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1、住院病历书写质量评估考核标准第1页，本讲稿共62页根根据据病病历历书书写写基基本本规规范范要要求求，按按照照山山西西省省卫卫生生厅厅组组织织编编写写的的20102010版版病病历历书书写写规规范范，结结合合20092009年年卫卫生生部部全全国国病病历历展展评评的的标标准准、20102010医医院院等等级级评评审审标标准准和和新新近近出出台台的的相相关关法法规规，特特制制订订本本考考核核标准。标准。第2页，本讲稿共62页一、考核内容及分值：一、考核内容及分值：1 1、病案首页、病案首页1010分分2 2、入院记录、入院记录2020分分3 3、病程记录、病程记录5050分分4 4、出院记录、出院
2、记录1010分分5 5、辅助检查及医嘱、辅助检查及医嘱5 5分分6 6、书写基本要求、书写基本要求5 5分分合计合计100100分。分。二、考核项目及扣分标准二、考核项目及扣分标准（见附表）（见附表）三、三、住院病历书写质量评估考核标准住院病历书写质量评估考核标准 说明说明第3页，本讲稿共62页（一）、（一）、评估考核标准评估考核标准的制定原则：的制定原则：1 1、严格执行法律法规、严格执行法律法规2 2、遵循医学伦理、遵循医学伦理3 3、培养临床医师的临床思维、培养临床医师的临床思维（二）、（二）、评估考核标准评估考核标准的特点的特点1 1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历、突出三级医师
3、职责，加强各级医师对病历书写的责任。书写的责任。2 2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。传输，能够与医院信息管理系统连接。3 3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。工作程序，具有可操作性。第4页，本讲稿共62页（三）、（三）、评估考核标准评估考核标准的设计的设计1 1、评估规则：、评估规则：（1 1）单项否决）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的中对病历书写明确提出的项目
4、为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。违法、违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。第5页，本讲稿共62页（2 2）重要项目）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完有些项目的缺陷直接
5、影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果 ，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自
6、己的医疗行为，对重要的评估项警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。目应给以重视。第6页，本讲稿共62页（3 3）非规范化书写）非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡损于医院管理的严谨性和
7、科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。得空项、漏项。在项目设计上这一部分没有细化，主要在项目设计上这一部分没有细化，主要第7页，本讲稿共62页考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。作。2 2、结构设计：、结构设计：根据病历的基本书
8、写顺序而进行的内容结构设根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。内容包括：便于计算机管理。内容包括：（1 1）、住院首页；（）、住院首页；（2 2）、入院记录）、入院记录（3 3）、病程记录；（）、病程记录；（4 4）、）、手术记录手术记录（5 5）、出院记录）、出院记录第8页，本讲稿共62页3 3、用于住院病历终末质量评估时：、用于住院病历终末质量评估时：（1 1）、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中）、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，存在单项否决所
9、列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。不再进行病历质量评分。（2 2）、经单项否决筛选合格的病历，按照评）、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。估标准进行质量评分。（3 3）、对每一书写项目的扣分采取累加的计）、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值如：病程记录部分总分值5050分，在病程记录部分，在病程记录部分扣分累计最高应为分扣分累计最高应为5050分，不得超过该分数。分，不得超过该分数。第9页，本讲稿共62页（4 4）、总分值为）、总分值为100100分，分，757
10、5分为合格病历；分为合格病历；7575分为不合格病历。分为不合格病历。（四）、各项说明：（四）、各项说明：1 1、单项否决：、单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。求，各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。规则之一，仅限于对行业内部的管理。第10页，本讲稿共62页第一条第一条 病案首页医疗信息未填写（空
