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1、溃疡性结肠炎诊断与治疗溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识（第二版欧洲循证共识（第二版2012）定义与诊断定义与诊断l定义与诊断l目前主要治疗措施l特殊情况下的治疗措施主主 要要 内内 容容定 义l l溃疡性结肠炎l l炎症性肠病未分类型l l未定型结肠炎病变分布类型类型类型分布分布具体情况描述具体情况描述E1直肠仅限于直肠（直肠乙状结肠交界处远端）E2左半结肠仅限于结肠脾曲远端E3广泛型累计结肠脾曲近端（包括全结肠炎）起 病lA1：40岁疾病活动性l l缓解l l轻度l l中度l l重度l l“重症结肠炎”优于“爆发性结肠炎”Truelove和Witts标准轻度轻度中度中度重度重度血便次数/天
2、4=6且脉搏90bpm90bpm或体温37.5 37.8或血红蛋白11.5g/dl=10.5g/dl10.5g/dl或ESR20mm/h30mm/h或CRP正常30mg/l蒙特利尔评分标准S0缓解缓解S1轻度轻度S2中度中度S3重度重度排便/天无症状4=6和出血可能有有有脉搏完全正常轻度或无全身毒性反应征象90bpm或体温正常37.5或血红蛋白30mm/hMayo评分Mayo指指标标0123排便次数 正常1-2次/天3-4次/天5次/天直肠出血 无血丝明显血便以血为主粘膜正常轻度脆性中度脆性自发性出血临床医师综合评价正常轻度中度重度溃疡性结肠炎内镜评分评分评分0123Baron正常：粘膜色泽正
3、常，血管网清晰，无自发性程序U额，无接触性出血异常，无出血：表现为0-2分之间中度出血：表现为接触性出血，无自发性出血重度出血：首次检查时镜端前自发性出血以及轻度接触后出血Schroeder正常或无活动性病变轻度（红斑，分离的血管网，轻度脆性增加）中度（明显充血红斑，血管网消失，脆性明显增加，糜烂）重度（自发性出血，溃疡）Feagan正常，年蘑菇和，血管网清晰，无脆性改变粘膜粗糙呈颗粒状，血管网消失，充血，无脆性增加除了1分表现外，还有脆性增加，无自发性出血除了2分表现外，还有自发性出血l l缓解：症状完全消失及内镜下粘膜愈合。临床：排便=3次/天，且不伴有出 血，无排便窘迫感l l应答：临床
4、状况与内镜检查结果均有改善。指活动性指标较前减少30%以上，同 时直肠出血减少，且内镜评分下降。l l复发：达到临床缓解后出现临床症状再发。直肠出血、排便次数增多及内镜下粘 膜异常。早期复发：3月内。复发类型l l偶发：=2次/年l l持续：活动性UC症状持续存在，无缓解期概 念l l激素难治性结肠炎泼尼松龙0.75mg/Kg/d*4周，病情仍处活动期l l激素依赖性结肠炎（以下之一）l l 虽缓解，但激素治疗3月后仍不能减量至10mg/d以下l l 在停用激素3月内复发概 念l l免疫抑制剂难治性结肠炎 硫唑嘌呤硫唑嘌呤2-2.5mg/Kg/d2-2.5mg/Kg/d或巯基嘌呤或巯基嘌呤1-
5、1.5mg/Kg/d 1-1.5mg/Kg/d*3 3月，无法控制疾病活动或出现复发月，无法控制疾病活动或出现复发l l难治性远端结肠炎 直肠炎或左半结肠炎，口服加局部激素及直肠炎或左半结肠炎，口服加局部激素及5-5-ASAASA*4-84-8周，症状仍无法缓解周，症状仍无法缓解临床特点l l血性腹泻l l直肠出血和或直肠紧迫感l l夜间排便l l全身症状：乏力、食欲减退或发热等风险因素l l年轻时真正的阑尾炎：切除后能抑制随后UC的发生并减轻其严重程度。l l非选择性NSAID可增加UC恶化风险。l l短期COX-2抑制剂治疗可能是安全的。l l有克罗恩或UC家族史患者UC风险增加。病史l
