《2023年外科及皮肤病学精品讲义第9章休克二精品讲义.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年外科及皮肤病学精品讲义第9章休克二精品讲义.pdf（8页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、课程名称 外科学 授课专业 社区医学 授课教师 项目 第九章 休克（二）第十章 课型 理论 教学资源 教材及有关参考资料 授课序号 教研组长检查签字 授课时间学生考勤 班级 日期 周次 星期 节次 应到数 实到数 迟到数 纪律 教学目标 知识目标：1.复述休克的诊断 2.掌握休克的治疗，常见休克的临床特点和治疗 能力目标：1.学会诊断休克 2.能诊断休克、学会对休克的急救处理。情感态度价值观：1.通过学习具有爱伤意识，提高在医疗实践中的积极主动性。2.通过学习认识到诊断治疗休克在临床工作中的重要性。重点 1.休克的诊断、治疗 2.常见休克的临床特点和治疗 难点 休克的诊断治疗 教学方法手段 教
2、学方法：项目教学法、案例教学法、启发式教学法、预习式教学法 教学手段：讲授举例、多媒体课件 评价方式 课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配【课前准备】就下列问题查询资料 1.休克的诊断、监测、治疗 2.常见休克的临床特点和治疗【复习导入】1.休克的定义、病因分类、病生 2.休克的临床表现【探索新知】第十章 休克（二）第一节概述 展示学习目标 学习的重点：休克的诊断、治疗，常见休克的临床特点和治疗 学习难点：休克的诊断治疗 四、诊断 主要依据是临床表现 关键是早期发现休克。凡遇到严重损伤、大出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想
3、到并发休克的可能。若出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压90mmHg，脉压20mmHg，脉搏100 次/分，尿少者，则标志病人已进入休克抑制期。展示病例 患者男性，20 岁，因车祸股骨中 1/3 骨折 5 小时入院。查：T37.2 度 R25 次/分，P106 次/分，BP80/50mmHg。神志淡漠，面色苍白，四肢冰冷，心率 106 次/分，肺无异常发现，肝脾未及，腹软，无压痛、反跳痛。设计典型病例，并将教学内容划分任务，提前告诉学生。安排与本次课相关的基础知识复习内容。提问相关基础知识 点评、记成绩 导入并展示教学内容 展示、讲解学习目标 课件展示病例，激发学习兴趣 提出本次
4、课要完成的任务、创设情境、启发学生参看课本内容 提 前 让 学 生 预习，利用课余时间查阅资料、复习、讨论。回答问题，展示复习结果，温故知新 倾听 倾听、理解 阅读病例 按问题思考 5 分钟 2 分钟 5 分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 辅 检：RBC280 109,Hb90g/L,WBC6.0 109/L。提出任务 任务一、该病例的病因是什么？任务二、该病例的诊断是什么？任务三、最紧急的处理是什么？分析任务（一）休克的监测 通过监测了解病人病情变化和治疗反应，并为调整治疗方案提供客观依据。（一）一般监测 1.精神状态 反映脑组织血液灌流和全身循环状况。2.皮肤 反映体表
5、灌流情况。3.血压 维持稳定的组织器官灌注压在休克治疗中非常重要，通常认为收缩压90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。反应最敏感的指标是脉搏。血压降低不能作为诊断休克的唯一依据。4.脉率 脉率的变化多出现在血压变化之前。脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。休克指数为 0.5多提示无休克，1.01.5 提示有休克，2.0为严重休克。5.尿量 是反映肾血液灌注情况的有 启发学生阅读、分析。强调休克能防能治，防重于治 从诊断推想治疗 讲授 展示活动内容、过程，提示评估要点、巡回指导 点评，引导学生思考、推导 结合临床疾病，帮
6、助学生理解 展示活动内容、过程、评估要点，巡回指导 了解任务、熟悉情境 在课堂学习中找到本次课要完成的任务 阅读教材，找出关键词，注意听讲 感悟防病的意义 学生听中体会 思考、理解、记录要点 理解、记录 回顾评价项目和标准 分组讨论、归纳 10分钟 10分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 用指标。尿少通常是休克早期和休克复苏不完全的表现。血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。当尿量维持在30 ml/h 以上时，则休克已纠正。（二）特殊监测 1.中心静脉压（CVP）是指右心房及上下腔静脉内的压力，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP 正常值为 0.490
7、.98 KPa（510cmH2O）。CVP 0.49KPa 表示血容量不足，CVP 1.47KPa 则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩，CVP 1.96KPa则提示充血性心力衰竭。2.肺毛细血管楔压（PCWP）PCWP 可较 CVP 更早反映左心房压和左心室舒张末压，能更早更准确地反映左心功能和肺循环的阻力。PCWP 正常值为 615mmHg。PCWP6mmHg，提示循环血量不足(较 CVP敏感)；PCWP 增高提示肺充血。3.动脉血气分析 动脉血 pH 正常为 7.357.45，pH 降低可反映休克时无氧代谢情况，动脉血氧分压（PaO2）的正常值为80100mmHg，而二氧化碳分压（PaC
