《2023年冠脉分叉病变支架术式1.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年冠脉分叉病变支架术式1.pdf（7页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 冠脉分叉病变支架术式 分叉病变双支架术式介绍 冠脉分叉病变并非少见，约占所有 PCI 的 1015。与非分叉病变比较，分叉病变 PCI 成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。在 BMS 时代，分叉病变 PCI 再狭窄率甚至高达 60。即便进入 DES 时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。多个临床研究显示，采用单支架或 Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。对于边支血管直径2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段 5 mm以上，边支难于再次进入的情况
2、下，包括 Medina 分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。一、常用分叉支架术式 按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T 或 TAP（T and Protrusion）、Crush或 mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图 1）。T 或改良 T 技术不能保证边支开口的充分覆盖。标准 T 技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良 T 技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。TAP 技术的要点是边支支架定位时，比标准 T
3、 技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。T 支架常用于主支和边支夹角大于 70 度时，能较好的覆盖分支开口。采用 Provisional策略时，常选择此技术。但是，无论是标准或改良 T 支架，还是 TAP 技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。实际工作中，我们经常需要采用双支架策略处理的不外乎以下几种分叉病变：左主干分叉、前降支对角支分叉、回旋支钝缘支分叉。而右冠状动脉极少考虑双支架策略，如右冠脉锐缘支、右冠脉右室支、后三叉等。过去，左主干病变被视为 PCI 禁区。随着 DES 的广泛使用，逐渐开始尝试左主干 PCI。多个研究显示，包括 SYNTAX 研究在内，对于左主干病变治
4、疗，PCI 显示出不劣于 CABG 的效果。通过使用 DES，心脑血管终点事件无显著差异，CABG 组脑卒中发生率高，而 PCI组靶血管再次血运重建率高。目前相关指南建议，SYNTAX 积分低于 32 分的左主干病变，可以考虑 PCI，为a 或b 推荐。实际上，左主干分叉病变是比较特殊的分叉病变，双支架技术选择取决于主干近端（Parent vessel）直径、前降支回旋支直径（Daught vessel）和夹角。多数情况下，前降支回旋支夹角均超过 70 度，TAP、改良 T 等 T 支架技术等可以优先考虑。如果夹角小于 70 度，可以使用mini-Crush、DK-Crush 等技术。如左主干
5、体部直径超过 5 mm 时，T、Crush、Culotte等双支架技术无法实施，可以慎重考虑 SKS 技术，但建议使用 IVUS 指导，尽量保证支架充分膨胀。即便使用 DES，甚至采用 IVUS 指导 PCI，左主干分叉病变双支架后再次血运重建显著高于非分叉左主干病变，回旋支开口残余狭窄、再狭窄率均高，且存在相当高的支架内血栓风险。前降支对角支分叉夹角多小于 70 度，T 支架并非合适选择。近年来，对于此类分叉病变，多数术者优先考虑 mini-Crush或 DK-Crush 技术。尽管与标准 Crush技术比较，mini-Crush或 DK-Crush 技术减少了分叉开口附近金属密度，提高 r
6、e-wire 和对吻扩张的成功率，但是对角支开口支架膨胀情况并非理想，残余狭窄较重，再狭窄也主要发生在对角支开口。BMS 时代，由于 Culotte双支架技术存在再狭窄率高的弊端，并未得到重视。Nordic 研究显示，与 Crush技术比较，Culotte双支架技术并未增加复合终点事件，而减少再狭窄和靶血管再次血运重建。需要考虑双支架策略的前降支对角支分叉病变，多数情况下，主支和边支血管直径差小于 1 mm，Culotte技术成为合理选择，为更多 PCI 术者重视。回旋支钝缘支分叉病变夹角多为直角，TAP 成为合理选择。夹角较小时，也可以考虑 Culotte、DK-Crush 或 mini-Crush等技术。