患者的护理诊断，下列不妥的是（）A.肺炎球菌肺炎伴感染性休克 B.体温过高 C.疼痛 D.气体交换受损 E.组织灌流量改变3 0.患者，女，2 2岁，因腹痛、腹泻、呕吐而诊断为急性肠炎入院。护理体检:体温3 7.2,水样便。以下对该患者相关护理诊断的描述正确的是（）A.腹泻 与弧菌感染有关 B.发热 与体温过高有关 C.食欲下降 与呕吐有关 D.腹泻与患者饮食不

39、当有关 E.急性肠炎：高热、呕吐、腹泻二、名词解释1.护理诊断2.合作性问题3.首优问题三、填空题1 .N A N D A的 每 个 护 理 诊 断 基 本 由、四部分组成。2 .护 理 诊 断 的 类 型 有、o3.护 理 诊 断 的 陈 述 方 式 有、。4 .对做出某一护理诊断时有支持作用的依据，但不一定每次做出该诊断时都存在的依据是 o5 .确立相关因素的重要意义是可以为制定护理措施 o6 .P E S公式多用于 的陈述，但熟练应用时可省略 o7 .对于 护理人员的作用重点在于监测，运用医嘱和护理措施来共同处理以减少或解决并发症的发生。四、简答题1.陈述护理诊断的注意事项有哪些？2.护

40、理诊断与合作性问题有什么不同？3.简述护理诊断形成的步骤。五、论述题护理人员应如何选择并确定护理诊断？参考答案一、选择题()Ai型题1.D 2.C 3.C 4.A 5.B 6.A 7.B 8.E 9.E 10.C11.A 12.B 13.B 14.D 15.C 16.E 17.D 18.A 19.A 20.E21.B 22.C 23.C 24.D 25.A()A 2型题26.D 27.B 28.B 29.A 30.D二、名词解释1.护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程反应的临床诊断。2.合作性问题：是指不能通过护理措施独立解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症

41、。3.首优问题：是指威胁患者生命的紧急情况，需要护理人员立即采取措施处理的护理诊断。如气道、呼吸、心脏或循环等的问题，以及生命体征(如体温、血压、脉搏等)异常的问题等。三、填空题1.诊 断 名 称 定 义 诊 断 依 据 相 关 因 素2.现存的护理诊断有危险的护理诊断健康的护理诊断可能的护理诊断综合征3.三部分 陈 述 二部分陈述一部分陈述4.次要依据5 .提供依据6.现存的护理诊断 S部分7 .合作性问题四、简答题1 .陈述护理诊断的注意事项有哪些？（1）规范使用N A N D A 认可的护理诊断名称（2）相关因素的陈述，应使用“与有关”的方式（3）在陈述护理诊断时，应明确每个护理诊断只能

42、解决一个实际的护理问题，但允许一个问题包含多个病因。（4）“知识缺乏”这一护理诊断的陈述方式是“知识缺乏（具体的）：缺乏的知识”。（5）陈述护理诊断时，应避免将临床表现误认为是相关因素。（6）在书写护理诊断时要避免引起法律纠纷的护理诊断陈述方式。（7）相关因素有时从已有的资料分析中无法确定，则可以写成“与未知因素有关”，护理人员需进一步收集资料，明确相关因素。2 .护理诊断与合作性问题有什么不同？3.简述护理诊断形成的步骤。护理诊断合作性问题描述各种类型的人类反应护士能作出诊断护士独立治疗和预防（需要护嘱）护理焦点：预防和治疗，独立性的护理活动变化慢包含人类反应：主要指疾病、治疗和检查所产生的

43、生理并发症护士能作出诊断护士协助医生治疗和预防（需要医嘱）护理焦点：预防、监测疾病发生和情况变化。有时是独立性护理活动，更多的是监测和预防变化快护理诊断的形成包括4个步骤：资料收集、资料整理、分析资料、选择并确定护理诊断。五、论述题护理人员应如何选择并确定护理诊断？（1）护理诊断的名称应规范：护理诊断同医疗诊断一样，具有严谨性、科学性。应使用NA NDA认可的护理诊断，不可随意编造护理诊断。（2）选择护理诊断必须恰当、准确：护理诊断是制定护理计划的依据，这就要求提出的护理诊断要恰当、准确。（3）严格依照诊断依据：诊断依据是作出护理诊断的判断标准。护理人员必须熟知每一个护理诊断的依据，并在临床工

44、作中不断实践提高。（4）遵 循“一元化”原则：即在护理诊断中尽量用一个护理诊断名称解释多种健康问题的原则。“一元化”的主要适用情况是由一种原因造成的多种结果，而这多种结果可用一个适用范围大的护理诊断涵盖。（5）验证和修订诊断：初步护理诊断是否正确，应在临床护理实践中进一步验证。护理人员需要进一步收集资料或核实数据，以确认或否定诊断性假设。客观、细致地观察病情变化，随时提出问题，查阅文献寻找证据，对新的发现、新的检查结果不断进行反思，予以解释，是进一步验证和修订护理诊断的方法。（6）护理诊断的排序：护理诊断确立后，若同时存在多个护理诊断和合作性问题时，通常按首优问题、次优问题、其他问题的顺序排列