8、O2）的正常值则为 3545mmHg。若在通气良好的情况下，PaCO2反而呈现增高，则表示有肺功能不全。若在保证通气并给予纯氧吸入的情况下 PaO2依然低于 60mmHg，则表示可能发生急性呼吸窘迫综合征。点评，归纳预防要点 结合实际介绍具体内容，体现预防休克的重要意义 课件引导 课间查看同学合作学习情况、解答学生的疑问 提出问题 点评、记成绩 提出任务、创设情境、启发引导 整理课前收集的资料，得出结论，补充 思考、推导、理解各组完善学习 课间答疑 讨论、归纳整理课 前 收 集 的 资料，得出结论。聆听、思考、理解完善学习与评价 10分钟 3 分钟 15分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动
9、 时间 分配 4.动脉血乳酸盐测定 正常值为11.5mmol/L，危重病人允许到 2mmol/L。乳酸盐值越高，预后越差。若超过 8mmol/L，几乎无生存可能。5.DIC 的检测 当血小板计数80 109/L，凝血酶原时间延长 3 秒以上，纤维蛋白原低于 1.5g/L，3P 试验阳性，纤维蛋白裂解产物（FDP）阳性可确诊为 DIC。（二）治疗 治疗原则：恢复有效循环血量是休克治疗的重点；尽早去除休克的病因是抢救休克的关键；防治并发症；维持重要脏器功能。一）一般紧急治疗 1.体位 取平卧位或 V 形位，头和躯干抬高 2030，下肢抬高 1520，以增加回心血量。2.给氧 早期给氧。呼吸道通畅时
10、采用鼻导管给氧，氧流量可达68L/分。3.补给能量底物 休克时血糖升高，为避免诱发高糖高渗性昏迷,宜补给易进入细胞的三磷酸腺苷-氯化镁。4.防治感染 感染可能是休克的病因；休克时抵抗力降低，易并发肺部等感染。5.保温或降温 体温过高需适度降温，酷热季节室温宜保持在20左右；寒冷季节则应注意保暖。二）病因治疗 结合临床讲解 从监测推出休克的严重性 引导学生思考 讲授中穿插病例，激发学生学习兴趣，集中注意力 思考、听讲、记录 课间了解学生听讲、理解、思维、答疑 10分钟 10分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 针对出血、感染、过敏等病因积极治疗，是抢救休克的关键。三）补充血容量
11、补充血容量（扩容）是抗休克的基本措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。1.输液的成分 扩容治疗首选平衡盐液，其次等渗盐水（如有碱中毒则不宜选用），随后选用胶体液。2.输液量和输注速度 本地医院外科平衡液配方：5%GNS500ml 加 10%GS180ml 加5%NaHCO3 60ml为一个平衡液。五）血管活性药物的应用 需在补足血容量的基础上使用。1.血管收缩药 多巴胺最常用 2.血管扩张药 必须在扩容和纠正酸中毒的基础上使用。常用的血管扩张药有小剂量多巴胺、酚妥拉明、山莨菪碱、硝普钠等。3.强心药 一般可用中等剂量的多巴胺、多巴酚丁胺、毛花甙丙（西地兰）等，为防止洋地黄中毒，不应同
12、时使用钙剂。六）皮质类固醇的应用 可用于一切休克，对感染性休克特别适用。其主要作用是：增加心排出量；扩张血管，改善微循环；稳定溶酶体膜，从而防止细胞自溶坏死；由于改善微循环而间接增强网状内皮系统功能：中和毒素。剂量如下：地塞米松 13mg/kg一 次 静 滴；甲 基 强 的 松 龙 15 调节课堂气氛 板书配合讲解 活跃学生听课情绪 听讲、记录、理解 10分钟 10分钟 10分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 30mg/kg d。七）抗凝治疗 怀疑合并有 DIC，应在抗休克同时尽早确诊和治疗。应用肝素、丹参注射液和潘生丁等药物，改善微循环。第二节 常见休克 一、失血失液性休克
13、 失血性休克（hemorrhagic shock）在外科休克中很常见。多见于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血等。通常在迅速失血超过全身总血量的 20%时，即出现休克。严重的体液丢失，有效循环血量减少，也能引起休克。治疗主要包括补充血容量和处理原发病、止血三个方面 二、创伤性休克 创伤性休克（traumatic shock）见于严重的外伤，如大血管破裂、骨盆骨折、挤压伤或大手术等，引起休克。急救也需要扩容，与失血性休克时基本相同，还要预防感染。三、过敏性休克 抢救必须争分夺秒，就地施救，首选肾上腺素立即皮下或肌内注射1%肾上腺素
14、 0.51mg，必要时可重复使用。四、感染性休克 多继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染。全身炎症反应综合征者（SIRS）：体温38 或36；心率90 次/分；呼吸急促20 次/分或过度通气，PaCO24.3kPa；白细胞计数12 109/L 或4 109/L，或未成熟白细胞 简要介绍常见休克 5 分钟 5 分钟 10分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 10%。感染性休克按血流动力学分为高动力型和低动力型两种。至晚期，病人的心功能衰竭、外周血管瘫痪，就成为低排低阻型休克。治疗也比较困难，首先是病因治疗，原则是着重治疗休克，同时抗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。控制感染的主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。小结：休克的诊断治疗，常见休克的临床特点和治疗。【作业】同步练习册习题（明日交）（1）填空题、（2）选择题、（3）问答题 教师给出习题 教师讲评课堂表现 布置作业 选出本次课涉及的练习题 下次课间答疑 回顾、整合知识 回答问题 温故知新 了解任务、熟悉情境 在同步练习册上勾画作业内容 5 分钟