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1、住院病历质量住院病历质量评价标准评价标准牛建华第一页，编辑于星期六：十六点 五分。根根据据病病历历书书写写基基本本规规范范要要求求，按按照照山山西西省省卫卫生生厅厅组组织织编编写写的的20102010版版病病历历书书写写规规范范，结结合合20092009年年卫卫生生部部全全国国病病历历展展评评的的标标准准、20102010医医院院等等级级评评审审标标准准和和新新近近出出台台的的相相关关法法规规，特特制制订订本本考考核标准。核标准。第二页，编辑于星期六：十六点 五分。一、考核内容及分值：一、考核内容及分值：1 1、病案首页、病案首页1010分分2 2、入院记录、入院记录2020分分3 3、病程记
2、录、病程记录5050分分4 4、出院记录、出院记录1010分分5 5、辅助检查及医嘱、辅助检查及医嘱5 5分分6 6、书写基本要求、书写基本要求5 5分分合计合计100100分。分。二、考核项目及扣分标准二、考核项目及扣分标准（见附表）（见附表）三、三、住院病历书写质量评估考核标准住院病历书写质量评估考核标准 说明说明第三页，编辑于星期六：十六点 五分。（一）、（一）、评估考核标准评估考核标准的制定原则：的制定原则：1 1、严格执行法律法规、严格执行法律法规2 2、遵循医学伦理、遵循医学伦理3 3、培养临床医师的临床思维、培养临床医师的临床思维（二）、（二）、评估考核标准评估考核标准的特点的特
3、点1 1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。书写的责任。2 2、适用于数字化管理，可以进行计算机网、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。络传输，能够与医院信息管理系统连接。3 3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。工作程序，具有可操作性。第四页，编辑于星期六：十六点 五分。（三）、（三）、评估考核标准评估考核标准的设计的设计1 1、评估规则：、评估规则：（1 1）单项否决）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规将法律、法规及卫生行政管理部门
4、各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。对行业内部的管理。第五页，编辑于星期六：十六点 五分
5、。（2 2）重要项目）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果对社会带来不良后果 ，可能由此承担法律、，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相任。在出现
6、这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。第六页，编辑于星期六：十六点 五分。（3 3）非规范化书写）非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。
7、有不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。项、漏项。在项目设计上这一部分没有细化，主要在项目设计上这一部分没有细化，主要第七页，编辑于星期六：十六点 五分。考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方影响评估
8、，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。便质量监控医师操作。2 2、结构设计：、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。内容包括：惯，同时便于计算机管理。内容包括：（1 1）、住院首页；（）、住院首页；（2 2）、入院记录）、入院记录（3 3）、病程记录；（）、病程记录；（4 4）、）、手术记录手术记录（5 5）、出院记录）、出院记录第八页，编辑于星期六：十六点 五分。3 3、用于住院病历终末质量评估时：、用于住院病历终末质量评估时：（1 1）、先