6、l细节：始发症状l l最近旅行情况l l食物不耐受l l与肠道感染性疾病患者接触l l用药史：抗生素、NSAIDl l吸烟、性生活l lIBD、结直肠癌家族史及阑尾切除史查体l l一般情况、生命征、身高、体重l l腹部紧张度和压痛l l肛周检查、直肠指检l l口腔及眼睛检查l l皮肤和关节检查诊断l l无金标准，综合判断l l病史l l临床评价l l典型的内镜和组织学表现l l排除感染因素l l有怀疑时，隔段时间复查内镜及组织学。诊断程序集相关检查l l初步检查：血常规、肝肾功能、电解质、铁相关检查、CRP、钙卫蛋白、ESRl l微生物检测：艰难梭菌毒素、巨细胞病毒、结核l l生物标志物：pA
7、NCA、ASCA确立诊断流程l l疑诊UC者，首选结肠镜检查（回肠）及包括直肠的分段活检。l l重度发作者：第一步腹部X线检查，乙状结肠镜检查病变范围l lUC不连续炎症征象：直肠赦免和盲肠红斑、阑尾的跳跃性病变、倒灌性回肠炎l l建议回结肠镜检查基础上加做小肠检查活动性指数l l所有符合Truelove和Witts标准的重度结肠炎患者要及时入院。急性重度UC入院后检查l l血常规、CRP、ESR、电解质、肝功能、粪便培养及艰难梭菌毒素测定l l腹部平片l l软式乙状结肠镜：磷酸盐灌肠，结肠扩张者最好不用l l不推荐全结肠镜检查l l内镜：粘膜出血斑深溃疡、溃疡边缘出现粘膜分离及井样溃疡UC内
8、镜下严重程度指数评估指标评估指标利克特量表评分利克特量表评分定义定义血管形态正常（0）正常血管形态，伴毛细血管网清晰或毛细血管边缘稍模糊或部分消失部分消失（1）血管纹理部分消失完全消失（2）血管纹理完全消失出血无（0）无肉眼可见出血粘膜出血（1）在镜端前见散在点状或条状凝血分布于粘膜表面、可被冲脱轻度肠腔出血（2）少量游离的肠腔积血中-重度肠腔出血（3）在镜端前见明显的肠腔积血，或冲洗肠腔积血后见粘膜渗血或见粘膜持续渗血糜烂，溃疡无（0）正常，未见糜烂、溃疡糜烂（1）小的粘膜缺损5mm，表面覆纤维苔的散在溃疡，虽表浅但不同于糜烂深溃疡（3）深挖样的粘膜缺损，边缘隆起组织病理学l l结肠结肠5
9、5个部位（包括直肠）进行多处（至少个部位（包括直肠）进行多处（至少2 2个位置）个位置）活检活检l l回肠必须活检回肠必须活检l l活检标本需附有：患者年龄、病程、治疗方法及疗活检标本需附有：患者年龄、病程、治疗方法及疗程程l l间隔一段时间重复活检间隔一段时间重复活检l l基底部浆细胞增多：确诊基底部浆细胞增多：确诊UCUC的良好特征性诊断指标的良好特征性诊断指标之一。之一。l l病理学报告应指出疾病活动性。病理学报告应指出疾病活动性。l l未定型结肠炎：仅限于切除标本。未定型结肠炎：仅限于切除标本。溃疡性结肠炎诊断与治疗溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识（第二版欧洲循证共识（第二版2012
10、）目前的治疗目前的治疗治疗方案l l活动性UC药物治疗l l根据病变部位及活动程度根据病变部位及活动程度l l根据病程或疾病行为根据病程或疾病行为l l对治疗的具体建议对治疗的具体建议l l活动性疾病治疗后的准备活动性疾病治疗后的准备l l缓解的维持l l手术根据病变部位及活动程度治疗直肠炎l l轻或中度活动性直肠炎起始治疗：美沙拉秦栓1.0g/d，也可灌肠。l l升级治疗：局部美沙拉秦+口服美沙拉秦或者局部激素治疗，较单用更有效。l l难治性直肠炎：免疫抑制剂和或生物制剂左半结肠炎l l轻或中度活动性左半结肠炎起始治疗：1.0g/d的氨基水杨酸灌肠+2.0g/d的口服美沙拉秦，单独口服或局部
