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1、不稳定性心绞痛诊断和治疗不稳定性心绞痛诊断和治疗天津市塘沽医院心内科天津市塘沽医院心内科左国兴左国兴不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UAP）定义）定义在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛（更重，持续时出现逐渐增强的心绞痛（更重，持续时间更长或更频繁）。间更长或更频繁）。新出现的心绞痛（通常在新出现的心绞痛（通常在1个月内），由个月内），由很轻度的劳力活动即可引起心绞痛。很轻度的劳力活动即可引起心绞痛。在静息和很轻度劳力时出现的心绞痛。在静息和很轻度劳力时出现的心绞痛。不稳定性动脉粥样硬化斑块特征不稳定性动脉粥样硬化斑块特征轻至中度的冠状动脉狭
2、窄，狭窄轻至中度的冠状动脉狭窄，狭窄30%70%左右左右斑内富含胆固醇斑内富含胆固醇斑块内膜覆盖的内皮薄斑块内膜覆盖的内皮薄在斑块与正常血管壁交界处有内膜断裂在斑块与正常血管壁交界处有内膜断裂或溃疡或溃疡内膜损伤激活血小板聚集，促使血栓形内膜损伤激活血小板聚集，促使血栓形成成不稳定性心绞痛病理生理不稳定性心绞痛病理生理冠脉内不稳定性粥样硬化斑块破裂冠脉内不稳定性粥样硬化斑块破裂血小板聚集血小板聚集血栓形成血栓形成冠状动脉收缩狭窄冠状动脉收缩狭窄不稳定斑块不稳定斑块裂隙裂隙破裂破裂出血出血血小板聚集血小板聚集血栓形成血栓形成血管痉挛血管痉挛冠状动脉阻塞及心肌缺血冠状动脉阻塞及心肌缺血不稳定心绞痛
3、不稳定心绞痛心肌梗死心肌梗死心脏猝死心脏猝死稳定及愈合稳定及愈合斑块斑块血栓溶解及血栓溶解及再灌注再灌注临床表现临床表现症状：发作性胸痛（疼痛的部位，性质，症状：发作性胸痛（疼痛的部位，性质，持续时间，缓解方法，放射痛）；出汗；持续时间，缓解方法，放射痛）；出汗；恶心；呕吐；心悸或呼吸困难等。恶心；呕吐；心悸或呼吸困难等。体征：短暂的舒张期心音（体征：短暂的舒张期心音（S3，S4）；）；二尖瓣收缩期反流性杂音；低血压及心二尖瓣收缩期反流性杂音；低血压及心衰体征。衰体征。实验室及辅助检查实验室及辅助检查生化指标：生化指标：cTnT/cTnICPK及及CPK-MBGLUT-CHOLTGLDL-CH
4、DL-CCRP心电图（尤其是发作时）心电图（尤其是发作时）超声心动图超声心动图胸片胸片放射性心肌核素检查放射性心肌核素检查冠状动脉造影冠状动脉造影UAP急性期应避免作任何形式的负荷试验急性期应避免作任何形式的负荷试验UAP心电图改变心电图改变心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图ST段抬高或压低的动态改变最具段抬高或压低的动态改变最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图；诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图；动态动态ST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低1mm或或ST段抬高（肢段抬高（肢体导联体导联1mm，胸导联，胸导联2mm）有诊断意义；）有诊断意义；若发作时倒置的若
5、发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），发作后波呈伪性改变（假正常化），发作后T波恢复原倒置状态；波恢复原倒置状态；以前心电图正常者近期内出现心前区多导联以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒波深倒（冠状（冠状T），在排除非），在排除非Q波波AMI后结合临床也应考虑后结合临床也应考虑UAP；当发作时心电图显示当发作时心电图显示ST段压低段压低0.5mm但但1mm时，时，仍需高度怀疑仍需高度怀疑UAP。UAP患者行冠状动脉造影适应症患者行冠状动脉造影适应症近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间长，药近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间长，药物疗效不满意者可考虑及时行冠脉造影，以决物疗效不满意者
6、可考虑及时行冠脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊定是否急诊介入性治疗或急诊CABG原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者发作者近期活动耐量明显减低者近期活动耐量明显减低者梗死后心绞痛梗死后心绞痛原有陈旧心梗，近期出现由非梗塞区缺血所致原有陈旧心梗，近期出现由非梗塞区缺血所致的劳力型心绞痛的劳力型心绞痛严重心律失常，严重心律失常，LVEF40%或充血性心力衰或充血性心力衰竭。竭。加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（分级标准（CCSC）I级级一一般般日日常常活活动动例例如如走走路路、登登楼楼不不引引起起心心绞绞痛