9、用单项否决的方法进行筛选，如病）、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。病历，不再进行病历质量评分。（2 2）、经单项否决筛选合格的病历，按照评）、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。估标准进行质量评分。（3 3）、对每一书写项目的扣分采取累加的计分）、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值病程记录部分总分值5050分，在病程记录部分扣分，在病程记录部分扣分累计最高应为分累计最高应
10、为5050分，不得超过该分数。分，不得超过该分数。第九页，编辑于星期六：十六点 五分。（4 4）、总分值为）、总分值为100100分，分，7575分为合格病分为合格病历；历；7575分为不合格病历。分为不合格病历。（四）、各项说明：（四）、各项说明：1 1、单项否决：、单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。基本要求，各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚单项否决仅作为对一份不合格
11、病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。的规则之一，仅限于对行业内部的管理。第十页，编辑于星期六：十六点 五分。第一条第一条 病案首页医疗信息未填写（空病案首页医疗信息未填写（空白首页）白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。填写，出院病历不应有空白首页出现。第二条第二条 血型、血型、HBsAgHBsAg、HCV-AbHCV-Ab、HIV-AbHIV-Ab书写错误书写错误 住院医师应将患者住院期间检查的血住院医师应将患者住院期间检查的血型、型、HBs
12、AgHBsAg、HCV-AbHCV-Ab、HIV-AbHIV-Ab的结果准确填的结果准确填写在首页血型、写在首页血型、HBsAgHBsAg、HCV-AbHCV-Ab、HIV-AbHIV-Ab一一栏中，不得有误。栏中，不得有误。第十一页，编辑于星期六：十六点 五分。第三条第三条 无入院记录或入院记录未在无入院记录或入院记录未在2424小时内完成小时内完成入院记录内容包括：患者一般情况、主入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史，体格检查、专科检查、辅助经史、家族史，体格检查、专科检查、辅助检查（指患者入院前作的检查
13、）及初步诊断检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院和书写医师签字等。须在患者入院2424小时内小时内由经治医师完成。入院记录应由经治医师书写，由经治医师完成。入院记录应由经治医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代经治医师大专院校在医院实习的医师不得替代经治医师书写的入院记录。书写的入院记录。入院记录须在患者入院入院记录须在患者入院2424小时内完成，在小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。入院记录，为单项否决。第十二页，编辑于星期六：十六点 五分。第四条第四条 首次病程记录未在患者入
14、院后首次病程记录未在患者入院后8 8小时内完成小时内完成首次病程记录须在患者入院后首次病程记录须在患者入院后8 8小时内完小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。完成病历书写，应为单项否决。第五条第五条 首次病程记录中无病例特点、诊首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。缺少四项中任何一项。第十三页，编辑于星期