11、疗效劣于联合。l l每日1次和分次使用5-ASA疗效相当。l l如美沙拉秦无效可使用全身激素。l l重度左半结肠炎是住院系统强化治疗指征。广泛性结肠炎l l轻或中度广泛性结肠炎起始治疗：2.0g/d口服5-ASA。l l患者耐受下，可+局部使用美沙拉秦。l l5-ASA每日1次和分次服用等效。l l美沙拉秦无效，可使用全身皮质激素。l l重度广泛性结肠炎是住院系统强化治疗指征。任何范围的重度UCl l静脉使用皮质激素仍是常规治疗的支柱。l l及早（激素治疗第3天前后）考虑对激素抵抗型进行挽救治疗（环孢素、他克莫司、英夫利西）任何范围的重度UCl l激素静脉给药：甲泼尼龙60mg/24h或氢化可
12、的松100mg/次q6h，推注和持续滴注等效l l延长治疗超过7-10天无额外收益。l l对不宜接受激素者（精神病、骨质疏松、糖尿病控制不佳），环孢素单药2mg/Kg/d有效任何范围的重度UCl l激素治疗的补充措施l l水电解质l l排除巨细胞病毒感染，与激素抵抗有关l l合并艰难梭菌毒素：合理抗生素l l低分子肝素l l营养支持l l停用抗胆碱药、止泻药、NSAID及阿片类药物l l只在考虑合并感染时或手术前使用抗生素l lHb维持在8-10g/dl以上l l多学科合作任何范围的静脉激素难治性UCl l激素治疗3天使客观评价疗效l l重度活动性UC对静脉激素无应答，需与患者讨论包括结肠切除
13、术在内的治疗选择l l环孢素、英夫利西或他克莫司进行二线治疗可能是合理的l l如挽救治疗4-7天病情无改善，推荐结肠切除术l l专科中心可考虑三线治疗预测是否需结肠切除的因素l l临床：静脉激素第2天排便12次/d，55%需切除；治疗第3天排便8次/d，85%；第3天排便*0.14CRP8次/d，75%l l生化：CRP、ALB（5.5cm，腹部平片见粘膜岛，75%根据病程或疾病行为进行治疗早期复发l l接受进一步诱导治疗l l应开始使用AZA或巯基嘌呤l l一般无需再评估疾病的分布范围l l不推荐继续使用未能获得无激素缓解的药物治疗方案激素依赖性活动性UCl lAZA/MP，比美沙拉嗪更有效
14、。l l激素减药过程中复发者，首选AZA/MP。l l激素治疗仍处活动期者，需接受适当诱导治疗，包括抗TNF（阿达木单抗或英夫利西）口服激素难治性UCl l门诊的中度活动期患者，口服激素抵抗时，使用抗TNF（阿达木单抗或英夫利西）或他克莫司l l同时考虑手术或静脉激素治疗免疫调节剂难治性UCl l巯嘌呤类难治性中度活动UC，使用抗TNF（阿达木单抗或英夫利西）或他克莫司l l同时考虑结肠切除术l l不推荐继续使用未显示明确临床获益的药物治疗。对治疗的具体建议活动性UC的氨基水杨酸治疗l l美沙拉秦诱导应答或缓解的疗效与柳氮磺吡啶相当，耐受性更好。l l美沙拉秦副作用：腹泻、头痛、恶心、皮疹、血
15、小板减少。l l监测肾功能，每3-6月复测肌酐和血常规。抗TNF治疗l l在7个月和12个月后，英夫利西和阿达木单抗分别仅有21%、26%可达到无激素缓解。l l不良反应：严重感染、脱髓鞘疾病等l l其他生物治疗其他尚待确立的替代治疗l l抗生素：艰难梭菌l l蠕虫疗法：猪鞭虫卵l l肝素：抗凝、促进上皮修复l l白细胞净化治疗：l l益生菌：l l其他补充治疗：针灸、树胶、芦荟凝胶、中草药活动性疾病治疗后的准备缓解的维持l l维持治疗目的：维持临床和内镜的无激素缓解l l推荐所有患者接受维持治疗。对少数病变范围有限的患者进行间歇治疗是可接受的。l l维持治疗的选择取决于病变范围、病程（复发频