7、痛，心心绞绞痛痛发发生生在在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时II级级日日常常活活动动轻轻度度受受限限，心心绞绞痛痛发发生生在在快快步步行行走走、登登楼楼、餐餐后后行行走、冷空气行走、逆风行走或情绪波动后活动走、冷空气行走、逆风行走或情绪波动后活动III级级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时IV级级轻轻微微活活动动即即可可诱诱发发心心绞绞痛痛，患患者者不不能能作作任任何何体体力力活活动动，但但休息时无心绞痛发休息时无心绞痛发不稳定性心绞痛分型不稳定性心绞痛分型初发劳力型心绞痛：病程在初发劳力
8、型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阀值明显减低，按加拿大心持续时间延长，诱发心绞痛的活动阀值明显减低，按加拿大心脏病学会型心绞痛分级（脏病学会型心绞痛分级（CCSC-I-IV）加重）加重1级以上并至少达级以上并至少达到到III级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。个月之内
9、。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。个月内。梗死后心绞痛：指梗死后心绞痛：指AMI发病发病24h后至后至1个月内发生的心绞痛。个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示图显示ST段暂时性抬高段暂时性抬高不稳定性心绞痛临床危险度分层不稳定性心绞痛临床危险度分层中华心血管病杂志中华心血管病杂志2000；28（6）：）：410心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时S
10、T幅幅度度持续持续时间时间肌肌 钙钙 蛋蛋白白T或或I低危险组低危险组初初发发、恶恶化化劳劳力力型型，无无静静息息时发作时发作1mm20min正常正常中危险组中危险组A：1个个月月内内出出现现的的静静息息心心绞绞痛痛，但但48h内内无无发发作作者者（多多数数由由劳劳力力型型心心绞绞痛痛进进展展而来）而来）B：梗死后心绞痛：梗死后心绞痛1mm20min正正常常或或升高升高高危险组高危险组A：48h内内反反复复发发作作静静息息心心绞痛绞痛B：梗死后心绞痛：梗死后心绞痛1mm20min升高升高不稳定性心绞痛的治疗不稳定性心绞痛的治疗一般内科治疗一般内科治疗药物治疗药物治疗介入性治疗和外科手术治疗介入
11、性治疗和外科手术治疗二级预防二级预防一般内科治疗一般内科治疗急性期卧床休息急性期卧床休息13天天吸氧吸氧持续心电监护持续心电监护保持情绪稳定及大便通畅保持情绪稳定及大便通畅药物治疗（一）药物治疗（一）抗血小板治疗抗血小板治疗：血小板血小板磷酸二脂酶磷酸二脂酶抑制剂，如：抑制剂，如：潘生丁潘生丁培达培达血小板血小板ADP受体抑制受体抑制剂，如：氯吡格雷，剂，如：氯吡格雷，塞氯匹啶塞氯匹啶环加氧酶抑制剂环加氧酶抑制剂如：阿司匹林如：阿司匹林血小板血小板GPIIb/IIIa受体受体拮抗剂，如：替罗非班，拮抗剂，如：替罗非班，拉米非班拉米非班药物治疗（二）药物治疗（二）抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗：1.普
12、通肝素普通肝素：改变抗凝血酶：改变抗凝血酶的构型，抑制凝血因的构型，抑制凝血因子子a、a、a，特别是抑制凝血酶的生成和合成。，特别是抑制凝血酶的生成和合成。首次静脉注射首次静脉注射5000u，然后以，然后以600-1000u/h维持静脉滴注维持静脉滴注25天，使天，使APTT延长致对照的延长致对照的1.52倍，其后改皮下肝倍，其后改皮下肝素素7500u每每12小时小时1次，再治疗次，再治疗12天。天。2.低分子量肝素低分子量肝素：分子量降低，抗：分子量降低，抗a活性作用增强，活性作用增强，与普通肝素相比，在降低与普通肝素相比，在降低UAP患者心脏事件发生方面患者心脏事件发生方面有更优或至少相同
13、的疗效，且不需血凝监测，停药无有更优或至少相同的疗效，且不需血凝监测，停药无反跳，使用更方便，常用剂量反跳，使用更方便，常用剂量0.1ml/10kg体重，每日两体重，每日两次。次。药物治疗（三）药物治疗（三）硝酸酯类药硝酸酯类药：使用此类药主要目的是控制心绞使用此类药主要目的是控制心绞痛发作。痛发作。常用药物：硝酸甘油片或硝酸甘油液常用药物：硝酸甘油片或硝酸甘油液硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（消心痛片，爱倍液）（消心痛片，爱倍液）5-单硝酸异山梨酯（鲁南欣康，丽单硝酸异山梨酯（鲁南欣康，丽珠欣乐，臣功再佳）珠欣乐，臣功再佳）药物治疗（四）药物治疗（四）-受体阻制剂：受体阻制剂：此类药物对此类药物对