15、六：十六点 五分。第六条第六条 患者入院患者入院4848小时无主治医师、小时无主治医师、7272小时无副主任以上职称医师的首次查房记小时无副主任以上职称医师的首次查房记录录患者入院患者入院4848小时内须有主治医师的首次小时内须有主治医师的首次查房记录，入院查房记录，入院7272小时内应有副主任以上职小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。称医师的首次查房记录。第七条第七条 病程中无明确的诊断（补充诊断、病程中无明确的诊断（补充诊断、修正诊断）或无诊断（补充诊断、修正诊断）修正诊断）或无诊断（补充诊断、修正诊断）依据。依据。第十四页，编辑于星期六：十六点 五分。病程记录应有明确的诊断及诊断
16、依据。病程记录应有明确的诊断及诊断依据。对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中应记住院期间病情的明朗化，在病程记录中应记录补充诊断或修正诊断的内容并写出确诊依录补充诊断或修正诊断的内容并写出确诊依据。据。第八条第八条 医师未在规定时间内完成交、医师未在规定时间内完成交、接班记录或无交接班记录接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时，应书写交接班记住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）接班后（即交班后）2424小时内完成。小时内
17、完成。第十五页，编辑于星期六：十六点 五分。第九条第九条 医医师师未在未在规规定定时间时间内未完成内未完成转转出、出、转转入入记录记录或无或无转转出、出、转转入入记录记录患者住院期患者住院期间间需要需要转转科科时时，由，由转转出科室出科室医医师师于患者于患者转转出出该该科室前科室前书书写完成写完成转转科科记录记录，转转入科室医入科室医师师于患者于患者转转入入该该科室后科室后2424小小时时内内完成完成转转入入记录记录。第十条第十条 对对危重症者不按危重症者不按规规定定时时间记录间记录病程病程危重患者危重患者应应根据病情根据病情变变化随化随时记录时记录病病程，至少每天程，至少每天记录记录一次病程
18、。一次病程。第十六页，编辑于星期六：十六点 五分。第十一条第十一条 无病危（重）通知无病危（重）通知书书因患者病情危、重因患者病情危、重时时，由，由经经治医治医师师或或值值班班医医师师向患者家属告知病情，并下向患者家属告知病情，并下发发病危（重）病危（重）通知通知书书第十二条第十二条 疑难或危重病例无科主任或疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录或无病例讨论记主（副主）任医师查房记录或无病例讨论记录录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副主）任医师的查例，必须有科主任或主（副主）任医师的查房记录，同时要有由科主任或主（副主）任房记
19、录，同时要有由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。第十七页，编辑于星期六：十六点 五分。第十三条第十三条 抢抢救救记录记录中无参加者的姓名及上中无参加者的姓名及上级级医医师师意意见见或或抢抢救救记录记录未在未在抢抢救后救后6 6小小时时内完成内完成抢抢救救记录记录中中须详细记录须详细记录参加参加抢抢救的医救的医师师姓名，姓名，尤其是指尤其是指导抢导抢救的上救的上级级医医师师，除，除记录记录医医师师姓名、姓名、职职称，称，还须记录抢还须记录抢救、治救、治疗疗意意见见。因因抢抢救危重患者，未能及救危重患者，未能及时书时书写病写病历历的，的，应
20、应当在当在抢抢救救结结束后束后6 6小小时时内据内据实补记实补记，并加以注明。，并加以注明。第十四条第十四条 无手无手术术、麻醉、麻醉、输输血同意血同意书书，无，无特殊特殊检查检查、特殊治、特殊治疗疗及有及有创检查创检查、操作知情同、操作知情同意意书书或无患者或无患者/家属、医家属、医师签师签字字第十八页，编辑于星期六：十六点 五分。在在为为患患者者实实施施手手术术、麻麻醉醉、输输血血、特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗，有有创创检检查查、操操作作前前，应应当当由由患患者者本本人人签签署署知知情情同同意意书书。患患者者不不具具备备完完全全民民事事行行为为能能力力时时，应应当当由由其其法法定定代