11、病案首页医疗信息未填写（空白首页）白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。出院病历不应有空白首页出现。第二条第二条 血型、血型、HBsAgHBsAg、HCV-AbHCV-Ab、HIV-AbHIV-Ab书写错误书写错误 住院医师应将患者住院期间检查的血型、住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAgHBsAg、HCV-AbHCV-Ab、HIV-AbHIV-Ab的结果准确填写在的结果准确填写在首页血型、首页血型、HBsAgHBsAg、HCV-AbHC
12、V-Ab、HIV-AbHIV-Ab一栏中，一栏中，不得有误。不得有误。第11页，本讲稿共62页第三条第三条 无入院记录或入院记录未在无入院记录或入院记录未在2424小时内完成小时内完成入院记录内容包括：患者一般情况、主入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史，体格检查、专科检查、辅助检查史、家族史，体格检查、专科检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院医师签字等。须在患者入院2424小时内由经治医小时内由经治医师完成。入院记录应由经治
13、医师书写，大专院校师完成。入院记录应由经治医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代经治医师书写的入院在医院实习的医师不得替代经治医师书写的入院记录。记录。入院记录须在患者入院入院记录须在患者入院2424小时内完成，在小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。入院记录，为单项否决。第12页，本讲稿共62页第四条第四条 首次病程记录未在患者入院后首次病程记录未在患者入院后8 8小时内完成小时内完成首次病程记录须在患者入院后首次病程记录须在患者入院后8 8小时内完小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师成，在环节质量检
14、查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。未完成病历书写，应为单项否决。第五条第五条 首次病程记录中无病例特点、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。四项中任何一项。第13页，本讲稿共62页第六条第六条 患者入院患者入院4848小时无主治医师、小时无主治医师、7272小时无副主任以上职称医师的首次查房记录小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院患者入院4848小
15、时内须有主治医师的首次查小时内须有主治医师的首次查房记录，入院房记录，入院7272小时内应有副主任以上职称医师小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。的首次查房记录。第七条第七条 病程中无明确的诊断（补充诊病程中无明确的诊断（补充诊断、修正诊断）或无诊断（补充诊断、修正断、修正诊断）或无诊断（补充诊断、修正诊断）依据。诊断）依据。第14页，本讲稿共62页病程记录应有明确的诊断及诊断依据。对病程记录应有明确的诊断及诊断依据。对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中应记录补充期间病情的明朗化，在病程记录中应记录补充诊断或修
16、正诊断的内容并写出确诊依据。诊断或修正诊断的内容并写出确诊依据。第八条第八条 医师未在规定时间内完成交、医师未在规定时间内完成交、接班记录或无交接班记录接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时，应书写交接班住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）应在接班后（即交班后）2424小时内完成。小时内完成。第15页，本讲稿共62页第九条第九条 医师未在规定时间内未完成转医师未在规定时间内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录出、转入记录或无转出、转入记录患者住院期间需要转科时，由转出科室患者住院期间需要转科时
17、，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录，医师于患者转出该科室前书写完成转科记录，转入科室医师于患者转入该科室后转入科室医师于患者转入该科室后2424小时内小时内完成转入记录。完成转入记录。第十条第十条 对危重症者不按规定时间对危重症者不按规定时间记录病程记录病程危重患者应根据病情变化随时记录病危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。程，至少每天记录一次病程。第16页，本讲稿共62页第十一条第十一条 无病危（重）通知书无病危（重）通知书因患者病情危、重时，由经治医师或值班因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并下发病危（重）通医师向患者家属告知
18、病情，并下发病危（重）通知书知书第十二条第十二条 疑难或危重病例无科主任或疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录或无病例讨论记录主（副主）任医师查房记录或无病例讨论记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副主）任医师的查房记录，必须有科主任或主（副主）任医师的查房记录，同时要有由科主任或主（副主）任医师主持的疑同时要有由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。难（危重）病例讨论记录。第17页，本讲稿共62页第十三条第十三条 抢救记录中无参加者的姓名及上抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见或抢救记录未在抢救后级