45、，同时还应注意排序的可变性。1）首优问题的确定：首优问题是指威胁患者生命的紧急情况，需要护理人员立即采取措施处理的护理诊断。如 气 道（airway）、呼 吸（breathing）、心脏或循环（cardiac/circulation）等的问题，以及生命体征（如体温、血压、脉搏等）异常的问题等。2）次优问题的确定：次优问题是指虽然尚未处于威胁生命的紧急状态，但需要护理人员及早采取措施，以避免情况的进一步恶化。如意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、感染的危险、受伤的危险、实验室检查异常（如高钾血症等），以及需要及时处理的医疗问题（如糖尿病患者未注射胰岛素）等。3）其他问题的确定：其他问题对患者的健康

46、同样重要，但对护理措施的必要性和及时性的要求并不严格。如知识缺乏、家庭应对障碍、活动耐力下降等。4）排序的可变性：根据问题的严重程度及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。如某患者因急性疼痛（次优问题）而发生呼吸受限（首优问题），但由于疼痛是引起呼吸受限的原因，此时疼痛应为首优问题，应排在呼吸受限之前。（李壮苗）第四章常见症状评估一、内容提要1.症状是指患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变,是健康评估的主要内容，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多，同一疾病可出现不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状表现，临床上，在评估疾病时，必须结合临床所有资料，综合

47、分析以做出正确护理诊断。本章对临床较为常见的部分症状进行阐述。2.本章通过学习常见症状的基本概念、病因和发病机理、临床表现等内容,对这些症状有比较完整的认识；通过学习护理评估要点和主要护理诊断，从而能够学会从相关病史和诱发因素、症状的特点、伴随症状、对人体功能性健康型态的影响以及诊疗护理经过等方面进行综合分析评估，指导护理诊断，并找出确切的诊断依据。3.症状是患者健康评估的重要组成部分，反映的是患者异常体验和感觉等主观资料，临床上对症状进行评估时,应结合体征和其他相关客观资料进行评估,综合判断。二、重难点解析1.本章重点掌握常见症状的基本概念、临床表现、护理评估要点、相关护理诊断，了解症状的病

48、因、发病机制，通过学习，掌握症状的表现形式及特点，并能通过询问，结合病史与诱因、伴随症状、对患者功能性健康型态的影响、诊疗护理经过等方面的资料进行分析判断，得出护理诊断。2.本章内容的难点包括：症状的临床表现与病理生理联系，症状对患者功能状态的影响，症状的病因及发病机制，护理评估的要点及内容，护理诊断与症状的联系。3.本章内容复杂、医学概念多，增加了学习的难度。医学专业术语较多，理解难度较大；各症状的表现形式多而复杂，较难记忆，一方面，一种症状可见于多种不同的疾病，其表现型态不同其代表的意义不同。如发热的热型不同及其临床意义亦不同，水肿部位不同其发生原因不同；另一方面，同一症状可有多种不同的表

49、现型态，如急性心肌梗死患者的疼痛可表现为典型的心前区疼痛，也可表现为上腹部绞痛或肩背部疼痛。各种症状的程度判定及分级要点，如发热的临床分度，便秘、失眠、意识障碍等各量表的评分标准。各类症状的鉴别要点，如咯血与呕血的鉴别，心源性水肿与肾源性水肿的鉴别，前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别，晕厥、痣症与意识障碍的鉴别，等等。因此，在学习过程中，应充分理解并掌握症状的基本概念、临床表现，认真学习症状的病因和发病机制及伴随症状，结合其他评估内容，为正确的护理诊断打下基础。三、习 题一、选择题（-）A1型题1.发热最常见的原因为（）A.无菌性坏死物质吸收 B.变态反应 C.自主神经功能紊乱 D.病原体感

50、染 E.体温调节中枢功能失调2.属于非感染性发热的是（）A.乙型脑炎 B.风湿热 C.肺 炎 D.丹毒 E.败血症3.高热的体温范围是（）A.39.1 41 B.37.3 38 C.4 1.1 42 D.38.139E.42以上4.体温数天持续在39 40,24小时以内波动范围不超过1,称 之 为（）A.不规则热 B.间歇热 C.弛张热 D.稽留热 E.波状热5.下列疾病中，发热最常见于（）A.肺炎 B.心肌梗死 C.风湿热 D.脑出血 E.肠梗阻6.心绞痛的胸痛多位于（）A.背部 B.剑突下 C.胸骨后 D.腋前线与腋后线附近 E.颈部7.头痛伴喷射状呕吐见于（）A.青光眼 B.脑膜炎 C.