21、代理理人人签签字字；患患者者因因病病无无法法签签字字时时，应应当当由由其其授授权权的的人人员员签签字字；为为抢抢救救患患者者，在在法法定定代代理理人人或或被被授授权权人人无无法法及及时时签签字字的的情情况况下下，可可由由医医疗疗机机构构负负责责人人或或者者授授权权的的负责负责人人签签字。字。因因实实施施保保护护性性医医疗疗措措施施不不宜宜向向患患者者说说明明情情况况的的，应应当当将将有有关关情情况况告告知知患患者者近近亲亲属，由患者近属，由患者近亲亲属属签签署知情同意署知情同意书书，并及，并及第十九页，编辑于星期六：十六点 五分。时记录时记录。患者无近。患者无近亲亲属的或者患者近属的或者患者近
22、亲亲属无法属无法签签署同意署同意书书的，由患者的法定代理人或的，由患者的法定代理人或者关系人者关系人签签署同意署同意书书。第十五条第十五条 患者病情患者病情较较重或手重或手术难术难度度较较大的手大的手术术无无术术前前讨论记录讨论记录因患者病情因患者病情较较重或手重或手术难术难度度较较大，手大，手术术前需在上前需在上级级医医师师主持下主持下进进行行术术前前讨论讨论。各。各个科室的中等以上手个科室的中等以上手术应术应在医在医务处务处（科）（科）备备案。案。第十六条第十六条 新开展的手新开展的手术术及大型手及大型手术术无无由科主任或授由科主任或授权权的上的上级级医医师签师签名确名确认认第二十页，编辑
23、于星期六：十六点 五分。经医院主管部门准入后开展的手术及大型经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。签名确认后，方可实施。第十七条第十七条 无麻醉记录无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用记录，使用麻醉记录单麻醉记录单记录；一般局部麻记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。录。第十八条第十八条 无手术记录或手术记录未在无手术记录或手术记录未在术后术后2424小时内完成小时内完成手术记录
24、是由术者书写的反映手术一般手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。记录，手术记录应当另页书写。第二十一页，编辑于星期六：十六点 五分。手手术记录应术记录应当在当在术术后后2424小小时时内完成，由手内完成，由手术术者者书书写。特殊情况下由第一助手写。特殊情况下由第一助手书书写写时时，应应有手有手术术者者签签名。名。第十九条第十九条 手手术术者未按手者未按手术术分分级级管理管理标标准准实实施手施手术术各种手各种手术应严术应严格按照手格按照手术术分分级级管理管理标标准准实实施。施。各医院医各医院医务务
25、科（科（处处）应应有本院各手有本院各手术术科室的手科室的手术术分分级级管理管理标标准。准。第二十条第二十条 无手无手术术安全安全检查记录检查记录与手与手术术清点清点记录记录手手术术安全核安全核查记录查记录是指由手是指由手术术医医师师、麻、麻醉医醉医师师和巡回和巡回护护士三方，在麻醉士三方，在麻醉实实施前、手施前、手术术第二十二页，编辑于星期六：十六点 五分。开始前和病人离室前，共同开始前和病人离室前，共同对对病人身份、手病人身份、手术术部位、手部位、手术术方式、麻醉及手方式、麻醉及手术风险术风险、手、手术术使用物品清点等内容使用物品清点等内容进进行核行核对对的的记录记录，输输血血的病人的病人还
26、应对还应对血型、用血量血型、用血量进进行核行核对对。手术清点记录是巡回护士对手术患者术手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术结束后即时完成。第二十一条第二十一条 植入体内的人工材料的植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料（包括内固定器材、植入体内的人工材料（包括内固定器材、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）于术后将人工材料的条形码支架等）于术后将人工材料的条形码第二十三页，编辑于星期六：十六点 五分。粘