14、UAP患者控制心患者控制心绞痛症状绞痛症状,改善近期及远期预后均有好处。改善近期及远期预后均有好处。常用药物：阿替洛尔（氨酰心安）常用药物：阿替洛尔（氨酰心安）美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）比索洛尔（博苏）比索洛尔（博苏）禁忌症：未稳定的左心衰，支气管哮喘，低血禁忌症：未稳定的左心衰，支气管哮喘，低血压（压（SBP90mmHg），严重窦性心动过缓，），严重窦性心动过缓，二度及三度房室传导阻滞。二度及三度房室传导阻滞。药物治疗（五）药物治疗（五）钙拮抗剂：钙拮抗剂：服用此类药物以控制心肌缺血的服用此类药物以控制心肌缺血的发作为主要目的。发作为主要目的。常用药物：常用药物：二氢吡啶类，如
15、：短效二氢吡啶（二氢吡啶类，如：短效二氢吡啶（心痛定），硝苯地平缓释片，硝苯地平控释片心痛定），硝苯地平缓释片，硝苯地平控释片地尔硫卓（合心爽）地尔硫卓（合心爽）维拉帕米维拉帕米药物治疗（六）药物治疗（六）调脂治疗：调脂治疗：降低总胆固醇（降低总胆固醇（TC），甘油三酯），甘油三酯（TG），低密度脂蛋白（），低密度脂蛋白（LDL-C），升高高），升高高密度脂蛋白（密度脂蛋白（HDL-C）常用调脂药：常用调脂药：他汀类他汀类，能改善内皮功能，通过，能改善内皮功能，通过抗炎作用，使不稳定斑块转变为稳定斑块。常抗炎作用，使不稳定斑块转变为稳定斑块。常用有来适可，立普妥，舒降之等。用有来适可，立普妥，
16、舒降之等。贝特类贝特类，主要降低，主要降低TG。常用药物有洁脂等。常用药物有洁脂等。药物治疗（七）药物治疗（七）溶栓治疗：溶栓治疗：国际多中心大样本的临床试验（国际多中心大样本的临床试验（TIMIIIIB）业已证明采用）业已证明采用AMI的溶栓方法治的溶栓方法治疗疗UAP反而有反而有增加增加AMI发生率的倾向，故已不主张采用。其原因可发生率的倾向，故已不主张采用。其原因可能有以下三方面：能有以下三方面：(1)溶栓使部分斑块浅表性血栓溶解溶栓使部分斑块浅表性血栓溶解后，使其斑块破裂处及受损内膜粗糙而裸露更多，促后，使其斑块破裂处及受损内膜粗糙而裸露更多，促使血小板活化，聚集，短期内更易形成血栓。
17、使血小板活化，聚集，短期内更易形成血栓。(2)溶栓溶栓药物具有促血凝作用，因而可能导致凝血酶再形成或药物具有促血凝作用，因而可能导致凝血酶再形成或促使凝血酶从血栓内释放，从而使血栓形成。促使凝血酶从血栓内释放，从而使血栓形成。(3)通过通过释放或产生新的凝血酶或由于溶栓治疗对血小板的其释放或产生新的凝血酶或由于溶栓治疗对血小板的其他直接作用，血小板激活增加。他直接作用，血小板激活增加。至于小剂量尿激酶与充分抗血小板和抗凝血酶治疗相至于小剂量尿激酶与充分抗血小板和抗凝血酶治疗相结合是否对结合是否对UAP有益，仍有待临床进一步研究。有益，仍有待临床进一步研究。UAP介入治疗及外科治疗介入治疗及外科
18、治疗UAP冠脉造影冠脉造影严重的左严重的左主干病变主干病变严重的多支血管严重的多支血管病变和病变和/或左室或左室功能不全功能不全局限性局限性病变病变弥漫的远弥漫的远端病变端病变无明显的无明显的冠状动脉冠状动脉病变病变急诊急诊CABG进行亚急性进行亚急性PCI/CABG干预干预PCI不适宜不适宜PCI和和CABG应应予药物治疗予药物治疗预后良好预后良好二级预防二级预防A阿司匹林阿司匹林(Aspirin)及抗心绞痛治疗及抗心绞痛治疗(Antianginaltherapy)B-受体阻滞剂受体阻滞剂(-blocker)和控制高血压和控制高血压(Bloodpressure)C戒烟戒烟(Cigaratte
19、smoking)和降胆固醇治疗和降胆固醇治疗(Cholesterol)D合理膳食合理膳食(Diet)和控制糖尿病和控制糖尿病(Diabetes)E适量运动适量运动(Exercise)和对病人进行教育和对病人进行教育(Education)UAP近期及远期预后的影响因素近期及远期预后的影响因素1.心室功能：心室功能：为最强的独立危险因素，左心功能越差，为最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差，因为这些患者很难耐受进一步的缺血其预后也越差，因为这些患者很难耐受进一步的缺血和梗死。和梗死。2.冠状动脉病变部位和范围：冠状动脉病变部位和范围：左冠脉主干病变最具左冠脉主干病变最具危险性，危险性，3
20、支冠脉病变的危险性大于双支或单支病变，支冠脉病变的危险性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠和回旋支病变，近端病前降支病变的危险性大于右冠和回旋支病变，近端病变的危险性大于远端病变的危险性。变的危险性大于远端病变的危险性。3.年龄因素：年龄因素：也是一个独立危险因素，主要与老年人也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。4.合并其他器质性疾病：合并其他器质性疾病：如肾功能衰竭，慢性阻塞性肺如肾功能衰竭，慢性阻塞性肺部疾病，未控制的糖尿病和高血压病患者，脑血管病部疾病，未控制的糖尿病和高血压病患者，脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响或恶性肿瘤等也可明显影响UAP患者的近期及远期预患者的近期及远期预后。后。