19、医师意见或抢救记录未在抢救后6 6小时内完成小时内完成抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。称，还须记录抢救、治疗意见。因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。第十四条第十四条 无手术、麻醉、输血同意书，无无手术、麻醉、输血同意书，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同
20、意书或无患者书或无患者/家属、医师签字家属、医师签字第18页，本讲稿共62页在在为为患患者者实实施施手手术术、麻麻醉醉、输输血血、特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗，有有创创检检查查、操操作作前前，应应当当由由患患者者本本人人签签署署知知情情同同意意书书。患患者者不不具具备备完完全全民民事事行行为为能能力力时时，应应当当由由其其法法定定代代理理人人签签字字；患患者者因因病病无无法法签签字字时时，应应当当由由其其授授权权的的人人员员签签字字；为为抢抢救救患患者者，在在法法定定代代理理人人或或被被授授权权人人无无法法及及时时签签字字的的情情况况下下，可可由由医医疗疗机机构构负负责责人人或或者者授授
21、权权的的负负责责人人签签字。字。因因实实施施保保护护性性医医疗疗措措施施不不宜宜向向患患者者说说明明情情况况的的，应应当当将将有有关关情情况况告告知知患患者者近近亲亲属属，由由患者近亲属签署知情同意书，并及患者近亲属签署知情同意书，并及第19页，本讲稿共62页时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。人签署同意书。第十五条第十五条 患者病情较重或手术难度较患者病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录大的手术无术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大，手术因患者病
22、情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处（科）备案。室的中等以上手术应在医务处（科）备案。第十六条第十六条 新开展的手术及大型手术无新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认由科主任或授权的上级医师签名确认第20页，本讲稿共62页经医院主管部门准入后开展的手术及大型手经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。确认后，方可实施。第十七条第十七条 无麻醉记录无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须
23、作麻醉为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用记录，使用麻醉记录单麻醉记录单记录；一般局部麻记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。第十八条第十八条 无手术记录或手术记录未在术后无手术记录或手术记录未在术后2424小时内完成小时内完成手术记录是由术者书写的反映手术一般手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。记录，手术记录应当另页书写。第21页，本讲稿共62页手术记录应当在术后手术记录应当在术后2424小时内完成，由手术小时内完成
24、，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术者签名。第十九条第十九条 手术者未按手术分级管理标准实手术者未按手术分级管理标准实施手术施手术各种手术应严格按照手术分级管理标准实施。各种手术应严格按照手术分级管理标准实施。各医院医务科（处）应有本院各手术科室的手术分各医院医务科（处）应有本院各手术科室的手术分级管理标准。级管理标准。第二十条第二十条 无手术安全检查记录与手术清点记无手术安全检查记录与手术清点记录录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术师和巡回护士三方
25、，在麻醉实施前、手术第22页，本讲稿共62页开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。血型、用血量进行核对。手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。时完成。第二十一条第二十一条 植入体内的人工材料的条形码植入体内的人工材料的条形码未
26、粘贴在病历中未粘贴在病历中植入体内的人工材料（包括内固定器材、人工晶植入体内的人工材料（包括内固定器材、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）于术后将人工材料的条形码）于术后将人工材料的条形码第23页，本讲稿共62页粘贴在病历中。粘贴在病历中。第第二二十十二二条条 无无死死亡亡抢抢救救记记录录，或或放放弃弃抢抢救救者者无无 法定代理人签字法定代理人签字 死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意况