27、贴在病历中。粘贴在病历中。第第二二十十二二条条 无无死死亡亡抢抢救救记记录录，或或放放弃弃抢抢救救者无者无 法定代理人签字法定代理人签字 死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，放弃抢救者要求患者或法定代理人签字。细记录，放弃抢救者要求患者或法定代理人签字。第二十三条第二十三条 缺死者家属同意（或不同意）缺死者家属同意（或不同意）尸检的意见及签字尸检的意见及签字 患者死亡，医患双方不能确定死因
28、或对患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后死因有异议的，应当在患者死亡后4848小时内小时内第二十四页，编辑于星期六：十六点 五分。进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意（或不同意）尸检的意见并由死者直系亲属签（或不同意）尸检的意见并由死者直系亲属签字。字。第二十四条第二十四条 缺出院（死亡）记录或未缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录按时完成出院（死亡）记录出院记录是指经治医师对患者此次住出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、
29、入院诊断、诊疗经过、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括间诊疗和抢救经过的记录，内容包括第二十五页，编辑于星期六：十六点 五分。入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。具体到分。出院记录应在患者出院后出院记
30、录应在患者出院后2424小时内小时内完成，死亡记录应在患者死亡后完成，死亡记录应在患者死亡后2424小时内完小时内完成。成。第二十五条第二十五条 无死亡病例讨论记录无死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录应在患者死亡后死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。一周内完成。第二十六条第二十六条 产科无新生儿出院记录，产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符无新生儿脚印及性别前后不符第二十六页，编辑于星期六：十六点 五分。产产科科病病历历必必须须有有新新生生儿儿出出院院记记录录，并并有有新新生生儿儿脚脚印印。注注意意分分娩娩记记录录与与婴婴儿儿记记录录中中的的性性别别一一致致，准确无准确无误误
31、。第二十七条第二十七条 传传染病漏染病漏报报 住住院院医医师师在在接接收收传传染染病病患患者者后后应应按按规规定定上上报报传传染染病病报报告告卡卡，并并在在临临时时医医嘱嘱中中有有“上上报报传传染病疫情染病疫情”的医嘱。的医嘱。第第二二十十八八条条 缺缺住住院院期期间间对对诊诊断断、治治疗疗有有重要价重要价值值的的辅辅助助检查报检查报告告 护护理理记记录录是是住住院院病病历历中中重重要要组组成成部部分分之之一，能一，能够够反映患者住院期反映患者住院期间间病情病情变变化的客化的客观观第二十七页，编辑于星期六：十六点 五分。过过程程。根根据据医医疗疗事事故故处处理理条条例例有有关关规规定定，患患者
32、者可可以以复复印印护护理理记记录录。因因此此，护护理理记记录录是是不可缺少的。不可缺少的。病历应按规定顺序排列，并标有页码，病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项。以保持病历的完整，中间不得缺页、少项。第三十二条第三十二条 涂改涂改/伪造伪造/拷贝病历造成拷贝病历造成原则错误原则错误/计算机打印的病历无书写者的手写计算机打印的病历无书写者的手写签名签名 指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并情、伪造病历，计算机书写