16、率）、以前维持治疗的失败情况、最近复发的严重程度、最近复发时用于诱导缓解额方法、维持治疗的安全性及癌症的预防。维持缓解的药物l l对5-ASA或激素（口服或塞肛）有应答者，口服5-ASA为一线维持治疗方案。l l5-ASA栓剂是直肠炎维持治疗一线疗法，也是左半结肠炎可选疗法。l l5-ASA口服制剂和栓剂联合使用可作为二线维持治疗方案。l l口服5-ASA最小有效剂量1.2g/d。l l直肠局部治疗，3.0g/w分次使用足以维持缓解l l顿服和分次服用疗效相当，不增加副作用维持缓解的药物l lAZA/MP用于在最佳剂量5-ASA治疗过程中早期或频繁复发或对5-ASA不耐受的中重度活动性UC患者
17、、激素依赖性患者及对环孢素或他克莫司诱导缓解有应答者。l l对抗TNF有应答患者，采用AZA/MP维持治疗或继续使用抗TNF（联合或不适用巯嘌呤类）治疗都是合理的l l对英夫利西有应答的继续使用英夫利西可行l l对既往使用巯嘌呤类治疗失败，倾向用抗TNF维持治疗维持缓解的药物l l大肠杆菌Nissle株可替代5-ASA作为维持缓解治疗药物l l没有证据表明其他益生菌有助于维持缓解l l推荐使用5-ASA作为长期维持治疗，减少结肠癌风险。l l在有必要时可考虑延长AZA或英夫利西治疗时间，但证据有限，无法就这2种药物治疗时间提出建议。手 术l l合理手术的延误与手术并发症风险增加相关l l内科治
18、疗无效的急性患者或者每天服用20mg或者以上泼尼松龙长达6周以上是，推荐分阶段手术治疗（首选结肠切除术）l l如有良好腹腔镜技术，微创途径可行，且更有优势l l急诊情况下，行结肠切除术必须保留整段直肠和肠系膜下动脉，以利于随后的贮袋手术l l是否保留额外的直肠-乙状结肠和如何处理闭合端，由外科医生决定手 术l l行贮袋手术时，齿状线和吻合口间的肛管直肠粘膜最大长度不应超过2cml l实施IPAA要求外科医师必须掌握粘膜切除术，实施吻合钉技术失败时需手工缝合吻合术l l因肿瘤或不典型增生需行恢复性直肠结肠切除术者，使用吻合钉技术的后续癌症发病率与手工吻合技术同样低l l对UC行重建结肠切除术，一
19、般建议性覆盖性回肠袢造口。l l贮袋手术需在专科医院进行手术后随访l l一般贮袋随访应个体化，重点是有粘膜慢性炎征象的患者l l无足够资料支持监测贮袋恶变l l对于高危患者，如PSC或既往有恶性肿瘤或不典型增生，应长期监测贮袋、肛管的不典型增生手 术l l对生育期女性，应与其讨论替代性手术选择，如结肠次全切和终止回肠造口术，或回肠直肠吻合术。因IPAA影响生育能力l l无足够证据为贮袋术后女性妊娠患者推荐分娩方式，具体应个体化l l年龄越大预后越差，无关于接受IPAA的年龄限制l l仅对特定病例（保留生育能力）考虑回肠结肠吻合术，建议对剩余直肠进行长期监测手 术l l自制性回肠造口术在患者不能
20、行回肠贮袋直肠吻合术、IPAA因贮袋炎以外的原因失败或患者提出特别要求时，仍是一种可行选择l l对结肠切除术和回肠造口术后患者，应监测剩余直肠，如患者有意愿，可保留在原位l l对于贮袋失败且不可能重建肛门排便路径者，无足够资料建议是否切除贮袋。手 术l l腹腔镜下重建性结肠切除术联合IPAA手术是一项技术要求高但可行的手术，但无证据显示对患者有美观以外的益处l l对于未定型结肠炎和IBDU，可在告知患者并发症和贮袋风险增加相关信息情况下提供IPAA手术围手术期l l术前超过6周每天使用20mg泼尼松龙或等效剂量的皮质激素，是手术并发症风险因素。应尽可能术前逐渐停用激素l l围手术期使用巯嘌呤类不会增加术后并发症风险l l使用环孢素后立即行结肠切除术或使用环孢素期间行结肠切除术，似乎都不会增加并发症l l术前使用英夫利西可能会增加术后并发症风险l l围手术期使用英夫利西似乎不会增加术后感染并发症风险，但可能增加短期手术并发症。谢 谢