27、及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，放弃抢救者要求患者或法定代理见详细记录，放弃抢救者要求患者或法定代理人签字。人签字。第二十三条第二十三条 缺死者家属同意（或不同意）缺死者家属同意（或不同意）尸检的意见及签字尸检的意见及签字 患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后有异议的，应当在患者死亡后4848小时内小时内第24页，本讲稿共62页进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意（或不同意）尸检的意见并由死者直系亲属签（或不同意）尸检的意见并由死者直系亲属签字。字。第二十四条第二十四条
28、缺出院（死亡）记录或未按时完缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录成出院（死亡）记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括疗和抢救经过的记录，内容包括第25页，本讲稿共62页入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、
29、入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。到分。出院记录应在患者出院后出院记录应在患者出院后2424小时内完小时内完成，死亡记录应在患者死亡后成，死亡记录应在患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。第二十五条第二十五条 无死亡病例讨论记录无死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录应在患者死亡后一死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。周内完成。第二十六条第二十六条 产科无新生儿出院记录，产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符
30、无新生儿脚印及性别前后不符第26页，本讲稿共62页产产科科病病历历必必须须有有新新生生儿儿出出院院记记录录，并并有有新新生生儿儿脚脚印印。注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致，准确无误。注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致，准确无误。第二十七条第二十七条 传染病漏报传染病漏报 住住院院医医师师在在接接收收传传染染病病患患者者后后应应按按规规定定上上报报传传染染病病报报告告卡卡，并并在在临临时时医医嘱嘱中中有有“上上报报传传染染病疫情病疫情”的医嘱。的医嘱。第第二二十十八八条条 缺缺住住院院期期间间对对诊诊断断、治治疗疗有有重重要要价值的辅助检查报告价值的辅助检查报告 护护理理记记录录是是住住院院病
31、病历历中中重重要要组组成成部部分分之之一一，能够反映患者住院期间病情变化的客观能够反映患者住院期间病情变化的客观第27页，本讲稿共62页过过程程。根根据据医医疗疗事事故故处处理理条条例例有有关关规规定定，患患者者可可以以复复印印护护理理记记录录。因因此此，护护理理记记录录是是不不可可缺缺少的。少的。病历应按规定顺序排列，并标有页码，以病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项。保持病历的完整，中间不得缺页、少项。第三十二条第三十二条 涂改涂改/伪造伪造/拷贝病历造成原则拷贝病历造成原则错误错误/计算机打印的病历无书写者的手写签名计算机打印的病历无书写者的手写签名 指
32、用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。病历并出现明显错误。第28页，本讲稿共62页 计算机书写病历须按顺序打印，每次病程计算机书写病历须按顺序打印，每次病程记录书写打印后须有书写者的手写签名，长期、记录书写打印后须有书写者的手写签名，长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手写签名。每临时医嘱单中必须有医师、护士手写签名。每页打印病历及各种各类计算机打印的检查报告页打印病历及各种各类计算机打印的检查报告单须
33、有检查者手写签名。单须有检查者手写签名。（二）、其他问题：（二）、其他问题：【病案首页病案首页】主要诊断选择错误主要诊断选择错误指病案首页中指病案首页中出院诊断出院诊断第一项第一项“主要诊断主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。住院时间最长的疾病。第29页，本讲稿共62页无科主任、主（副主）任医师签字无科主任、主（副主）任医师签字病案首页中科主任、主（副主）任医病案首页中科主任、主（副主）任医师一栏应及时填写。师一栏应及时填
34、写。药物过敏未填写药物过敏未填写患者有药物过敏史，应在首页患者有药物过敏史，应在首页药物过药物过敏敏一栏中填写过敏药物的具体名称。一栏中填写过敏药物的具体名称。不规范书写不规范书写此项涵盖内容较广，包括首页中的所此项涵盖内容较广，包括首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺等等，每处扣空项、漏项及填写有欠缺等等，每处扣1 1分。分。如如:门（急）诊诊断填写错误或漏填；门（急）诊诊断填写错误或漏填；第30页，本讲稿共62页入院诊断填写错误或漏填；入院诊断填写错误或漏填；出院诊断有缺陷、不确切；出院诊断有缺陷、不确切；出院诊断名称
35、填写不全或主次错位；出院诊断名称填写不全或主次错位；诊断符合情况未按实际情况填写；诊断符合情况未按实际情况填写；入院情况填写错误或漏填；入院情况填写错误或漏填；出院情况填写错误或漏填；出院情况填写错误或漏填；有有病病理理报报告告，主主要要病病理理诊诊断断未未填填写写或或填填写写不全；不全；HbsAgHbsAg、HCV-AbHCV-Ab、HIV-AbHIV-Ab漏填；漏填；输血量未填或填写错误；输血量未填或填写错误；抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写；抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写；随诊、随诊期限未按实际情况填写；随诊、随诊期限未按实际情况填写；第31页，本讲稿共62页麻醉方式填错或