33、病历时拷贝病历并出现明显错误。出现明显错误。第二十八页，编辑于星期六：十六点 五分。计计算机算机书书写病写病历须历须按按顺顺序打印，每次病程序打印，每次病程记录书记录书写打印后写打印后须须有有书书写者的手写写者的手写签签名，名，长长期、期、临时临时医嘱医嘱单单中必中必须须有医有医师师、护护士手写士手写签签名。每名。每页页打印病打印病历历及各种各及各种各类计类计算机打印的算机打印的检查报检查报告告单须单须有有检查检查者手写者手写签签名。名。（二）、其他（二）、其他问题问题：【病案首病案首页页】主要主要诊诊断断选择错误选择错误指病案首指病案首页页中中出院出院诊诊断断第一第一项项“主要主要诊诊断断”
34、填写填写错误错误。主要。主要诊诊断的断的选择选择原原则则是患者住院是患者住院治治疗疗的主要疾病，即的主要疾病，即对对健康危害最大、花健康危害最大、花费费医医疗疗精力最多、住院精力最多、住院时间时间最最长长的疾病。的疾病。第二十九页，编辑于星期六：十六点 五分。无科主任、主（副主）任医无科主任、主（副主）任医师签师签字字病案首病案首页页中科主任、主（副主）任医中科主任、主（副主）任医师师一一栏应栏应及及时时填写。填写。药药物物过过敏未填写敏未填写患者有患者有药药物物过过敏史，敏史，应应在首在首页页药药物物过过敏敏一一栏栏中填写中填写过过敏敏药药物的具体名称。物的具体名称。不不规规范范书书写写此此
35、项项涵盖内容涵盖内容较较广，包括首广，包括首页页中的所中的所含含项项目（除以上所列目（除以上所列项项目外）目外）书书写不写不规规范、范、空空项项、漏、漏项项及填写有欠缺等等，每及填写有欠缺等等，每处处扣扣1 1分。分。如如:门门（急）（急）诊诊诊诊断填写断填写错误错误或漏填；或漏填；第三十页，编辑于星期六：十六点 五分。入院入院诊诊断填写断填写错误错误或漏填；或漏填；出院出院诊诊断有缺陷、不确切；断有缺陷、不确切；出院出院诊诊断名称填写不全或主次断名称填写不全或主次错错位；位；诊诊断符合情况未按断符合情况未按实际实际情况填写；情况填写；入院情况填写入院情况填写错误错误或漏填；或漏填；出院情况填
36、写出院情况填写错误错误或漏填；或漏填；有有病病理理报报告告，主主要要病病理理诊诊断断未未填填写写或或填填写不全；写不全；HbsAgHbsAg、HCV-AbHCV-Ab、HIV-AbHIV-Ab漏填；漏填；输输血量未填或填写血量未填或填写错误错误；抢抢救救次次数数、抢抢救救成成功功次次数数未未按按实实际际情情况况填写；填写；随随诊诊、随、随诊诊期限未按期限未按实际实际情况填写；情况填写；第三十一页，编辑于星期六：十六点 五分。麻醉方式填麻醉方式填错错或漏填；或漏填；切口愈合填切口愈合填错错或漏填；或漏填；手手术术操作名称漏填；操作名称漏填；手手术术操作名称填写有欠缺；操作名称填写有欠缺；手手术时
37、间术时间填写填写错误错误或漏填；或漏填；损伤损伤和中毒的外部原因未填写。和中毒的外部原因未填写。【入院入院记录记录】无主无主诉诉主主诉诉是指促使患者就是指促使患者就诊诊的主要症状（或的主要症状（或体征）及持体征）及持续时间续时间。是入院。是入院记录记录中重要的中重要的项项目，不能目，不能遗遗漏。漏。第三十二页，编辑于星期六：十六点 五分。主主诉诉描述有缺陷描述有缺陷指主指主诉诉重点不突出、不准确、含糊其重点不突出、不准确、含糊其词词，主要症状（或体征）的持主要症状（或体征）的持续时间续时间不准确。不准确。或主或主诉诉超超过过2020个字而未个字而未导导出第一出第一诊诊断，或断，或主主诉诉用用诊
38、诊断代替，而在断代替，而在现现病史中病史中发现发现有症有症状的。状的。无无现现病史病史现现病史是指患者本次疾病的病史是指患者本次疾病的发发生、演生、演变变、诊诊疗疗等方面的等方面的详细详细情况，情况，应应当按当按时间顺时间顺序序书书写。写。是入院是入院记录记录中不可缺少的中不可缺少的项项目。目。第三十三页，编辑于星期六：十六点 五分。现现病史描述有缺陷病史描述有缺陷这这一条包括；一条包括；1 1、对对患者本次患者本次发发病病诱诱因、病情演因、病情演变过变过程、程、主要症状特点（部位、主要症状特点（部位、时间时间、性、性质质、程度）叙、程度）叙述不清、不准确；述不清、不准确；2 2、对对患者本次
39、患者本次发发病的伴随症状、病的伴随症状、发发病病后治后治疗经过疗经过及及结结果、睡眠、果、睡眠、饮饮食等一般情况食等一般情况的的变变化化记记述不清楚；述不清楚；3 3、缺少与、缺少与鉴别诊鉴别诊断有关的阳性或阴性断有关的阳性或阴性资资料；料；4 4、未、未记录记录与本次疾病与本次疾病虽虽无无紧紧密关系、密关系、但仍需治但仍需治疗疗的其他疾病情况；的其他疾病情况；第三十四页，编辑于星期六：十六点 五分。5 5、病史、病史简单简单者描述不具体、病史复者描述不具体、病史复杂杂者者记录记录欠条理性、主欠条理性、主线线不清。不清。主主诉诉与与现现病史不符病史不符指主指主诉诉中所中所记录记录的症状、体征、
40、的症状、体征、时间时间与与现现病史所描述的症状、体征及病史所描述的症状、体征及时间时间等内容不等内容不一致。一致。无既往史无既往史/家族史家族史/个人史个人史 既往史既往史/家族史家族史/个人史个人史这这三大病史依次三大病史依次记录记录，不得缺少其中任何一，不得缺少其中任何一项项。既往史部分：。既往史部分：缺重要缺重要脏脏器疾病史，尤其与器疾病史，尤其与鉴别诊鉴别诊断相断相关的关的第三十五页，编辑于星期六：十六点 五分。缺手术史、外伤史、传染病史、输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史缺药物、食物过敏史，或与首页不一致缺药物、食物过敏史，或与首页不一致个人史遗漏与诊治相关的个人史个人史遗漏与
41、诊治相关的个人史婚姻、月经、生育史缺项或不规范婚姻、月经、生育史缺项或不规范家族史缺遗传史，如系遗传疾病，病史家族史缺遗传史，如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员询问少于三代家庭成员无体格检查无体格检查是入院记录中不可缺少的项目，应当按照是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。系统循序进行书写。体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征体征及有鉴别意义的阴性体征 第三十六页，编辑于星期六：十六点 五分。体格体格检查应检查应根据根据临临床床实际实际情况如情况如实实填写，填写，一般要与主一般要与主诉诉、现现病史及初步病史及初步
42、诊诊断相吻合。不断相吻合。不得得遗遗漏或臆造体征。漏或臆造体征。无无辅辅助助检查记录检查记录患者入院前的所作的与本次疾病相关患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要的主要检查检查及及结结果果应应当写明当写明检查检查日期，如日期，如是在其他医是在其他医疗疗机构所作的机构所作的检查应检查应当写明当写明该该医医疗疗机构的名称及机构的名称及检查检查号。号。无无专专科科检查检查专专科科检查应检查应当根据当根据专专科需要科需要记录专记录专科特科特殊情况，不得殊情况，不得遗遗漏及空漏及空项项，专专科科检查记录检查记录有有缺陷缺陷 第三十七页，编辑于星期六：十六点 五分。专专科科检查应检查应当根据当根据专专科需
43、要科需要记录专记录专科特科特殊情况，并注意殊情况，并注意查查体准确、与体准确、与临临床床实际实际相符相符合，避免前后矛盾。合，避免前后矛盾。无初步无初步诊诊断或初步断或初步诊诊断断书书写有缺陷写有缺陷初步初步诊诊断是指断是指经经治医治医师师根据患者入院根据患者入院时时情情况况综综合分析所作出的合分析所作出的诊诊断。不得断。不得遗遗漏。漏。书书写初写初步步诊诊断断时应时应当主次分明，注意疾病名称的当主次分明，注意疾病名称的规规范，范，不得臆造疾病名称，不得臆造疾病名称，应应当使用中文、通用的外当使用中文、通用的外文文缩缩写，无正式中文写，无正式中文译译名的疾病名称可以使用名的疾病名称可以使用外文
44、。外文。缺住院医缺住院医师签师签字或字或书书写日期写日期住院医住院医师应师应在在书书写完成入院写完成入院记录记录后后认认真真签签写全名，注意清晰可写全名，注意清晰可认认。第三十八页，编辑于星期六：十六点 五分。主治医主治医师应师应及及时书时书写写诊诊断，按主要断，按主要诊诊断断选择选择的原的原则书则书写，要求清楚、准确并写，要求清楚、准确并签签写全写全名及确名及确诊诊日期。日期。不不规规范范书书写写这这一一项项内容中包括：入院内容中包括：入院记录记录中的所含中的所含项项目目（除以上所列（除以上所列项项目外）目外）书书写不写不规规范、空范、空项项、漏、漏项项及填写有欠缺，每及填写有欠缺，每项项扣