36、漏填；麻醉方式填错或漏填；切口愈合填错或漏填；切口愈合填错或漏填；手术操作名称漏填；手术操作名称漏填；手术操作名称填写有欠缺；手术操作名称填写有欠缺；手术时间填写错误或漏填；手术时间填写错误或漏填；损伤和中毒的外部原因未填写。损伤和中毒的外部原因未填写。【入院记录】【入院记录】无主诉无主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是入院记录中重要的项体征）及持续时间。是入院记录中重要的项目，不能遗漏。目，不能遗漏。第32页，本讲稿共62页主诉描述有缺陷主诉描述有缺陷指主诉重点不突出、不准确、含糊其词，主指主诉重点不突出、不准确、含糊其词，主要症状（或
37、体征）的持续时间不准确。或主诉要症状（或体征）的持续时间不准确。或主诉超过超过2020个字而未导出第一诊断，或主诉用诊个字而未导出第一诊断，或主诉用诊断代替，而在现病史中发现有症状的。断代替，而在现病史中发现有症状的。无现病史无现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。是入院记录中不可缺少的项目。第33页，本讲稿共62页现病史描述有缺陷现病史描述有缺陷这一条包括；这一条包括；1 1、对患者本次发病诱因、病情演变过程、对患者本次发病诱因、病情演变过程
38、、主要症状特点（部位、时间、性质、程度）叙述主要症状特点（部位、时间、性质、程度）叙述不清、不准确；不清、不准确；2 2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚；述不清楚；3 3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；4 4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况；需治疗的其他疾病情况；第34页，本讲稿共62页5 5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记、病史简单者描述不具体、病史复杂者
39、记录欠条理性、主线不清。录欠条理性、主线不清。主诉与现病史不符主诉与现病史不符指主诉中所记录的症状、体征、时间与现指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。无既往史无既往史/家族史家族史/个人史个人史 既往史既往史/家族史家族史/个人史这三大病史依次记个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。既往史部分：录，不得缺少其中任何一项。既往史部分：缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的的第35页，本讲稿共62页缺手术史、外伤史、传染病史、输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史缺药
40、物、食物过敏史，或与首页不一致缺药物、食物过敏史，或与首页不一致个人史遗漏与诊治相关的个人史个人史遗漏与诊治相关的个人史婚姻、月经、生育史缺项或不规范婚姻、月经、生育史缺项或不规范家族史缺遗传史，如系遗传疾病，病史询家族史缺遗传史，如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员问少于三代家庭成员无体格检查无体格检查是入院记录中不可缺少的项目，应当按是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。照系统循序进行书写。体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征性体征及有鉴别意义的阴性体征 第36页，本讲稿共62页体格检查应根据临床实际情况如实填写
41、，体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。遗漏或臆造体征。无辅助检查记录无辅助检查记录患者入院前的所作的与本次疾病相关的主患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期，如是在其他医要检查及结果应当写明检查日期，如是在其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称及疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称及检查号。检查号。无专科检查无专科检查专科检查应当根据专科需要记录专科特殊专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项，专科检查记录有缺陷情况，不得遗漏及空项，专科检查
42、记录有缺陷 第37页，本讲稿共62页专科检查应当根据专科需要记录专科特殊专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合，情况，并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。避免前后矛盾。无初步诊断或初步诊断书写有缺陷无初步诊断或初步诊断书写有缺陷初步诊断是指经治医师根据患者入院时初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称，应当使用中文、的规范，不得臆造疾病名称，应当使用中文、通用的外文缩写，无正式中