45、扣1 1分。如：分。如：患者一般患者一般项项目填写有欠缺，包括目填写有欠缺，包括项项目不全或目不全或不准确；不准确；既往史既往史/家族史家族史/个人史个人史记录简单记录简单、不准确、不准确、有有遗遗漏或其他欠缺；漏或其他欠缺；体格体格检查顺检查顺序序颠颠倒、表格病倒、表格病历历某些某些项项目有目有遗遗漏；漏；第三十九页，编辑于星期六：十六点 五分。专专科科检查记录检查记录有欠缺；有欠缺；辅辅助助检查检查有缺有缺项项，如无，如无检查检查日期、无医日期、无医疗疗机构名称、机构名称、结结果果记录记录不准确等；不准确等；其他入院其他入院记录记录中所含中所含项项目（以上没有目（以上没有列出的内容）的列出
46、的内容）的书书写不具体、空写不具体、空项项、漏、漏项项等欠缺。等欠缺。【病程病程记录记录】对对病情病情稳稳定的患者未按定的患者未按规规定定时间记录时间记录病情病情对对病情病情稳稳定的慢性病患者，至少定的慢性病患者，至少3 3天天记记一次病程一次病程记录记录。第四十页，编辑于星期六：十六点 五分。无无阶阶段小段小结结患者住院患者住院时间较长时间较长，由，由经经治医治医师师每月每月对对病情及病情及诊疗诊疗情况作一情况作一总结总结。每月。每月应应有一次病有一次病情小情小结结。术术前前讨论讨论、转转科科记录记录及交接班及交接班记录记录可代替可代替阶阶段小段小结结。治治疗疗或或检查检查不当不当治治疗疗不
47、当包括：不当包括：滥滥用抗生素、用用抗生素、用药药目的目的不明确、用不明确、用药药与与检查结检查结果不符、果不符、对对于患者出于患者出现现的异常表的异常表现现或或检查结检查结果治果治疗疗不及不及时时，延，延误误病情病情等等。等等。检查检查不当包括：不当包括：检查检查目的不明确、未根目的不明确、未根据患者病情及据患者病情及时时做相做相应应的的检查检查或阳性或阳性结结果未及果未及时时复复查查而延而延误误病情等等。病情等等。第四十一页，编辑于星期六：十六点 五分。病情病情变变化化时时无分析、判断、无分析、判断、处处理及理及结结果果患者出患者出现现病情病情变变化化时时病程病程记录记录中未中未记录记录具
48、具体体变变化情况、病情化情况、病情变变化的原因及采取相化的原因及采取相应应措施措施等。或采取了相等。或采取了相应应的措施而没有的措施而没有记录记录。检查结检查结果异常无分析、判断、果异常无分析、判断、处处理的理的记录记录对对异常的异常的检查检查或化或化验结验结果在病程果在病程记录记录中未中未能及能及时时分析原因，亦无分析原因，亦无处处理意理意见见。重要的治重要的治疗疗未做未做记录记录或或记录记录有缺陷有缺陷患者的治患者的治疗疗方案，或方案，或对诊对诊断及断及预预后有意后有意义义的的治治疗疗，在病程，在病程记录记录中未能描述或中未能描述或记录简单记录简单，不能体，不能体现现治治疗疗的意的意义义。
49、第四十二页，编辑于星期六：十六点 五分。未未对对治治疗疗中改中改变变的的药药物、治物、治疗疗方式方式进进行行说说明明病程病程记录记录中未中未记录记录更改更改药药物的名称及更改物的名称及更改原因，或采取其他治原因，或采取其他治疗疗方式的依据。方式的依据。无上无上级级医医师师常常规查规查房房记录记录上上级级医医师应师应根据患者病情随根据患者病情随时查时查房，病程房，病程记记录应录应反映三反映三级级医医师查师查房，按期房，按期进进行。行。上上级级医医师查师查房无重点内容或未体房无重点内容或未体现现教学意教学意识识主治医主治医师师以上医以上医师查师查房房应应根据不同患根据不同患者的病情者的病情进进行重
50、点分析，不可行重点分析，不可仅仅以一句以一句“同意同意目目第四十三页，编辑于星期六：十六点 五分。前前诊诊断断”词语词语代替代替查查房意房意见见，三，三级级医院的医院的上上级级医医师查师查房房应应体体现现教学意教学意识识，副主任医，副主任医师师以以上医上医师查师查房房应应有国内外新有国内外新进进展。展。无会无会诊记录单诊记录单或会或会诊记录诊记录有部分有部分项项目未目未填写（空白）填写（空白）会会诊记录诊记录（含会（含会诊诊意意见见）是指患者在）是指患者在住院期住院期间间需要其他科室或其他医需要其他科室或其他医疗疗机构机构协协助助诊疗时诊疗时，分，分别别由申由申请请医医师师和会和会诊诊医医师书