43、文译名的疾病名通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。称可以使用外文。缺住院医师签字或书写日期缺住院医师签字或书写日期住院医师应在书写完成入院记录后认真签住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名，注意清晰可认。写全名，注意清晰可认。第38页，本讲稿共62页主治医师应及时书写诊断，按主要诊断选择主治医师应及时书写诊断，按主要诊断选择的原则书写，要求清楚、准确并签写全名及确诊日的原则书写，要求清楚、准确并签写全名及确诊日期。期。不规范书写不规范书写这一项内容中包括：入院记录中的所含项这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、目（除以上所列项目外）书
44、写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣漏项及填写有欠缺，每项扣1 1分。如：分。如：患者一般项目填写有欠缺，包括项目不全患者一般项目填写有欠缺，包括项目不全或不准确；或不准确；既往史既往史/家族史家族史/个人史记录简单、不准确、个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺；有遗漏或其他欠缺；体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏；遗漏；第39页，本讲稿共62页专科检查记录有欠缺；专科检查记录有欠缺；辅助检查有缺项，如无检查日期、无医疗辅助检查有缺项，如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等；机构名称、结果记录不准确等；其他入院记录中所含项目（以上没有其
45、他入院记录中所含项目（以上没有列出的内容）的书写不具体、空项、漏项等列出的内容）的书写不具体、空项、漏项等欠缺。欠缺。【病程记录】【病程记录】对病情稳定的患者未按规定时间记录病情对病情稳定的患者未按规定时间记录病情对病情稳定的慢性病患者，至少对病情稳定的慢性病患者，至少3 3天记一天记一次病程记录。次病程记录。第40页，本讲稿共62页无阶段小结无阶段小结患者住院时间较长，由经治医师每月对病患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结。每月应有一次病情小情及诊疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。术前讨论、转科记录及交接班记录可代替结。术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结。阶
46、段小结。治疗或检查不当治疗或检查不当治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。等等。检查不当包括：检查目的不明确、未根检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。及时复查而延误病情等等。第41页，本讲稿共62页病情变化时无分析、判断、处理及结果病情变化时无分析、判断、处理及结果患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变
47、患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。了相应的措施而没有记录。检查结果异常无分析、判断、处理的记录检查结果异常无分析、判断、处理的记录对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。时分析原因，亦无处理意见。重要的治疗未做记录或记录有缺陷重要的治疗未做记录或记录有缺陷患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现疗，在病程记录中未能描述或记录简
48、单，不能体现治疗的意义。治疗的意义。第42页，本讲稿共62页未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。或采取其他治疗方式的依据。无上级医师常规查房记录无上级医师常规查房记录上级医师应根据患者病情随时查房，病程记上级医师应根据患者病情随时查房，病程记录应反映三级医师查房，按期进行。录应反映三级医师查房，按期进行。上级医师查房无重点内容或未体现教学意识上级医师查房无重点内容或未体现教学意识主治医师以上医师查房应根据不同患者的病主治医师以上医师查房应根据不同
49、患者的病情进行重点分析，不可仅以一句情进行重点分析，不可仅以一句“同意目同意目第43页，本讲稿共62页前诊断前诊断”词语代替查房意见，三级医院的上词语代替查房意见，三级医院的上级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医师查房应有国内外新进展。师查房应有国内外新进展。无会诊记录单或会诊记录有部分项目未无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）填写（空白）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。时，分别由申
50、请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录为另页表格书写，请会诊科室的医会诊记录为另页表格书写，请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。诊意见的情况。第44页，本讲稿共62页请会诊记录及会诊记录均应填写完全，请会诊记录及会诊记录均应填写完全，不应有空白部分。不应有空白部分。自动出院或放弃治疗无患者自动出院或放弃治疗无患者/家属签字家属签字患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求，并由患者本人